Беременность при сахароном диабете

Система органов пищеварения:

Язык влажный, не обложен. Зев чистый, не гиперемирован. Живот правильной формы, симметричен, не вздут. Послеоперационных рубцов, грыжевых выпячиваний, расширения подкожных вен не определяется. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины (С-мы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского) отрицательны; свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Печень выступает за край реберной дуги на 3-4 см. Пальпаторно: нижний край печени гладкий, умеренной плотности, безболезненный.. Поджелудочная железа безболезненная, не увеличена, не уплотнена. Селезенка не пальпируется. Перистальтика удовлетворительная. Физиологические отправления без особенностей.

Мочевыделительная система:

Область почек без изменений. Пальпаторно: область почек безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание до 7 раз в сутки. Недержания мочи нет. Моча светло-соломенного цвета. Половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Эндокринная система:

Визуально увеличения щитовидной железы не определяется. Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, безболезненна, смещается при акте глотания. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны.

Акушерское исследование:

Живот овоидной формы, симметричен, по размерам соответствует сроку беременности. Контуры матки симметричны, пупок сглажен. Расширения вен передней брюшной стенки не выявлено, белая линия пигментирована.

Матка упругая, плотная, удовлетворительного тонуса. Патологических изменений со стороны передней брюшной стенки не выявлено, перерастяжения и расхождения мышц нет. Окружность живота 99 см. Дно матки поднято до мечевидного отростка и реберных дуг.

Приёмами Леопольда выявлено: Дно матки поднято до мечевидного отростка. Высота дна матки - 36 см. В дне матки располагается тазовая часть плода. Слева в виде равномерной площадки пальпируется спинка плода, справа в виде небольших выступов, меняющих положение, прощупываются конечности плода - первая позиция. Возбудимость матки в ответ на пальпацию умеренная. Круглые связки матки сходятся книзу - плацента расположена на задней стенке. Предлежащая головка прощупывается в виде плотной округлой части с отчетливыми контурами. Головка слегка баллотирует. Головка пальпируется в полном объеме, находится над входом в малый таз.

Признаки Щац-Утенберга и Роговина не определяются.

Сердечные тоны плода выслушиваются в двух сантиметрах от пупка в направлении на 5 часов, ритмичны, звонкие, одинаковой силы. Частота сокращений 137 в минуту. На высоте вдоха беременной происходит значительное увеличение ЧСС плода (до 160 уд. в мин).

Наружная пельвиометрия:

Индекс Соловьева: 15 см.

D.Sp.: 23 см; D.Cr.: 26,5 см; D.Tr.: 32 см; C. ext.: 20 см; D. vera: 11 см;

Прямой размер выхода из таза: 10 см

Поперечный размер выхода из таза: 11 см.

Косые конъюгата: dex.: 21 см; sin.: 21 см

Боковые конъюгаты: dex.: 14,5 см;sin.: 14,5 см

Ромб Михаэлиса верт.: 11 см; горизонт.: 9 см.

Высота таза: 24 см

Высота лона: 3 см

Лонный угол: 95°.

Влагалищное исследование:

 Наружные половые органы  развиты правильно, оволосение по  женскому типу, слизистая больших  и малых половых губ чистая. Половая щель сомкнута. Клитор  выражен. Промежность без особенностей. Влагалище нерожавшей, емкое. Слизистая влагалища цианотичная, чистая. Выделения слизисто-молочные, умеренные. Крестцовая впадина и внутренняя поверхность лона свободна для исследования. Диагональная коньюгата равна 12-13 см. Шейка матки сформирована, цилиндрической формы, без дефектов эпителия. Наружный маточный зев закрыт. Через своды определяется предлежащая головка, расположенная во входе в малый таз. Влагалище санировано раствором фурацилина в разведении 1:5000.

Лабораторные Исследования

Общий анализ крови:

Группа крови:

А (ІІ) Rh+

ЭР.: 3,5 п/л; Нв: 90 г/л; Лейкоциты: 5,7 г/л; Тромбоциты: 200 г/л; Моноциты: 7 %; Лимфоциты: 30 %;Сегментоядерные: 59 %;Палочкоядерные: 2 %

Кровь на сахар:

7,13 ммоль/л

Биохимия крови:

Общий билирубин: 6,7 мкмоль/л

Свободный билирубин: 9,8 мкмоль/л

Бета-липопротеиды: 2,8 г/л

Анализ мочи:

Уд. Вес: 1016;рН: 5,6; сахар: нет; белок: нет; осадок: нет; лейкоциты: 1-2 в п/з; ацетон: отр.

УЗИ:. Плод в головном предлежании, 1-е положение. Маточный тонус снижен. Легкие плода ІІІ степени зрелости. Плод совершает самостоятельные дыхательные движения. Двигательная активность плода снижена (1-1,5 движения за 10 минут). В области шеи и ручек расположены петли пуповины. Плацента расположена по задней стенке, ІІ степени зрелости, утолщена.

Умеренное многоводие. Срок родов: 15.03.15г (38 неделя беременности). Масса плода 3200±200 г.

Хроническая внутриутробная гипоксия плода.

Обоснование Диагноза

Диагноз: І Беременность 38 недель. Сахарный диабет беременных, легкая форма. Анемия беременных І степени. Хроническая внутриутробная гипоксия плода, легкой степени тяжести. Лекарственная аллергия.

План ведения родов

Поэтому, в случае повторного выявления гипергликемии следует подобрать дозу инсулина, так как применение во время беременности пероральных гипогликемических препаратов противопоказано; провести 2-3 недельный курс лечения, направленный на улучшение кислородообменных процессов:

 тиамин бромид 6% - 1 мл; пиридоксин 5% - 1 мл; аскорбиновая кислота 5% - 5 мл; кокарбоксилаза 100 мг в/в; цианокобаламин 200 мкг в/м; реополиглюкин 200 мл; гепарин 2,5 тыс ЕД в/в капельно; пармидин 0,25 г 4 раза в сутки.

С целью ускорения дозревания легких плода:

 этимизол 1% - 5 мл в/м;токоферола  ацетат 100 мг/сут; ретинол ацетат 5 тыс  МЕ/сут; эуфилин 0,15 г 3 раза в сутки.

Оптимальным сроком родов при гестационном диабете считается 37-38 недель. Способ родоразрешения - кесарево сечение. В пользу кесарева сечения также свидетельствуют некоторые признаки хронической гипоксии плода (проба с задержкой дыхания, сниженная двигательная активность плода).

Показания к кесареву сечению:

 экстрагенитальная патология (сахарный  диабет), не позволяющая доносить  беременность до срока 40 недель, в связи с высокой вероятностью  послеродовых осложнений и риска  декомпенсации к сроку родов;

1. гипоксия плода, подтвержденная объективными исследованиями;
2. леченное бесплодие при высоком риске перинатальной патологии.
3. условия для кесарева сечения соблюдены:
4. живой и жизнеспособный плод;
5. согласие женщины на операцию получено;
6. отсутствие симптомов инфекции;
7. отсутствие безводного периода в связи с тем, что операция выполняется в плановом порядке.

Планируется кесарево сечение в нижнем сегменте, со вскрытием полости матки по методу Бельфлера.

Влагалищное Исследование:С целью выяснения состояния родовых путей в предоперационном периоде в асептических условиях произведено влагалищное исследование. Наружные половые органы, промежность без особенностей. Слизистая влагалища цианотична, чистая, выделения слизисто-молочные, умеренные. Мыс недостижим. Шейка матки сформирована, цилиндрической формы, без дефектов эпителия. Наружный маточный зев закрыт. Через свод определяется предлежащая головка, расположенная у входа в малый таз. Положение продольное, затылочное предлежание, первая позиция, передний вид. Сагиттальный шов в правом косом размере. Влагалище санировано раствором фурацилина в разведении 1:5000.

Перед операцией установлен постоянный катетер в мочевой пузырь.

Резюме:

Новорожденный: 8 баллов по шкале Апгар. 52 см, 3100г. Девочка. Пупочное кольцо расположено на середине между лобком и мечевидным отростком, подкожный жировой слой развит хорошо, длинна волос на головке до 2 см, ногти заходят за кончики пальцев, ушные хрящи упругие, малые половые губы и клитор прикрыты большими. Крик громкий, движения активны.

Окончательный диагноз:1-е роды, 38 неделя. Сахарный диабет беременных, легкая форма. Анемия беременных 1-й ст. Киста левого яичника. Лекарственная аллергия. Внутриутробная гипоксия плода легкой степени. Операция Кесарево Сечение.

Дневник наблюдений

1-й день послеродового периода.

Жалуется на умеренные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние соответствует тяжести перенесенной операции. Кожные покровы бледноватые, молочные железы увеличены, обычной формы, уплотнены, слегка болезненны при пальпации. Матка плотная, кровянистые выделения незначительные.Разрешено передвигаться по палате.

С целью обезболивания показано Sol. analgini 50% - 1 ml, Sol.dimedroli 1%-1 ml в/м при болях.

Т°=36,8 °С.

АД=130\70 мм.рт.ст

PS=62 в мин.

2-й день послеродового периода:

Жалуется на незначительные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной, молочные железы увеличены, обычной формы, уплотнены, слегка болезненны при пальпации. Матка плотная, кровянистые выделения отсутствуют.Разрешено передвигаться по отделению, кормить ребенка грудью.

Дневник наблюдений за новорожденным

Т°=36,6 °С.

АД=120\70 мм.рт.ст

PS=134 в мин.

Первый день жизни:

Общее состояние хорошее. Масса 3050 г. Совершает активные движения, крик громкий, сосание хорошо развито. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски, умеренно влажные. Дыхание свободное, носовое; пуэрильное, хрипов нет. ЧДД- 35 в мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные.Живот правильной формы, не вздут, мягкий, безболезненный. Перистальтика прослушивается.. Стул без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча обычного цвета. Пупочная рана без особенностей.

Т°=36,6 °С.

АД=130\70 мм.рт.ст

PS=135 в мин.

Второй день жизни:

Общее состояние хорошее. Масса 3100 г. Совершает активные движения, крик громкий, сосание хорошо развито. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски, умеренно влажные. Дыхание свободное, носовое; пуэрильное, хрипов нет. ЧДД- 34 в мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот правильной формы, не вздут, мягкий, безболезненный. Перистальтика прослушивается.. Стул без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча обычного цвета. Пупочная рана без особенностей.

Лист Назначений:

1. тиамин бромид 6% - 1 мл 2 раза в день в/м;
2. пиридоксин 5% - 1 мл 2 раза в день в/м;
3. аскорбиновая кислота 5% - 5 мл 2 раза в день в/м;
4. кокарбоксилаза 100 мг в/в;
5. цианокобаламин 200 мкг в/м;
6. ферум-лек 5 мл в/в в/м;
7. ферроплекс 2 таб. По 3 раза в день внутрь;
8. реополиглюкин 200 мл в/в 1 раз в день;
9. гепарин 2,5 тыс ЕД в/в капельно;
10. пармидин 0,25 г 4 раза в сутки;
11. этимизол 1% - 5 мл в/м;
12. токоферола ацетат 100 мг/сут;
13. пирацетам 0,5% - 1 мл в/в 3 раза в сутки;
14. ретинол ацетат 5 тыс МЕ/сут;
15. эуфилин 0,15 г 3 раза в сутки в/в;
16. анальгин 50%-1 мл в/м при болях;
17. димедрол 1% - 1 мл при болях.

Эпикриз

ФИО **** была госпитализирована в Родильный Дом № 1 с диагнозом  Беременность 38 недель. Сахарный диабет беременных, легкая форма. Анемия беременных І степени. Хроническая внутриутробная гипоксия плода, легкой степени тяжести. Лекарственная аллергия.По направлению женской консультации. Беременность протекала без гестозов, с угрозой срыва на 19 неделе.

Проведено обследование:

Общий анализ крови:

Биохимия крови:

Анализ мочи:

УЗИ ОМТ.

В целях избежания перинатальных осложнений было решено произвести операцию кесарево сечение на сроке 38 недель. Операция произведена 1.03.99г. Новорожденный: 3100г, со всеми признаками зрелости и доношенности.

Проведено лечение:

1. тиамин бромид 6% - 1 мл 2 раза в день в/м;
2. пиридоксин 5% - 1 мл 2 раза в день в/м;
3. аскорбиновая кислота 5% - 5 мл 2 раза в день в/м;
4. кокарбоксилаза 100 мг в/в;
5. цианокобаламин 200 мкг в/м;
6. ферум-лек 5 мл в/в в/м;
7. ферроплекс 2 таб. По 3 раза в день внутрь;
8. реополиглюкин 200 мл в/в 1 раз в день;
9. гепарин 2,5 тыс ЕД в/в капельно;
10. пармидин 0,25 г 4 раза в сутки;
11. этимизол 1% - 5 мл в/м;
12. токоферола ацетат 100 мг/сут;
13. пирацетам 0,5% - 1 мл в/в 3 раза в сутки;
14. ретинол ацетат 5 тыс МЕ/сут;
15. эуфилин 0,15 г 3 раза в сутки в/в;
16. анальгин 50%-1 мл в/м при болях;
17. димедрол 1% - 1 мл при болях.