Апоплексия яичников

Учитывая характерную клинику  острого живота, обязательна консультация хирурга.

ЛЕЧЕНИЕЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ Восстановление топографии яичника и маточной трубы при сохранённом кровоснабжении в маточной трубе и яичнике. Удаление придатков матки при нарушенном их кровоснабжении и подозрении на некроз тканей.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

При подозрении на перекрут ножки опухоли яичника больная должна быть госпитализирована в гинекологический стационар в экстренном порядке. Амбулаторное наблюдение и лечение таких больных недопустимо.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ  При лечении больных с указанной патологией применяют только хирургические методы. Неприемлемы немедикаментозные и консервативные медикаментозные методы лечения. Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита.

В выборе вида и объёма оперативного вмешательства при перекруте ножки опухоли яичника (чревосечение или лапароскопия) в литературе нет единого мнения. До недавнего времени при подозрении на перекрут ножки опухоли яичника применяли активную тактику ведения больной: оперативное лечение — аднексэктомия лапаротомическим доступом, причём отсечение хирургической ножки должно быть произведено без предварительного раскручивания, потому что тромбы, находящиеся в ней, могут отделиться и попасть в общий кровоток. В то же время другие авторы отводили большую роль лапароскопии в диагностике яичниковых образований и лишь при невозможности осмотра органов малого таза, ввиду выраженного спаечного процесса, или подозрении на наличие злокачественного новообразования указывали на необходимость чревосечения. С развитием лапароскопии и ранней диагностикой этой патологии стало возможным выполнение органосохраняющей операции — деторсия яичника или деторсия образования яичника.

В настоящее время лапароскопия — основное диагностическое мероприятие  при подозрении на перекрут ножки опухоли яичника, т.к. от результатов эндоскопического исследования и морфологического характера образования зависят объём и доступ оперативного вмешательства. Так как при лапароскопии не представляется возможным оценить внутреннюю структуру новообразования, не нарушая его целостности, рекомендовано использовать интраоперационное УЗИ. При малейшем подозрении на малигнизацию — перейти на лапаротомию.

Во время лапароскопии с помощью  атравматических щипцов возможно выполнение деторсии (раскручивания ножки кисты и восстановление топографии яичника). Манипуляцию производят при наполнении малого таза и брюшной полости тёплым (40–42 °С) изотоническим раствором натрия хлорида, опухоль всплывает и часто самостоятельно или с помощью атравматических щипцов раскручивается. Если через 10–20 мин происходит изменение цвета (исчезновение цианоза, нормализация цвета мезовария), т.е. кровоснабжение в маточной трубе и яичнике восстанавливается, целесообразно выполнение органосохраняющей операции.

При ретенционном яичниковом образовании производят аспирацию содержимого кисты, биопсию её стенки. При истинном характере опухоли яичника выполняют резекцию яичника, при параовариальной кисте проводят её энуклеацию. После проведённой операции больная находится под тщательным контролем (измерение температуры тела, количества лейкоцитов в крови, коагулограммы, оценка болевого синдрома). При отрицательной динамике течения послеоперационного периода производят повторную лапароскопию с аднексэктомией.

Следует отметить, что во время  лапароскопии органосохраняющие операции (деторсия придатков и резекция яичников) проводят в 80% случаев, в то время как при лапаротомии придатки матки удаляют в 3 раза чаще по сравнению с лапароскопическим доступом. Становятся очевидными преимущества эндоскопических операций при данной патологии. При подозрении на малигнизацию опухоли интраоперационно показано цитологическое исследование мазковотпечатков для решения вопроса об объёме оперативного вмешательства.

*Трудной задачей операции является  оценка возможной злокачественности  опухоли. Для этого, наряду  с тщательным исследованием органов  малого таза и брюшной полости,  необходимо осмотреть наружную  и внутреннюю поверхности капсулы  опухоли, а также ее содержимое. Наружная поверхность капсулы  доб-рокачественной опухоли гладкая. Злокачественная опухоль на разрезе имеет «мраморный» вид, хрупкие, легко кровоточащие «сосочки».

 

При доброкачественной опухоли  у женщин до 40 лет производят одностороннее  удаление придатков матки. В случае подозрения на злокачественную опухоль  объем операции расширяют. При перекруте ножки опухоль следует отсечь, не раскручивая, по возможности за пределами места перекрута, поскольку в ножке опухоли формируются тромбы, которые при ее раскручивании могут попасть в общий кровоток. Проводится дренирование брюшной полости. Назначают дезинтоксикационную и антибактериальную терапию./

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ  Внематочная или эктопическая беременность (graviditas extrauterina, s. ectopica) — имплантация оплодотворённого яйца вне полости матки.

Имеется стойкая тенденция к  увеличению частоты внематочной  беременности, которая составляет в  индустриально развитых странах  в среднем 12—14 на 1000 беременностей. Бесплодие после операции по поводу трубной беременности возникает  в 70—80% случаев. Частота повторной  трубной беременности варьирует  от 4 до 12,6 %. Это связано с распространенностью  воспалительных процессов гениталий, растущим числом хирургических вмешательств на маточных трубах, внедрением в медицинскую  практику индукторов овуляции, применением  внутриматочных контрацептивов.

Локализация плодного яйца выше полости  матки относится к проксимальным  вариантам эктопической беременности и является одной из главных причин внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста. Вовлечение в плодовместилище шейки матки приводит к формированию шеечной или перешеечной беременности, т.е. к ее дистальным вариантам и сопровождается наружным кровотечением из влагалища.

СИНОНИМЫ Эктопическая беременность.

КОД ПО МКБ-10

   О00.0 — абдоминальная (брюшная)  беременность;

   О00.1 — трубная беременность:

   беременность в маточной  трубе,

   разрыв маточной трубы  вследствие беременности.

   О00.2 — яичниковая беременность;

   О00.8 — другие формы внематочной  беременности:

   шеечная,   в роге матки, интралигаменетарная.

   О00.9 неуточнённая.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ   Наиболее выраженный рост числа внематочной беременности в последние годы наблюдают среди женщин старше 35 лет.

В Великобритании отмечают 11,5 внематочных  беременностей на 1000 беременных, частота  материнской смертности составила 0,4 на 1000 случаев эктопической беременности.

В России в 2006 г. выполнено 45 673 операции по поводу внематочной беременности. За 10 лет от внематочной беременности умерло 243 женщины. В России эта патология  занимает 5–6е место в ряду причин материнской смертности и составляет 4–5%. До недавнего времени более  чем 96% больным с внематочной беременностью  проводили лапаротомию и удаление маточной трубы, в настоящее время  во многих клиниках тот же процент  составляют лапароскопические операции.

ПРОФИЛАКТИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ    На уровне женской консультации показано выявление женщин группы риска:

   с хроническими воспалительными  заболеваниями придатков матки;  с дисфункцией яичников;   с  ТПБ;

   имеющих в анамнезе внематочную беременность.

СКРИНИНГ   При задержке менструации, отсутствии или наличии кровянистых выделений из половых путей показано определение βХГЧ в крови и проведение трансвагинального УЗИ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

В отличие от МКБ10, в отечественной  литературе трубную беременность разделяют  на:

   ампулярную;

   истмическую;

   интерстициальную.

Яичниковую беременность подразделяют на:

   развивающуюся на поверхности яичника;

   развивающуюся интрафолликулярно.

Брюшную беременность подразделяют на:

   первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально);

   вторичную.

ЭТИОЛОГИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Повышение частоты внематочной  беременности обусловлено увеличением  числа абортов, воспалительных заболеваний  женских половых органов, наружного  генитального эндометриоза, использованием ВМК, нейроэндокринных нарушений, психоэмоционального напряжения. Воспалительные заболевания в этиологии внематочной беременности составляют 42– 80%. Определённую роль в этиологии внематочной беременности играют опухоли матки и придатков. Появились сообщения о возникновении внематочной беременности у 2% женщин, которым было проведено ЭКО.

*Оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом  в норме происходит в фимбриальном отделе ампулы маточной трубы. Благодаря перистальтическому движению трубы, а также с помощью мерцания реснитчатого эпителия эндосальпинкса зигота через 3—4 дня попадает в полость матки, где бластоциста на протяжении 2—4 дней может находиться в свободном состоянии. После увеличения в объеме бластоциста внедряется в эндометрий, где и происходит дальнейшее развитие зародыша.

Таким образом, можно выделить 2 группы причин развития внематочной беременности. Первая группа — причины, связанные  с нарушением транспортной функции  маточных труб, вторая — с функциональными  изменениями самой яйцеклетки.

Факторы риска внематочной беременности:

1. Анатомо-физиологические факторы  (связанные с нарушением транспортной  функции маточных труб):

♦ воспалительные заболевания внутренних половых органов, приводящие к нарушению проходимости маточных труб в результате как анатомических повреждений (образование спаек, перетяжек, карманов), так и изменений сократительной функции маточных труб вследствие повреждения нервно-мышечного аппарата трубы, изменения нейро-эндокринной регуляции и повреждения стероидогенеза в яичниках, что вызывает антипере-стальтические движения, приводящие к задержке оплодотворенной яйцеклетки в трубе;

♦ хирургическая стерилизация (перевязка) маточных труб;

♦ использование внутриматочного контрацептива (ВМК), при длительном применении которого исчезают реснитчатые клетки слизистой оболочки маточных труб;

♦ операции на маточных трубах: сальпингоовариолизис, фимбриопластика, сальпинго-сальпинго анастомоз, трубно-маточный анастомоз, сальпингостомия;

♦ опухоли матки и придатков (изменяют анатомическое соотношение органов в малом тазу и могут сдавливать маточные трубы, что осложняет продвижение яйцеклет-ки; кроме того, может нарушаться гормональная функция яичников, что опосредованно приводит к изменению транспортной функции маточных труб).

2. Гормональные факторы:

♦ дисбаланс гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регу-ляции, что приводит к нарушению нервно-мышечного аппарата труб;

♦ индукция овуляции. При этом используют различные индукторы овуляции (кломифен, человеческий менопа-узальный гонадотропин, хорионический гонадотропин, агонисты ГтРГ), которые приводят к нарушению перис-тальтики труб в результате изменения физиологических факторов, ответственных за их сократительную функцию (секреция гормонов, простагландинов, адренерги-ческих факторов). Стимуляторы овуляции увеличивают риск развития многоплодной беременности, втом числе, и гетеротопической;

♦ нарушение синтеза простагландинов. Простагланди-ны влияют на сокращение и расслабление мышечного слоя труб, регулируя транспорт зиготы и объем ретроградной менструальной крови. Физиологическая регуляция транспортной функции трубы зависит от соотношения Pg E/ Pg F2a, при нарушении которого появляется вероятность нидации бластоцисты в маточной трубе;

♦ гормональные контрацептивы. Оральные контрацептивы, содержащие прогестины («мини-пили», «чистые» прогестагены), приводят к замедлению сократительной активности маточных труб на фоне сохраненной овуляции.

3. Повышенная биологическая активность  плодного яйца. На 8-9 сутки после  оплодотворения трофобласт синтезирует глико- и протеолитические ферменты, вызывающие лизис эндометрия и способствующие инвазии бластоцисты в подлежащие ткани. При ускоренном росте трофобласта увеличивается риск преждевременной имплантации бластоцисты до ее проникновения в полость матки.

4. Трансмиграция яйцеклетки и/или сперматозоидов:

♦ наружная трансабдоминальная миграция яйцеклетки (переход через брюшную полость в маточную трубу, противоположную от овулировавшего яичника);

♦ трансабдоминальная миграция сперматозоидов (происходит при возникновении маточно-перитонеальной фистулы или реканализации маточных труб после добровольной хирургической стерилизации);

♦ внутренняя миграция зиготы в маточную трубу из полости матки в результате повышенной возбудимости миометрия.

5. Другие факторы: эндометриоз, врожденные аномалии матки, аномалии развития труб (дивертикулы, добавочные трубы и отверстия, слепые ходы); патология яйцеклетки; качество

спермы, аномалии уровня простагландинов  в сперме; хромосомные аномалии; стрессовые ситуации, психические травмы (могут нарушить перистальтику маточной трубы).

ПАТОГЕНЕЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ    В норме оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярном отделе маточной трубы, и затем оплодотворённая яйцеклетка продвигается в полость матки, где и происходит имплантация плодного яйца. Такое продвижение обусловлено транспортной функцией маточной трубы (перистальтикой и движением ресничек мерцательных клеток цилиндрического эпителия слизистой оболочки). Транспортная функция маточных труб зависит от многих факторов: гормональной функции яичников и введённых экзогенно гормонов, полноценности всех слоёв стенки маточной трубы, состояния кровоснабжения и иннервации внутренних половых органов. Таким образом, нарушение нормального механизма транспортировки оплодотворённой яйцеклетки может привести к внематочной беременности.

 

*При трубной беременности образуется  плодовместилище из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка формирует внутреннюю капсулу плодовместилища, а мышечная и серозная — наружную.