Апоплексия яичников

При прервавшейся беременности при  объективном обследовании отмечают бледность кожи и слизистых оболочек, частый слабый пульс, АД может быть снижено. Температура тела нормальная или повышенная. При пальпации  живот мягкий, болезненный над  лонным сочленением или в подвздошных  областях, перкуторно — притупление звука в отлогих местах.

Симптом Щёткина–Блюмберга выражен слабо. При влагалищном исследовании размер матки чаще увеличен. Отмечают резкую болезненность при смещении матки, её шейки и при пальпации заднего свода. Иногда пальпируют резко болезненное округлое образование слева или справа от матки (почти в 50% случаев).

 

Информативными методами в диагностике  внематочной беременности служат: определение  βсубъединицы хорионического гонадотропина  в крови, УЗИ и лапароскопия.

Для ранней диагностики проводят: трансвагинальное УЗИ;    определение уровня βХГЧ в сыворотке крови.

Комбинация трансвагинального УЗИ и определения уровня βХГЧ позволяет диагностировать беременность у 98% больных с 3й нед. беременности. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности включает в себя измерение толщины эндометрия, соногистерографию, цветовое допплеровское картирование. Беременность в маточном углу может быть заподозрена при асимметрии матки, асимметричной позиции плодного яйца, выявленных при УЗИ.

Результаты проведённых исследований позволили выявить основные ультразвуковые критерии внематочной беременности и их частоту:

   неоднородные придатковые  структуры и свободная жидкость  в брюшной полости (26,9%);

   неоднородные придатковые  структуры без свободной жидкости (16%);

   эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (с признаками сердцебиения) (12,9%);

   эктопически расположенный эмбрион (сердцебиение не определяется) (6,9%).

По результатам УЗИ выделяют три типа эхографической картины полости матки при внематочной беременности:

   I — утолщенный от 11 до 25 мм эндометрий без признаков  деструкции;

   II — полость матки расширена,  переднезадний размер 10–26 мм, содержимое  в основном жидкостное, неоднородное  за счёт сгустков крови и  отторгнутого в различной степени  гравидарного эндометрия;

   III — полость матки сомкнута, Мэхо в виде гиперэхогенной полоски 1,6–3,2 мм.

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ТРУБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Внематочная беременность вызывает в  организме женщины такие же изменения, как и маточная: задержку менструации, нагрубание молочных желёз, появление молозива, тошноту, извращение вкуса. Отмечают цианоз преддверия влагалища, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка увеличивается в размерах, размягчается, слизистая оболочка матки трансформируется в децидуальную оболочку. В яичнике формируется жёлтое тело беременности, иммунологическая реакция на беременность положительная. Постановка прогрессирующей трубной беременности в ранние сроки исключительно трудна. Однако есть признаки, характерные больше для внематочной беременности, чем для маточной:

   содержание хорионического  гонадотропина несколько ниже, чем  при маточной беременности аналогичного  срока; 

   увеличение размеров матки  не соответствует предполагаемому  сроку беременности;

   в области придатков пальпируют  болезненное опухолевидное образование  тестоватой консистенции.

Достоверные диагностические признаки: УЗИ (определение плодного яйца в  трубе) и лапароскопия. Динамическое наблюдение за больной с подозрением  на прогрессирующую внематочную  беременность проводят только в стационаре с круглосуточно действующей  операционной, т.к. прерывание её происходит внезапно и сопровождается кровотечением  в брюшную полость.

При сборе анамнеза уточняют характер менструального цикла, число и исход  предшествующих беременностей, применявшиеся  методы контрацепции, оценивают риск внематочной беременности.

При предполагаемом сроке беременности 3–4 нед, отсутствии ультразвуковых данных за маточную беременность и положительных результатах хорионического гонадотропина в крови показана диагностическолечебная лапароскопия.

Реакцию на хорионический гонадотропин в случае отрицательного результата следует повторять неоднократно. В современных условиях основное лечение прогрессирующей трубной  беременности — органосохраняющая  операция эндоскопическим доступом.

РАЗРЫВ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

Для разрыва маточной трубы характерна клиническая картина острого  заболевания. Внезапно у больной  наступает приступ острой боли внизу  живота с иррадиацией в прямую кишку, появляются холодный пот, бледность, даже возможна кратковременная потеря сознания, снижение АД. Пульс становится слабым и частым. Френикуссимптом положительный, если в брюшной полости имеется не менее 500 мл крови, появляются симптомы раздражения брюшины. Состояние больной зависит от величины кровопотери.

В боковых отделах живота определяют притупление перкуторного звука (свободная кровь в брюшной полости). Живот умеренно вздут, отмечаются нерезко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность нижних отделов живота, чаще на стороне разрыва трубы. При гинекологическом исследовании (его следует проводить крайне осторожно во избежание повторного болевого шока, усиления кровотечения и коллапса) обычно определяется незначительное увеличение матки, пальпация её и движения шейки резко болезненны. Через боковой свод влагалища в области придатков определяют опухолевидное образование тестоватой консистенции без чётких контуров. Задний свод уплощён или даже выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна. Из шеечного канала вскоре после приступа появляются незначительные тёмнокровянистые выделения (в первые часы они могут отсутствовать). Через несколько часов после приступа боли из матки начинает отторгаться децидуальная ткань, которая представляет собой почти полный слепок полости матки. Состояние больной может на какоето время стабилизироваться или даже улучшиться, но по мере увеличения внутреннего кровотечения развивается картина тяжёлого коллапса и шока. Тяжесть состояния больной обусловлена объёмом кровопотери, однако при этом большое значение имеет способность адаптации пациентки к кровопотере.

 

Информативный диагностический тест — кульдоцентез, с помощью которого можно подтвердить наличие свободной крови в брюшной полости. Полученная при пункции кровь имеет тёмный цвет, содержит мягкие сгустки и не свёртывается, что отличает её от крови, полученной из кровеносного сосуда. Если в результате пункции через задний свод кровь не получена, то это ещё не отвергает диагноза внематочной беременности, т.к. возможно неправильное выполнение пункции или отсутствие крови в позадиматочном углублении ввиду спаек и сращений в области малого таза. Гемоперитонеум — показание для экстренной операции. Разрыв трубы — относительное противопоказание для органосохраняющей операции. Геморрагический шок IIIII степени — показание к лапаротомии. Таким образом, выбор доступа оперативного вмешательства при разрыве маточной трубы зависит от состояния больной.

ТРУБНЫЙ АБОРТ   Клиника трубного аборта складывается из сочетания объективных и субъективных признаков беременности и симптомов прервавшейся беременности. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы боли внизу живота, чаще односторонние. Из половых путей появляются скудные тёмнокровянистые выделения, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Трубный аборт, как правило, протекает длительно, часто без острых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Однако лабильность пульса и АД, особенно при перемене положения тела, — достаточно характерный признак. Дальнейшая клиника трубного аборта определяется повторным кровотечением в брюшную полость, образованием позадиматочной гематомы и анемией. Появляются симптомы раздражения брюшины.

ШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Частота шеечной беременности колеблется от 1 на 2400 до 1 на 50 000 беременностей. Считается, что её риск повышают предшествующий аборт или кесарево сечение, синдром  Ашермана, ММ и ЭКО. Ультразвуковые признаки шеечной беременности:

   отсутствие плодного яйца  в матке или ложное плодное  яйцо;   гиперэхогенность эндометрия (децидуальная ткань);  неоднородность миометрия;   матка в виде песочных часов; расширение канала шейки матки; плодное яйцо в канале шейки матки;   плацентарная ткань в канале шейки матки;   закрытый внутренний зев.

После подтверждения диагноза определяют группу крови и резусфактор, устанавливают венозный катетер, получают письменное согласие больной на выполнение при необходимости экстирпации матки. Все это вызвано высоким риском массивного кровотечения. Имеются сообщения об эффективности при шеечной беременности интраамниального и системного применения метотрексата. Диагноз шеечной беременности часто ставят только во время диагностического выскабливания по поводу предполагаемого аборта в ходу или неполного аборта, когда начинается обильное кровотечение.

Для остановки кровотечения в зависимости  от его интенсивности используют тугую тампонаду влагалища, прошивание боковых сводов влагалища, наложение  кругового шва на шейку матки, введение в канал шейки матки  катетера Фолея и раздувание манжетки. Весьма перспективна эмболизация маточных артерий (восходящих и нисходящих ветвей), перевязка маточных или внутренних подвздошных артерий, после чего бескровно удаляется плодное яйцо. При неэффективности всех перечисленных мероприятий производят экстирпацию матки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАДля дифференциальной диагностики неразвивающейся или прерывающейся маточной беременности и внематочной беременности проводят выскабливание полости матки. При внематочной беременности в соскобе определяется децидуальная ткань без ворсин хориона, феномен АриасСтеллы (гиперхромные клетки в эндометрии). При прерывающейся маточной беременности в соскобе имеются остатки или части плодного яйца, элементы хориона.

Прогрессирующую трубную беременность дифференцируют с:

   маточной беременностью  ранних сроков;   дисфункциональным маточным кровотечением;    хроническим воспалением придатков матки.

Прерывание беременности по типу разрыва  трубы дифференцируют с:

   апоплексией яичника;  перфорацией  язвы желудка и 12перстной кишки;  разрывом печени и селезёнки; 

   перекрутом ножки кисты или опухоли яичника;   острым аппендицитом;    острым пельвиоперитонитом.

Беременность, прервавшуюся по типу разрыва  внутреннего плодовместилища (трубный аборт), необходимо дифференцировать с:   абортом;    обострением хронического сальпингоофорита;    дисфункциональным маточным кровотечением;  перекрутом ножки опухоли яичника;  апоплексией яичника;    острым аппендицитом.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИЦель лечения: устранение внематочной беременности.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Задержка менструации, наличие  кровянистых выделений из половых  путей и боли внизу живота различного характера и интенсивности с  возможной иррадиацией (в бедро, в паховую область, задний проход).

Задержка менструации, отсутствие кровянистых выделений из половых  путей и положительные результаты ХГЧ в крови независимо от наличия  или отсутствия ультразвуковых признаков  внематочной беременности.

Основной метод лечения  внематочной беременности — хирургический.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНЕМАТОЧНОЙ  БЕРЕМЕННОСТИ

*Хирургическое лечение остается  наиболее распространенным методом  лечения внематочной беременности. Больная сразу после установления  диагноза нарушенной внематочной  беременности должна быть прооперирована. Объем операции зависит от  локализации плодного яйца, выраженности  патологических изменений в обеих  маточных трубах, общего состояния  и возраста пациентки, степени  кровопотери, отношения к сохранению  генеративной функции в последующем.  Помимо оперативного вмешательства  проводится борьба с геморрагическим  шоком. Хирургическое лечение  трубной беременности может производиться  с помощью лапароскопической техники или через брюшностеночный доступ. При любом методе хирургического лечения проводят как радикальные, так и консервативные операции.

Консервативные операции

Внедрение в практику лапароскопической хирургии привело к снижению количества лапаротомических операций по поводу внематочной беременности от общего числа оперативных вмешательств. Объём оперативного вмешательства (туботомия или тубэктомия) в каждом случае решается индивидуально. При решении вопроса о возможности проведения органосохраняющей операции необходимо учитывать следующие факторы:

   характер оперативного доступа  (лапароскопия или лапаротомия);

   желание пациентки иметь  беременность в будущем; 

   морфологические изменения  в стенке трубы («старая» внематочная  беременность, истончение стенки  трубы на всём протяжении плодовместилища);

   повторная беременность  в трубе, ранее подвергнутой  органосохраняющей операции;

   локализация плодного яйца  в интерстициальном отделе маточной  трубы; 

   выраженный спаечный процесс  органов малого таза;

   эктопическая беременность  после реконструктивнопластических операций на маточных трубах по поводу ТПБ.

Основные операции на трубах при  эктопической беременности:

   Сальпинготомия.

Условия:

   сохранение фертильности;

   стабильная гемодинамика;

   размер плодного яйца  менее 5 см;

   плодное яйцо расположено  в ампулярном, инфундибулярном или истмическом отделе.

Выдавливание плодного яйца производят при его локализации в фимбриальном отделе трубы.

Рассечение маточного угла производят при локализации плодного яйца в  интерстициальном отделе трубы.

   Сальпингэктомия.

Показания:

   содержание ХГЧ более  15 000 МЕ/мл;

   эктопическая беременность  в анамнезе;

   размер плодного яйца  более 5 см.

Для исключения острой хирургической  патологии показана консультация хирурга.

*Характер оперативного вмешательства  зависит от локализации плодного  яйца. При имплантации его в  ампулярном отделе трубы проводят фимбриальную эвакуацию. Если плодное яйцо находится в интерстициальном отделе, можно провести операцию двумя путями: удалить часть трубы и возобновить ее проходимость или рассечь трубу, удалить плодное яйцо, а потом возобновить целостность трубы.

Фимбриальная эвакуация — удаление или отсасывание плодного яйца через ампулу маточной трубы — проводится в случае дистальной локализации плодного яйца.

Сегментарная резекция с анастомозом  «конец в конец» показана при истмической беременности. С обеих сторон части трубы, содержащей плодное яйцо, накладывают мини-зажимы. Через мезосальпинкс проводят лигатуру, выкалывая иглу под одним зажимом и вкалывают под другим. Патологическую часть трубы удаляют. Лигатуру затягивают. Концы труб соединяют двумя рядами швов: первый ряд через мышечный слой и серозную оболочку, второй — серо-серозный.