ОБЩАЯ КОНЦЕПЦИЯ БЕСПЛОДНОГО БРАКА
Согласно определению ВОЗ (1993) бесплодным
считают брак, при котором у
женщины детородного возраста не
наступает беременность в течение
года регулярной половой жизни без
применения контрацептивных средств.
Причиной бесплодия могут быть нарушения
репродуктивной системы у одного
или обоих супругов. При этом женский
фактор служит причиной бесплодия в
браке в 45% случаев, мужской —
в 40%, сочетанный — в 15% случаев.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота бесплодных
браков, обусловливаемых теми или
иными медицинскими причинами, в
разных регионах России колеблется в
пределах от 8 до 19%, оказываясь более
высокой в крупных городах
и промышленно развитых областях.
При увеличении количества бесплодных
браков до 15% общего числа семейных
пар неблагоприятную демографическую
ситуацию можно рассматривать как
серьёзную проблему для здравоохранения,
общества и государства.
ЭТИОЛОГИЯ Распространению бесплодия,
в особенности ТПБ, во многом способствуют
ИППП. Увеличение их частоты в последнее
время обусловливают нарастающая
тенденция к раннему началу половой
жизни, сочетающаяся с недостаточной
информированностью, семейная неустроенность,
трудовая миграция, вынуждающая супругов
к длительному раздельному проживанию,
а также частая смена половых
партнёров. Значительное место в
структуре предрасполагающих к
бесплодию факторов традиционно
продолжают занимать гинекологические
заболевания (хронические воспалительные
процессы придатков и матки, кисты
яичников, ММ, эндометриоз), последствия
абортов и выкидышей, вредные
привычки, а также бесконтрольное
применение гормональных и контрацептивных
средств. В современном индустриальном
обществе увеличение частоты бесплодия
связано и с всё более заметным
воздействием неблагоприятной среды
(загрязнение продуктами вредных
промышленных производств, радиация и
др.). Сама по себе бурная урбанизация
негативно влияет на фертильность,
что связывают как с повышенными
стрессовыми нагрузками, так и
с неблагоприятными экологическими
факторами, особенно ярко проявляющими
себя в условиях больших городов.
Хронический стресс, связанный с
давлением разнообразных социальных
факторов, имеет очевидную связь
с отклонениями гипоталамогипофизарной
регуляции репродуктивной системы,
провоцирующими возникновение эндокринного
бесплодия. Всё чаще женщины стремятся
заводить детей после 30 лет, что объясняется
их желанием в достаточной степени
утвердить свои социальные позиции
как будущей матери. Однако они
не учитывают, что кумулятивный эффект
многочисленных факторов риска бесплодия
нарастает с возрастом как
за счёт увеличения продолжительности
их воздействия, так и вследствие
присоединения всё новых причин,
негативно влияющих на фертильность.
К тому же сам по себе возрастной
фактор ограничивает репродуктивный потенциал,
что создаёт дополнительные трудности
в лечении бесплодия, в особенности
у пациенток старше 37 лет. Медикобиологические
последствия бесплодного брака
прежде всего связаны с психологической
неудовлетворённостью изза нереализованного
родительского потенциала. Такая
неудовлетворённость нередко сопровождается
развитием неврозов, психосексуальных
расстройств, формированием комплекса
неполноценности, снижением жизненной
активности. Наблюдаемый при бесплодии
длительный психологический стресс
может не только усугублять имеющиеся
нарушения в репродуктивной системе,
но и приводить к возникновению
или утяжелению сопутствующих экстрагенитальных
заболеваний, в особенности сердечнососудистых
и обменноэндокринных. К социальным
последствиям бесплодного брака
относят: ●снижение социальной и
трудовой активности наиболее работоспособной
группы населения на фоне психологической
неудовлетворённости изза невозможности
реализации родительской функции; ●резкое
повышение числа разводов, подрывающих
в обществе институт семьи; ●усугубление
неблагоприятной демографической
ситуации в стране в целом.
КЛАССИФИКАЦИЯ Различают следующие
формы женского бесплодия: ●первичное
бесплодие — отсутствие беременности
в анамнезе; ●вторичное бесплодие
— устанавливают при наличии
беременности в прошлом; ●абсолютное
бесплодие — возможность возникновения
беременности естественным путём полностью
исключена (при отсутствии матки, яичников,
маточных труб, аномалиях развития половых
органов); ●относительное бесплодие —
сохранение фертильности до вступления
в брак и после его расторжения, но невозможность
иметь детей именно в рассматриваемом
браке (очевидная причина относительного
женского бесплодия — мужская инфертильность).
Кроме того, женское бесплодие подразделяют
на врождённое (пороки развития, наследственно
обусловленные нарушения гормонального
контроля репродуктивной функции) и приобретённое
(следствие неблагоприятного воздействия
разнообразных внешних и внутренних причинных
факторов на репродуктивную систему в
постнатальном периоде). Среди инфертильных
женщин доли пациенток с первичным и вторичным
бесплодием составляют соответственно
60 и 40%. Наиболее распространёнными причинами
первичного бесплодия признаны ИППП, аномалии
развития матки и маточных труб, а также
врождённые и приобретённые (до начала
половой жизни) нарушения нейроэндокринной
регуляции репродуктивной системы. К вторичному
бесплодию, связанному в основном с трубным
и перитонеальным факторами, чаще всего
приводят аборты и самопроизвольные выкидыши,
а также спаечный процесс, возникающий
после оперативных вмешательств на органах
малого таза (при миоме, кистах яичников,
внематочной беременности и др.) или на
фоне хронического сальпингоофорита.
С клинической точки зрения наибольшее
значение имеет классификация женского
бесплодия, учитывающая патогенетические
факторы инфертильности, поскольку именно
на её основе определяют общую тактику
ведения пациенток с целью достижения
беременности. Согласно этой классификации,
выделяют следующие варианты женского
бесплодия: ●ТБП — органические или функциональные
нарушения проходимости маточных труб
в сочетании или без спаечного процесса
в малом тазу; ●эндокринное бесплодие
— овуляторные нарушения при отклонениях
гормональной регуляции репродуктивной
системы; ●маточные формы бесплодия —
при патологии эндометрия (гиперплазия,
полипы, синехии, аденомиоз), миоме, пороках
развития матки, а также при наличии цервикальных
факторов. Эндометриоз целесообразно
рассматривать в качестве отдельного
фактора женской инфертильности. Патогенез
бесплодия при эндометриозе гетерогенен
и определяется локализацией и степенью
распространённости гетеротопий, а также
последствиями сопровождающего их хронического
воспаления. Поэтому инфертильность при
эндометриозе может проявляться в форме
ТПБ (при развитии спаек, функциональных
и органических поражений маточных труб),
внутриматочного (при аденомиозе) или
цервикального (при поражении шейки матки)
бесплодия. В ряде случаев при эндометриозе
возникают овуляторные нарушения (особенно
при образовании эндометриоидных кист
яичников), т.е. развивается эндокринное
бесплодие. В последнее время к вероятным
причинам бесплодия при эндометриозе
причисляют и иммунопатологические процессы,
при которых может происходить нарушение
рецептивных свойств эндометрия изза
его поражения аутоанителами и фагоцитоз
или инактивация сперматозоидов активированными
макрофагами. Существование женского
иммунологического бесплодия, обусловливаемого
антиспермальными АТ, все ещё не находит
убедительного подтверждения, несмотря
на его традиционное выделение среди причин
женской инфертильности во многих современных
руководствах. Сегодня можно утверждать,
что выявление антиспермальных АТ у женщин
не имеет скольконибудь заметной клинической
значимости, поскольку частота их обнаружения
в сыворотке крови, цервикальной слизи
и перитонеальной жидкости даже у фертильных
женщин может колебаться в пределах 5–65%.
Это означает, что подтверждение наличия
у пациентки с бесплодием антиспермальных
АТ вовсе не указывает на иммунологическую
причину бесплодия, поскольку такие же
АТ могут обнаруживаться и у значительного
числа женщин без нарушения репродуктивной
функции. Из этого следует, что в настоящее
время разного рода иммунологические
определения антиспермальных АТ у женщин
могут быть исключены из числа диагностических
методов, применяемых при обследовании
инфертильных пациенток, причём без какоголибо
ущерба для качества диагностики причинных
факторов женского бесплодия и определения
тактики его лечения.
ДИАГНОСТИКА На первом этапе пациентка
проходит предварительное обследование
в поликлиническом учреждении. Уже
на этом этапе возможно проведение
эффективного лечения некоторых
форм женского бесплодия, связанных
в основном с овуляторными нарушениями
или гинекологическими заболеваниями,
не сопровождающимися окклюзией
маточных труб и поддающимися коррекции
в поликлинических условиях. Второй
этап подразумевает выполнение назначаемых
по показаниям специализированных исследований
(эндоскопических, неинвазивных аппаратных
и гормональных) и лечение с применением
как консервативных и хирургических (лапаротомических,
лапароскопических, гистероскопических)
методов, так и ВРТ. К последним относят
искусственную инсеминацию и ЭКО, выполняемые
в различных модификациях. Помощь с применением
специализированных диагностических
и лечебных процедур оказывают в гинекологических
отделениях многопрофильных больниц,
на клинических базах кафедр и НИИ, а также
в государственных или частных центрах,
использующих одновременно как эндохирургические
методы, так и ВРТ.
АНАМНЕЗ При первом обращении пациентки
по поводу бесплодия опрос женщин
проводят по определённой схеме, рекомендуемой
ВОЗ: ●число и исход предыдущих беременностей
и родов, послеабортные и послеродовые
осложнения, число живых детей; ●продолжительность
бесплодия; ●методы контрацепции, продолжительность
их применения; ●заболевания (диабет,
туберкулёз, патология щитовидной железы,
надпочечников и др.); ●медикаментозная
терапия (применение цитотоксических
препаратов, психотропных и транквилизирующих
средств); ●операции, сопровождающиеся
риском развития спаечного процесса
(операции на матке, яичниках, маточных
трубах, мочевыводящих путях и
почках, кишечнике, аппендэктомия); ●воспалительные
процессы в органах малого таза и
ИППП; тип возбудителя, продолжительность
и характер терапии; ●заболевания шейки
матки и характер использованного
лечения (консервативное, крио или лазеротерапия,
электрокоагуляция и др.); ●наличие
галактореи и её связь с лактацией;
●эпидемические, производственные факторы,
вредные привычки (курение, алкоголь,
наркомания); ●наследственные заболевания
у родственников I и II степени родства;
●менструальный анамнез (возраст менархе,
характер цикла, характер нарушений
цикла, наличие межменструальных выделений,
болезненность менструаций); ●нарушения
половой функции (диспареуния поверхностная
или глубокая, контактные кровянистые
выделения).
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ●Определяют
тип телосложения, рост и массу
тела с расчётом индекса массы
тела (масса тела, кг/рост2, м2; в норме
20– 26). При наличии ожирения (индекс
массы тела >30) устанавливают время
его начала, возможные причины
и скорость развития. ●Оценивают состояние
кожи и кожных покровов (сухая, влажная,
жирная, наличие угревой сыпи, полос
растяжения), характер оволосения, наличие
гипертрихоза и его степень (по шкале
D. Ferriman, J. Galwey). При избыточном оволосении
уточняют время его появления. ●Изучают
состояние молочных желёз (степень
развития, наличие выделений из сосков,
объёмных образований). ●Используют
бимануальное гинекологическое исследование,
осмотр шейки в зеркалах и кольпоскопию.
Поликлиническое обследование включает
также заключение терапевта о
возможности вынашивания беременности
и родов. При выявлении клинических
признаков эндокринных и психических
заболеваний или других соматических
заболеваний, а также пороков
развития назначают консультации специалистов
соответствующего профиля — эндокринологов,
психиатров, генетиков и др.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ При
инфекционном скрининге выполняют:
●исследование на флору из уретры,
цервикального канала и степень
чистоты влагалища; ●цитологическое
исследование мазков с шейки матки;
●мазок из цервикального канала для
выявления методом ПЦР хламидий,
ВПГ, ЦМВ; ●исследование на инфекции
культуральным методом (посев содержимого
влагалища и цервикального канала
для определения микрофлоры, наличия
уреаплазмы и микоплазмы); ●анализ
крови на гепатит В и С, сифилис,
ВИЧинфекцию, краснуху. При выявлении
у пациентки инфекции, вызываемой
указанными возбудителями, проводят соответствующую
этиотропную терапию с последующим
контрольным обследованием. При
этом больных могут направлять для
специализированного лечения под
контролем дерматовенеролога (гонорея,
сифилис), иммунолога (ВИЧ-инфекция). Гормональный
скрининг при проведении стандартного
поликлинического обследования ставит
задачей подтверждение/исключение
эндокринного (ановуляторного) бесплодия.
У пациенток с расстройством
менструальной и овуляторной
функций исследуют гормоны, отклонение
содержания которых могут вызывать
подобные нарушения. Применение специализированных
гормональных и инструментальных диагностических
методов, идентифицирующих причины выявленного
гормонального дисбаланса (например, проведение
различных гормональных проб, использование
КТ области турецкого седла, УЗИ щитовидной
железы и др.), находится в компетенции
гинекологовэндокринологов, которые также
определяют необходимость и характер
терапии таких нарушений.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ На
поликлиническом этапе диагностики
причинных факторов бесплодия в
обязательном порядке используют УЗИ
органов малого таза. Целесообразно
также назначать УЗИ молочных
желёз для уточнения их состояния
и исключения опухолевых образований.
ГСГ всё ещё продолжают назначать
пациенткам с подозрением на наличие
трубных или внутриматочных факторов
бесплодия. Исследование проводят на 5–7й
день цикла при регулярном ритме
менструаций и олигоменорее, при
аменорее — на любой день. Следует
отметить, что при оценке проходимости
маточных труб общее количество расхождений
между результатами ГСГ и лапароскопии,
дополняемой интраоперационной
хромосальпингоскопией с метиленовым
синим, может доходить почти до 50%,
что весьма наглядно демонстрирует
неудовлетворительный диагностический
потенциал ГСГ при изучении состояния
маточных труб. Из этого следует, что
точный диагноз ТПБ с уяснением
характера и степени выраженности
трубных изменений может быть
поставлен лишь на основе данных лапароскопии
с хромосальпингоскопией. Что же
касается диагностической значимости
ГСГ, то, по нашему мнению, этот метод
оказывается пригодным в большей
степени для выявления внутриматочной
патологии, но не ТПБ. КТ или МРТ черепа
и турецкого седла назначают
пациенткам с эндокринным (ановуляторным)
бесплодием, связанном с гиперпролактинемией
или гипофизарной недостаточностью
(низкий уровень ФСГ), что позволяет
выявить микро и макропролактиномы
гипофиза, а также синдром «пустого»
турецкого седла. Пациенткам с подозреваемой
хирургической патологией внутренних
половых органов может быть назначена
спиральная КТ малого таза. Этот метод
позволяет получить большой объём
информации об анатомии внутренних половых
органов, что представляет большую
ценность при планировании характера
и объёма оперативного вмешательства.
С той же целью применяют и
МРТ области малого таза. Однако
приходится учитывать, что МРТ в
сравнении со спиральной КТ обладает
меньшим диагностическим потенциалом
и требует большего времени для
получения изображений. УЗИ щитовидной
железы назначают пациенткам с эндокринным
бесплодием на фоне клинических признаков
гипер или гипотиреоза, отклонённых
от норматива значений содержания гормонов
щитовидной железы и гиперпролактинемией.
УЗИ надпочечников проводят больным
женщинам с клиническими признаками
гиперандрогении и высоким содержанием
надпочечниковых андрогенов. Для
более надёжной диагностики таким
пациенткам показано проведение КТ надпочечников.
Лапароскопия показана пациенткам с
подозрением на ТПБ (по данным анамнеза,
гинекологического обследования и
УЗИ органов малого таза). Женщинам
с достоверно установленным диагнозом
эндокринного бесплодия лапароскопию
рекомендуют через год безуспешной
гормональной терапии, так как отсутствие
беременности в эти сроки при
адекватно подобранном лечении (обеспечивающем
восстановление овуляторной функции)
свидетельствует о возможном
наличии ТПБ. Проведение лапароскопии
также показано инфертильным пациенткам
с регулярным овуляторным циклом,
не имеющим признаков ТПБ при
исходном обследовании, но сохраняющим
бесплодие после применения индукторов
овуляции в 3–4 циклах. Лапароскопия обеспечивает
не только максимально точную диагностику
имеющихся у больной трубных
и/или перитонеальных факторов бесплодия,
но и позволяет проводить малотравматичную
коррекцию выявленных нарушений (разделение
спаек, восстановление проходимости маточных
труб, коагуляцию эндометриоидных гетеротопий,
удаление субсерозных и интрамуральных
миом и ретенционных образований
яичников). Гистероскопию назначают:
●при дисфункциональных маточных кровотечениях
различной интенсивности; ●при подозрении
на внутриматочную патологию (по данным
опроса, гинекологического обследования
и УЗИ органов малого таза). При
помощи гистероскопии можно диагностировать
ГПЭ и полипы эндометрия, субмукозные
миоматозные узлы, аденомиоз, внутриматочные
синехии, хронический эндометрит, инородные
тела и пороки развития матки. При
проведении гистероскопии может
быть произведено раздельное диагностическое
выскабливание стенок полости матки
и цервикального канала. Под контролем
гистероскопии можно производить хирургическое
лечение практически любой внутриматочной
патологии. При исходном обследовании
женщины одновременно проводят анализ
спермы супруга (партнёра) для исключения
мужского фактора бесплодия. При изменениях
в спермограмме пациент проходит обследование
у андролога, на основании результатов
которого решают вопрос о выборе для преодоления
бесплодия у данной пары либо методов
восстановления естественной мужской
фертильности, либо ЭКО. Помимо спермограммы
при скрининге мужского фактора бесплодия
целесообразно также использовать МАРтест,
дающий возможность выявлять мужские
антиспермальные АТ. В норме МАРтест <30%.
Увеличение показателей МАРтеста >30%
указывает на наличие иммунной формы бесплодия
у мужа и служит показанием к применению
в лечении таких пар или искусственной
инсеминации с предварительно обработанной
спермой, или ЭКО. Пациенток с бесплодием
на фоне подозреваемой хирургической
гинекологической патологии (окклюзия
маточных труб, перитонеальные спайки,
внутриматочные синехии или пороки развития
матки, кисты яичников, выраженный миоматозный
или эндометриоидный процесс) после исходного
поликлинического обследования направляют
в специализированные учреждения, где
уточняют характер имеющихся нарушений
и, при необходимости, могут быть использованы
традиционные хирургические или эндоскопические
(гистеро и лапароскопия) методы лечения.
Необходимо отметить, что при принятии
решения о возможности лечения бесплодия
в поликлинических условиях (в том числе
и после операций, направленных на устранение
той или иной гинекологической патологии
и восстановление естественной фертильности)
любая консервативная терапия не должна
превышать 2 лет. При сохраняющейся инфертильности
в течение этого срока пациентка должна
быть без задержек направлена в центр
ВРТ. Данное положение аргументируют ещё
и тем, что возрастной фактор, начиная
уже с 35летнего возраста, оказывает нарастающее
неблагоприятное влияние на результаты
лечения с использованием любых методов
ВРТ. У этого контингента больных, в отличие
от более молодых пациенток, поликлинический
этап лечения бесплодия, связанный с применением
разного рода средств и методов, направленных
на достижение беременности естественным
путём, не должен использоваться вообще.
ТРУБНОЕ И ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ
Трубное бесплодие обусловливают
анатомофункциональные нарушения
маточных труб, перитонеальное — спаечный
процесс в области малого таза.
Изза их частого сочетания у одних
и тех же больных данную форму
женской инфертильности часто обозначают
одним термином — ТПБ. На долю ТПБ
приходится 20–30% всех случаев женского
бесплодия.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причиной
непроходимости маточных труб могут
быть как их функциональные расстройства,
так и органические поражения. К
функциональным расстройствам маточных
труб относят нарушения их сократительной
активности (гипертонус, гипотонус, дискоординацию)
без очевидных анатомоморфологических
изменений. Органические поражения
маточных труб имеют визуально определяемые
признаки и характеризуются непроходимостью
на фоне спаек, перекрутов, перевязки (при
ДХС), сдавлении патологическими
образованиями и др. К нарушению
функции маточных труб приводит: ●гормональный
дисбаланс (в особенности на фоне
нарушения синтеза женских половых
стероидов и гиперандрогениях различного
происхождения); ●стойкие отклонения
в симпатоадреналовой системе, провоцируемые
хроническим психологическим стрессом
по поводу бесплодия; ●локальное накопление
биологически активных веществ (простагландинов,
тромбоксана А2, ИЛ и др.), усиленно
образующихся при хронических воспалительных
процессах в области матки
и придатков, провоцируемых персистирующей
инфекцией или эндометриозным процессом.
Причинами органических поражений
маточных труб и перитонеальной формы
бесплодия служат, как правило, перенесённое
ВЗОМТ, оперативные вмешательства
на матке, придатках, кишечнике (в том
числе аппендэктомия), инвазивные диагностические
и лечебные процедуры (ГСГ, кимопертубация,
гидротубация, диагностические выскабливания),
воспалительные и травматические осложнения
после абортов и родов, тяжёлые
формы наружного генитального эндометриоза.
ДИАГНОСТИКА Для диагностики ТПБ
прежде всего имеет значение анамнез:
указание на перенесённые ИППП и хронические
воспалительные заболевания половых
органов, выполнявшиеся оперативные
вмешательства на органах малого
таза, особенности течения послеабортных,
послеродовых, послеоперационных периодов,
наличие синдрома тазовых болей,
альгодисменореи, воспалительных урогенитальных
заболеваний у партнёра. ТПБ можно
заподозрить и у пациенток
с эндокринным бесплодием, у которых
не происходит восстановление естественной
фертильности в течение 1 года после
начала адекватно подобранной гормональной
терапии. При гинекологическом обследовании
о ТПБ свидетельствуют признаки
спаечного процесса: ограничение
подвижности и изменение положения
матки, укорочение сводов влагалища. Заключительным
этапом исследований, окончательно уточняющих
наличие/отсутствие ТПБ, служит диагностическая
лапароскопия. Её проводят в обязательном
порядке при подозрении на ТПБ
и эндометриоз, причём независимо от
результатов ГСГ (если такое исследование
проводилось). Диагностическую лапароскопию
назначают также пациенткам с
эндокринным (ановуляторным) бесплодием
через 6–12 мес гормональной терапии,
обеспечивающей восстановление овуляции,
но не приводящей к преодолению бесплодия.
Кроме того, диагностическую лапароскопию
используют и у пациенток с
предварительным диагнозом необъяснимого
бесплодия, причину которого не удаётся
заподозрить при исходном поликлиническом
обследовании.