Беременность при сахароном диабете

При сахарном диабете необходимо придерживаться специально разработанной диеты. Калорийность суточного рациона определяют из расчета 30-35 ккал/кг идеальной массы тела. В среднем она составляет 1800-2400 ккал; 40-45 % калорийности рациона должно приходиться на углеводы, 20-30 % -на белки и 30 % - на жиры. Необходимо исключить легкоусвояемые углеводы. Пищу принимают 5-6 раз в день с интервалами 2-3 ч (завтрак, обед, ужин и 2-3 дополнительных приема пищи между ними). При этом больные с сахарным диабетом II типа должны строго придерживаться низкокалорийной диеты и стараться, чтобы прибавка массы тела не превышала 10 кг, а при наличии ожирения - 7 кг.

Гестационный сахарный диабет. Единственным надежным методом диагностики гестационного сахарного диабета является часовой пероральный глюкозотолерантный тест с 50 г глюкозы, который необходимо проводить всем женщинам в 24-28 нед беременности. При наличии факторов риска по развитию диабета тест проводят при первом посещении врача, а далее повторяют в 24-28 нед.

Часовой пероральный глюкозотолерантный тест заключается в определении уровня глюкозы плазмы через 1 ч после приема 50 г глюкозы внутрь. Тест можно проводить натощак. При уровне глюкозы плазмы ниже 7,8 ммоль/л обследование и лечение не требуются. При уровне глюкозы от 7,8 до 10,6 ммоль/л показано проведение трехчасового теста со 100 г глюкозы. При уровне глюкозы плазмы выше 10,6 ммоль/л устанавливают предварительный диагноз диабета беременных.

При отклонении от нормы результатов одночасового теста с 50 г глюкозы проводят трехчасовой тест со 100 г глюкозы. Отклонение от нормы двух или трех показателей трехчасового теста свидетельствует о диабете беременных. При сахарном диабете II типа уровень глюкозы натощак обычно в норме, а при сахарном диабете I типа - повышен.

Если результаты трехчасового теста в норме, повторное исследование показано на сроке 32- 34 нед при наличии одного из следующих факторов риска:

• диабет беременных в анамнезе;
• ожирение беременной;
• возраст беременной старше 35 лет;
• прием лекарственных средств, вызывающих гипергликемию;
• многоводие или макросомия плода.

При наличии факторов риска диабета беременных и отрицательном результате теста на сроке беременности менее 30 нед его повторяют каждые 4 нед.

Пациенткам с диагностированным гестационным сахарным диабетом в течение 2 нед проводится диетотерапия с последующим определением уровня глюкозы в крови натощак и трижды с интервалом в 1 ч после приема пищи. В случае нормы - уровень глюкозы продолжают определять каждые 2 нед. При превышении нормы одного из показателей начинают инсулинотерапию.

Наличие гестационного диабета не требует каких-либо особых мероприятий по проведению родоразрешения. После рождения малыша мать не нуждается в инсулине, но гликемию необходимо контролировать до выписки и в течение 6 нед должен быть проведен полный тест на толерантность к глюкозе.

Пациентки с результатами теста, типичным для сахарного диабета, переводятся под наблюдение эндокринолога. Пациентки с нормальной толерантностью к глюкозе должны быть проинформированы о важности поддержания идеальной массы тела с помощью диеты и физических нагрузок. В любой последующей беременности они должны сразу встать на учет и пройти пероральный глюкозотолерантный тест. Если результат будет в пределах нормы, то тест необходимо будет повторить на 28-й неделе беременности.

Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений. При планировании родов у больных с сахарным диабетом I типа необходимо проводить оценку степени зрелости плода, так как возможно запоздалое созревание его функциональных систем. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности (ФПН, поздний гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37- 38 нед. Учитывая возможность макросомии, если в 38 нед беременности масса плода превышала 3900 г, следует индуцировать роды. При массе плода 2500-3800 г беременность пролонгируют.

Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов, считают роды через естественные родовые пути, которые проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 ч), тщательным обезболиванием, терапией ФПН и адекватной инсулинотерапией.

Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимо проводить тщательную подготовку родовых путей. При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии. При эффективной родовой деятельности роды продолжают вести через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств.

Для предупреждения вторичной слабости родовых сил, слабости потуг и для обеспечения активной родовой деятельности к моменту рождения массивного плечевого пояса плода при раскрытии шейки матки 7-8 см необходимо начать внутривенное ведение окситоцина. На фоне проводимой терапии для профилактики декомпенсации сахарного диабета в родах через каждые 1- 2 ч необходимо определять у роженицы уровень гликемии.

Роды обязательно нужно вести под КТГ-контролем. В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил принимают решение об оперативном родоразрешении (акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией). При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды также необходимо закончить оперативно. До настоящего времени абсолютных показаний к плановому оперативному родоразрешению при сахарном диабете не существует. Тем не менее можно выделить следующие показания (кроме общепринятых в акушерстве):

• выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности;
• тазовое предлежание плода;
• наличие крупного плода;
• прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 нед.

Хорошая компенсация диабета позволяет предотвратить развитие осложнений как у матери, так и у плода. Поддержание уровня глюкозы обеспечивается благодаря применению человеческого инсулина. Цель инсулинотерапии - максимально приблизить обмен глюкозы к нормальному, не допуская гипергликемии, кетоацидоза и тяжелой гипогликемии. Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом массы тела женщины и срока беременности. Начальная доза инсулина в I триместре беременности должна быть равна 0,6 ЕД/кг, во II триместре - 0,7 ЕД/кг и в III триместре - 0,8 ЕД/кг. Для беременных с низкой массой тела начальная суточная доза инсулина должна быть равна 0,4; 0,5 и 0,6 ЕД/кг соответственно. Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 - перед ужином. Примерно треть утренней дозы приходится на инсулин короткого действия, 2/3 - на инсулин средней длительности действия.

Лечение в родах проводят дробными дозами инсулина под контролем гликемии (поддерживая ее на уровне 6,6-8,8 ммоль/л), корригируя ее уровень также 5 % раствором глюкозы внутривенно для предотвращения гипогликемии. В день родов вводят простой инсулин в дозе, составляющей 1/4 суточной дозы, и далее под контролем гликемии производят внутривенно введение инсулина в дозе 2-3 ЕД/ч вместе с 100-150 мл 5 % раствора глюкозы. При оперативном родоразрешении накануне операции больные должны оставаться на ранее подобранной адекватной дозе инсулина. В день операции больную не кормят и ей не вводят инсулин. Во время операции при гликемии менее 8 ммоль/л инсулин не вводят; при гликемии более 8 ммоль/л коррекцию гликемии производят простым инсулином короткого действия. На 4-5-е сутки после операции больную переводят на препараты пролонгированного действия. После родов дозу инсулина уменьшают в 2-3 раза.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

 

Паспортная Часть

ФИО-

Возраст- 24 года

Профессия- парикмахер

Место Работы- салон красоты «визаж »

Адрес-

Семейное Положение - брак зарегистрирован.

Кем Направлена - Областная Поликлиника

Дата Госпитализации - 23.02.15г. 12:15.

 

Жалобы:

Жалоб нет. Пациентка была госпитализирована по направлению женской консультации.

 

Течение Настоящей Беременности

Беременность первая. Срок беременности 37-38 недель. За медицинской помощью обратилась в женскую консультацию по месту жительства с жалобами на отсутствие менструаций в течение двух месяцев, тогда же была впервые выявлена беременность. В первой половине беременность протекала без осложнений, без признаков токсикоза. На 8-10 неделе беременности в анализе крови на сахар была выявлена гипергликемия до 13 ммоль/литр. При повторном анализе крови через несколько дней уровень гипергликемии снизился до 7 ммоль/литр. Жалоб на сухость во тру, жажду, слабость, полиурию, изменения в весе не было. Глюкозурии и изменений в анализах мочи не было.Помесячная прибавка в весе составляла около 300 грам.

На 19 неделе больная была госпитализирована по причине угрозы срыва беременности. Больная жаловалась на наличие болевых ощущений внизу живота и в области поясницы, общую слабость, недомогания. В стационаре больной был приписан постельный режим и оказана следующая помощь: психотерапия, седативные средства, спазмолитическая терапия, гормональная терапия (прогестерон), токолитическая терапия.

Также, при проведении лабораторных исследований в женской консультации было выявлено снижение содержания гемоглобина до 90 г/л.

Первое движение плода: 20.10.14г.

Первый день последней менструации: 29.05.14г.

В женской консультации проводилась психопрофилактическая подготовка к родам. Цикл занятий состоял из 6 бесед, на которых больная была ознакомлена с физиологическими изменениями при беременности, а также обучалась приёмам обезболивания, правильному равномерному глубокому дыханию во время схваток, правильному поведению во все периоды родов и с течением послеродового периода.

С 30 недели беременности был предоставлен дородовый отпуск.

Анамнез жизни:Родилась от первой беременности, протекавшей на фоне сахарного диабета матери ІІ типа Трудовую деятельность начала в 16 лет. Производственных вредностей не отмечает. Материально-бытовые условия хорошие. Муж 29 лет, здоров.

Перенесенные заболевания: ОРВИ в детском возрасте, ангина, пневмония. Из хронических заболеваний: хронический холецистит, панкреатит, гастрит.. Операций, травм не было. На диспансерном учете не состоит.

Наследственность: отягощена по Сахарному диабету - мать ИНЗД, бабушка по линии матери ИЗД.

Аллергологический анамнез  отягощен: поливалентная аллергия.Непереносимость анальгина, церукала, антибиотиков пенициллинового, цефалоспоринового ряда, сульфаниламидных препаратов.

 Гинекологические заболевания: Бесплодие І, лечилась в течение 4 лет.

Специальный анамнез:

Менструальная функция:Месячные начались с 14 лет. Нерегулярные, безболезненные. С началом половой жизни месячные приняли регулярный характер. Длительность менструального цикла составляла 30-32 дня. Безболезненные, с умеренным количеством крови. Последние месячные 29.05.14г. Протекали без особенностей.

Половая функция:Половую жизнь начала с 18 лет. Брак первый, замужем с 20 лет

Детородная функция:1-я беременность. В течение последних четырех лет лечилась от бесплодия.

Секреторная функция:Количество белей во влагалище до 1 мл, слизистого характера, густой консистенции, белого цвета.

 

Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Поведение адекватное. Телосложение правильное. Конституциональный тип нормостенический.

Рост - 158 см,вес - 76,5 кг,t° - 36,7 °С.

Кожные и видимые слизистые обычной окраски. Лицо, белая линия живота, околососковые кружки пигментированы. Кожа умеренной эластичности, влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков, подкожной эмфиземы нет.

Мышечная система развита удовлетворительно. Костно-суставной аппарат без изменений. Кости безболезненные, не деформированы. Суставы не деформированы, безболезненные, кожа над суставами не изменена. Объем массивных движений не снижен, объем активных движений ограничен. Анкилозы, контрактуры не выявлены.

Дыхательная система:

Дыхание свободное, осиплости голоса нет. Форма грудной клетки соответствует типу телосложения, в акте дыхания участвует равномерно.. ЧДД = 20 в мин. Пальпаторно: грудная клетка безболезненна, умеренной эластичности, голосовое дрожание определяется одинаково на симметричных участках. Перкуторно: над легкими легочной звук. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Область сердца не изменена.Набухание шейных вен, их пульсация отсутствуют. Пульсация крупных артерий, надчревная пульсация не визуализируются. Пальпаторно: верхушечный толчок обнаруживается в 5-м межреберье, ослаблен, не разлитой. Сердечный толчок не определяется. Систолическое и пресистолическое дрожание отсутствуют. Пульс на лучевых артериях ритмичный, симметричный, частота- 80 в минуту, умеренного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Дефицит пульса не определяется. Артериальное давление 110/60 мм.рт.ст. Конфигурация сердца нормальная. Сердечные тоны ритмичные, звонкие. При аускультации сосудов изменений не выявлено.