ЛЕЧЕНИЕ В лечении ТПБ используют
как оперативную лапароскопию (дополняемую
в послеоперационном периоде
восстановительной терапией и стимуляторами
овуляции), так и ЭКО. Лапароскопические
реконструктивнопластические операции
ставят задачей восстановление анатомической
проходимости маточных труб, их могут
назначать пациенткам с ТПБ, не имеющим
противопоказаний к хирургическому
лечению. ЭКО используют либо при
исходно установленной бесперспективности
выполнения любых реконструктивнопластических
операций (у пациенток с отсутствием
маточных труб или при их глубоких
анатомических изменениях), либо после
констатации неэффективности преодоления
ТПБ с применением эндохирургии.
В зависимости от характера выявленных
патологических изменений при лапароскопических
реконструктивнопластических операциях
освобождают маточные трубы от сдавливающих
их спаечных сращений (сальпинголизис),
восстанавливают вход в воронку
маточной трубы (фимбриопластика) или
создают новое отверстие в
заращённом ампулярном отделе трубы (сальпингостомия).
При перитонеальном бесплодии выполняют
разделение и коагуляцию спаек. Параллельно
при лапароскопии устраняют обнаруживаемую
сопутствующую хирургическую патологию
(эндометриоидные гетеротопии, субсерозные
и интрамуральные миомы, ретенционные
образования яичников). Противопоказания
к хирургическому лечению ТПБ
с целью восстановления естественной
фертильности: ●возраст старше 35 лет,
длительность бесплодия свыше 10 лет;
●острые и подострые воспалительные
заболевания; ●эндометриоз III–IV степени
по классификации AFS; ●спаечный процесс
в малом тазу III–IV степени по классификации
Hulka; ●перенесённые ранее реконструктивнопластические
операции на маточных трубах; ●туберкулёз
внутренних половых органов. Относительно
целесообразности использования операции
сальпингостомии при наличии
гидросальпинкса нет единой точки
зрения. Существует мнение, что выполнение
реконструкции трубы при гидросальпинксе
имеет смысл лишь при его небольших
размерах (менее 25 мм), отсутствии выраженного
спайкообразования в области
придатков и при наличии фимбрий.
При поражении маточных труб в
истмическом и интерстициальном
отделах, как и при абсолютном
трубном бесплодии (при отсутствии
маточных труб, туберкулёзном поражении
внутренних половых органов), рекомендуют
ЭКО. В послеоперационном периоде
для повышения эффективности
эндоскопических операций могут
быть использованы восстановительные
физиотерапевтические процедуры, направленные
на активацию местных и общих
обменных процессов, нормализацию микроциркуляции,
профилактику послеоперационного спайкообразования
(электрофорез цинка и меди, ультразвук
в импульсном режиме, токи надтональной
частоты). Продолжительность физиотерапевтического
лечения составляет 1 мес. В период
применения физиотерапии и в течение
1–2 мес после её завершения обязательна
контрацепция. В последующем при
отсутствии беременности в течение
ближайших 6 мес целесообразно переходить
к лечению с использованием индукторов
овуляции, назначаемых в 4–6 циклах.
Общая продолжительность лечения ТПБ
с применением хирургических и консервативных
методов не должна превышать 2 лет, после
чего при сохраняющейся инфертильности
пациенток рекомендуют направлять на
ЭКО. Профилактика ТПБ заключается в предупреждении
и эффективном лечении воспалительных
заболеваний половых органов, рациональном
ведении родов и послеродового периода,
проведении реабилитационных мероприятий
в ранние сроки после гинекологических
операций.
ЭНДОКРИННОЕ БЕСПЛОДИЕ В структуре
женского бесплодия частота его
эндокринной формы, по разным данным,
колеблется от 4 до 40%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Ведущим
признаком эндокринного бесплодия
служит хроническая ановуляция на фоне
тех или иных гормональных отклонений,
которые могут быть как причиной
нарушенного фолликулогенеза (гипопролактинемия,
гиперандрогения, разнонаправленные
изменения уровня гонадотропинов),
так и его следствием (нарушение
ритма циклической продукции
эстрогенов и прогестерона). При
хронической ановуляции бесплодие
часто носит смешанный характер,
поскольку нарушение овуляторной
функции сопровождается частым присоединением
трубного, внутриматочного и цервикального
факторов инфертильности. Это происходит
изза негативного влияния наблюдаемого
при ановуляции дисбаланса женских
половых стероидов на тонус маточных
труб, состояние эндометрия и свойства
цервикальной слизи. Признаком эндокринного
бесплодия служит также НЛФ цикла,
т.е. гипофункция жёлтого тела яичника.
Наблюдаемый при НЛФ слабый подъём
уровня прогестерона после имевшей
место овуляции ведёт к недостаточной
секреторной трансформации эндометрия,
функциональным расстройствам маточных
труб, нарушению имплантации оплодотворённой
яйцеклетки, что клинически проявляется
бесплодием либо спонтанным выкидышем
на ранних сроках беременности. Эндокринное
бесплодие в основном зависит
от следующих патологических состояний:
●гипоталамогипофизарная недостаточность
(гипогонадотропный гипогонадизм при
поражениях гипоталамуса, гипофиза или
при гиперпролактинемии); ●гипоталамогипофизарная
дисфункция (нормогонадотропная аменорея,
олигоменорея или НЛФ, сопровождаемые
или нет СПКЯ); ●яичниковая недостаточность,
необусловленная первичным нарушением
гипоталамогипофизарной регуляции (дисгенезия
гонад, синдромы резистентных и истощённых
яичников, ятрогенные повреждения яичников,
первичная яичниковая гиперандрогения,
сопровождающаяся или нет СПКЯ);
●ВГКН, сопровождающаяся или нет
СПКЯ; ●гипотиреоз (сопровождающийся
или нет гиперпролактинемией). Выделение
указанных состояний, связанных
с эндокринным бесплодием, служит:
●определению тактики терапии, направленной
на устранение проявлений конкретных
эндокринопатий, вызывающих овуляторные
нарушения; ●решению вопросов, связанных
с выбором и схемой применения
индукторов овуляции, широко используемых
при эндокринном бесплодии для
достижения беременности как естественным
путём, так и в программах ЭКО.
ДИАГНОСТИКА Эндокринное бесплодие
можно заподозрить уже при
опросе у инфертильных пациенток
с нарушениями менструального цикла
(олиго, аменорея) и при объективной
оценке общего и гинекологического
статуса у женщин с клиническими
признаками гиперандрогении, гиперпролактинемии,
гипоэстрогении, обменными нарушениями
(ожирением, выраженным дефицитом массы),
а также у женщин с той же
симптоматикой на фоне эндокринных
заболеваний, относящихся к компетенции
общих эндокринологов (болезнь и
синдром Иценко–Кушинга, гипо и
гипертиреоз и др.). У женщин с
регулярным циклом наличие эндокринного
бесплодия устанавливают при
выявлении ановуляции или НЛФ. В
настоящее время для подтверждения
овуляции целесообразно использовать
проводимый в домашних условиях самой
пациенткой тест на овуляцию, позволяющий
подтвердить преовуляторный выброс
ЛГ, определяемого в моче. Применение
теста позволяет отказаться от широко
использовавшейся в прошлом оценки
состояния функции яичников по графику
базальной температуры и определению
цервикального числа по Insler. Функцию
жёлтого тела оценивают на 5–7й
день после овуляции путём определения
уровня прогестерона по данным теста.
Гормональные исследования назначают
пациенткам с нарушениями менструальной
функции (олиго, аменорея) и женщинам
с регулярным ритмом менструаций, но
имеющим признаки ановуляции или НЛФ.
При этом определяют следующие гормоны:
●пролактин; ●гонадотропины: ФСГ, ЛГ;
●эстрадиол; ●андрогены: тестостерон,
ДГЭАС; ●ТТГ, Т3, Т4. У женщин с регулярным
ритмом менструаций указанные гормоны
исследуют на 2–4й день цикла, при олигоменорее
— на 2–4й день собственного или индуцированного
гестагенами цикла, при аменорее — на
любой день.
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ОБНАРУЖИВАЕМЫХ ГОРМОНАЛЬНЫХ
ОТКЛОНЕНИЙ Гиперпролактинемия. Диагноз
гиперпролактинемии устанавливают
на основании регистрации повышенного
содержания этого гормона в двух
пробах крови. Если в одной пробе
крови уровень пролактина был
повышен, а в другой оказался в
норме, исследование повторяют ещё
раз и по сумме двух измерений
(дважды зарегистрировавших повышенные
значения пролактина или дважды подтвердивших
соответствие концентрации этого гормона
нормативу) подтверждают или исключают
диагноз гиперпролактинемии. Следует
иметь в виду, что у пациенток
с регулярным ритмом менструаций
наблюдаемая гиперпролактинемия часто
носит транзиторный характер и в
основном провоцируется патологией
органов малого таза, в структуре
которой более половины случаев
приходится на генитальный эндометриоз.
Последнее доказывает то, что медикаментозная
терапия эндометриоза (гозерелином
или даназолом) позволяет часто
нормализовывать уровень пролактина
в плазме крови и добиваться наступления
беременности без использования
специфических средств для направленной
терапии гиперпролактинемии. Постоянная
гиперпролактинемия часто служит спутником
недостаточности щитовидной железы.
Гипотиреоз как возможную причину
гиперпролактинемии подтверждают или
исключают на основании исследований
гормонов щитовидной железы (при оценке
уровней Т3, Т4). При наличии гипотиреоза
его эффективная терапия (препаратами
левотироксина натрия) обеспечивает
не только нормализацию функции щитовидной
железы, но и устраняет сопутствующую
гиперпролактинемию, что способствует
спонтанному восстановлению естественной
фертильности у многих пациенток
из описываемого контингента больных.
Постоянная гиперпролактинемия с высокими
цифрами пролактина заставляет заподозрить
гормонально активную опухоль гипофиза
(макро или микропролактиному). Для
уточнения состояния гипофизарной
области пациентку направляют в
учреждение, где может быть выполнена
КТ или МРТ области турецкого
седла для диагностики микроаденом.
Выбор метода терапии обнаруженной
пролактиномы (хирургический, лучевой,
фармакологический) осуществляют специалисты-
эндокринологи. При успехе этой терапии
(снижение уровня пролактина до нормальных
значений), но сохраняющейся инфертильности
дальнейшее ведение таких пациенток
с целью преодоления бесплодия
возможно на базе женской консультации.
Отклонения уровней гонадотропинов
(ФСГ, ЛГ) и эстрадиола. Регистрацию
на фоне аменореи повышенного уровня
ФСГ в сочетании с недостаточностью
эстрадиола трактуют как гипергонадотропную
аменорею, которая может быть следствием:
●дисгенезии гонад; ●синдрома резистентных
яичников; ●синдрома преждевременного
истощения яичников; ●возрастных
инволютивных (менопаузальных) изменений
яичников. Причины гипергонадотропной
аменореи уточняют на основе сопоставления
с данными анамнеза, объективного
исследования и УЗИ яичников. В
качестве дополнительных исследований
пациенткам с подозрением на дисгенезию
гонад (при выявлении недоразвития
вторичных половых признаков) целесообразно
назначить исследование кариотипа
и консультацию генетика. Женщинам
с гипергонадотропной аменореей, не
обусловленной дисгенезией гонад
или возрастным фактором, можно назначить
биопсию гонад (в условиях лапароскопии)
с целью оценки фолликулярного резерва
для дифференциальной диагностики
синдрома резистентных яичников и синдрома
истощения яичников. Пониженные концентрации
ФСГ, ЛГ и эстрадиола свидетельствуют
о гипоталамогипофизарной недостаточности.
При наследственно обусловленных
причинах или возникновении этого
состояния в детском возрасте
отмечают в той или иной степени
выраженное недоразвитие вторичных
половых признаков, гипоплазию наружных
и внутренних половых органов, первичную
аменорею. Гипоталамогипофизарная недостаточность,
развивающаяся в репродуктивном
возрасте, обусловливает либо полное
прекращение менструальной функции,
либо сопровождается очень редкими
(1–2 раза в год) скудными менструациями.
По уровню поражения различают гипоталамическую
и гипофизарную формы гипогонадизма
центрального происхождения. Угнетение
функции гипоталамуса может быть спровоцировано
сильным и длительным стрессом, большими
физическими нагрузками (в том числе связанными
со спортом). Гипофизарный гипогонадизм
чаще всего сочетается с деструктивной
опухолью или другими заболеваниями, обусловливающими
выпячивание арахноидальной оболочки
через отверстие в диафрагме седла и формированию
«пустого» турецкого седла. Для дифференциации
гипоталамического и гипофизарного уровня
поражения проводят пробу с гонадолиберином.
Повышение уровня ЛГ и ФСГ через 30–120 мин
после введения 100 мкг какоголибо гонадолиберина
указывает на гипоталамический генез
заболевания. Для выявления органической
патологии в области гипофиза применяют
рентгенологические, томографические
и ядернорезонансные исследования. Помимо
описанных определений абсолютных значений
ФСГ и ЛГ, представляется полезной и оценка
их соотношения, т.е. расчёт индекса ЛГ/ФСГ.
Увеличение указанного индекса до значений
>2,5 характерно для гипоталамогипофизарной
дисфункции, сопровождающей СПКЯ. Гиперандрогения.
Оценка содержания андрогенов особенно
значима для пациенток с клиническими
признаками гиперандрогении. Умеренное
повышение уровня тестостерона типично
для дисфункциональной яичниковой гиперандрогении,
его часто наблюдают у больных с СПКЯ и/или
с ожирением. ДГЭАС — надпочечниковый
андроген, и поэтому повышение его уровня
всегда указывает на надпочечниковый
характер гиперандрогении. В основном
причиной умеренного повышения ДГЭАС
служит ВГКН, при которой изза блокирования
образования кортизола общие предшественники
стероидных гормонов используются для
синтеза надпочечниковых андрогенов в
большем, чем в норме количестве. Очень
высокие значения концентрации тестостерона
или ДГЭАС с ярко выраженными клиническими
симптомами быстро прогрессирующей гиперандрогении
заставляют заподозрить гормонально активную
опухоль яичников или надпочечников. При
уточнении источника гиперпродукции андрогенов
(яичники и/или надпочечники) и характера
гиперандрогении (дисфункциональные или
обусловленные андрогенсекретирующими
опухолями) учитывают результаты УЗИ яичников,
также могут быть использованы гормональные
пробы с дексаметазоном и тетракозактидом,
УЗИ и КТ надпочечников, а при необходимости
— биопсия тканей яичников или надпочечников
с последующим гистологическим исследованием
полученных образцов. При наличии эндокринного
бесплодия и клинических признаков гиперандрогении,
не сопровождаемых повышением общего
уровня тестостерона и ДГЭАС, дополнительную
информацию о причинах гиперандрогенного
состояния можно получить при определении
концентрации глобулинов, связывающих
половые гормоны, и соотношения фракций
свободного и связанного тестостерона.
Данные исследования способны подтвердить
факт усиления эффекта андрогенов изза
дефицита глобулинов. При выявлении пониженного
содержания последних необходимо исключить
патологию печени. Другие заболевания,
способные угнетать образование глобулинов,
связывающих половые гормоны (гиперпродукция
кортизола при болезни или синдроме Иценко–Кушинга,
а также гипотиреоз), исключают на более
ранних этапах диагностики причинных
факторов гиперандрогении. У больных с
ожирением рекомендуют дополнительно
использовать стандартный глюкозотолерантый
тест для выделения пациенток с нарушенной
толерантностью к глюкозе. ЛЕЧЕНИЕ Выбор
метода лечения (консервативный или оперативный),
а также подбор адекватной поддерживающей
дозы тех или иных средств, например, бромокриптина,
дексаметазона, левотироксина натрия
и др., определяют специалисты- эндокринологи.
Подобранную консервативную гормональную
терапию продолжают в поликлинических
условиях в течение 3–4 мес. При отсутствии
беременности эту же терапия продолжают
использовать в сочетании со средствами,
индуцирующими овуляцию. У пациенток с
эндокринным бесплодием и ожирением (индекс
массы тела >30) осуществляют коррекцию
избыточной массы путём 3–4месячного использования
низкокалорийной диеты, дополняемой дозированными
физическими нагрузками и приёмом орлистата
(по 1 капсуле перед каждым приёмом пищи).
В последнее время для быстрой коррекции
избыточного веса рекомендуют использовать
сибутрамин 10–15 мг/сут. В процессе лечения
ожирения у женщин с нарушенной толерантностью
к глюкозе целесообразно применять также
метформин (по 500 мг 3 раза в сутки). При
отсутствии беременности в течение указанного
периода времени следует переходить к
лечению индукторами овуляции, причём
независимо от того, насколько удалось
уменьшить массу тела больной. Наиболее
частой причиной эндокринного бесплодия
признан СПКЯ. Таким пациенткам рекомендуют
следующий алгоритм лечения. ●При наличии
ожирения, нарушения толерантности к глюкозе,
а также тех или иных гормональных нарушений
(как правило гиперандрогении и, реже,
гиперпролактинемии) — в первую очередь
осуществляют их фармакологическую коррекцию.
●В случае отсутствия беременности на
фоне проводимой терапии целесообразно
переходить к использованию индукторов
овуляции. Для стимуляции овуляции больным
с СПКЯ предпочтительно назначать препараты
рекомбинантного ФСГ, так как для данного
контингента больных весьма характерно
повышение общего содержания в крови ЛГ
и/или соотношения ЛГ/ФСГ. ●Если проводимая
консервативная терапия не обеспечивает
восстановление репродуктивной функции
в течение 1 года, производят лапароскопию
с целью резекции или каутеризации яичников,
а также исключения сопутствующего ТПБ.
При сохранении гормональных и овуляторных
нарушений в послеоперационном периоде
последующая консервативная терапия не
отличается от той, которую используют
на предоперационном этапе. У пациенток
с СПКЯ альтернативой методам восстановления
естественной фертильности служит использование
ЭКО. Как первоочередной метод преодоления
бесплодия ЭКО назначают при сочетании
СПКЯ с трубноперитонеальными факторами,
не поддающимися коррекции, в сочетании
с мужским бесплодием, а также пациенткам
старше 38 лет.
Таким образом, при эндокринном
бесплодии первоначально применяют
тот или иной вид специфической
терапии, направленной на восстановление
адекватного гормонального баланса
и лишь только при сохраняющемся
бесплодии такая терапия может
дополняться применением препаратов,
стимулирующих овуляцию. Однако следует
подчеркнуть, что при эндокринном
бесплодии стимуляторы овуляции
могут быть использованы исходно
и как самостоятельный вид
терапии, если у инфертильных пациенток
установлен лишь факт овуляторных нарушений,
но не удалось идентифицировать их
причину. У пациенток с эндокринным
бесплодием, связанным не с ановуляцией,
а с НЛФ, в основе лечения также
лежит проведение терапии гестагенами.
С этой целью используют следующие
препараты: дидрогестерон 10–20 мг/сут
внутрь, прогестерон 200–400 мг/сут вагинально.
При сохраняющемся бесплодии
рекомендуют также использовать
стимуляторы овуляции с последующей
поддержкой лютеиновой фазы цикла с
помощью вышеперечисленных препаратов.
Женщинам с эндокринным бесплодием,
остающимся инфертильными в течение
1 года на фоне адекватной гормональной
терапии, рекомендуют назначение диагностической
лапароскопии, так как отсутствие
у них беременности нередко оказывается
следствием сочетания эндокринных
и трубноперитонеальных факторов бесплодия.
ЭНДОМЕТРИОЗ И БЕСПЛОДИЕ В настоящее
время эндометриоз признают одним
из наиболее распространённых гинекологических
заболеваний, связанным с бесплодием.
Среди фертильных женщин эндометриоз
диагностируют примерно у 6–7%, тогда
как среди пациенток, страдающих
бесплодием, его частота может
достигать 20–48%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ К вероятным
причинам инфертильности при эндометриозе
можно отнести следующие: ●трубное
бесплодие: органическое — при нарушении
анатомии маточных труб, вызванном
эндометриозным процессом; функциональное
— изза воздействий на маточные
трубы медиаторов воспаления и цитокинов,
образующихся в очагах эндометриоидных
гетеротопий, а также на фоне гормонального
дисбаланса (постоянной относительной
гиперэстрогении в сочетании
с прогестероновой недостаточностью
во 2й фазе цикла), сопровождающего
эндометриоз; ●перитонеальное бесплодие
— на фоне эндометриоза возникает
при спаечном процессе в малом
тазу под влиянием тех же причин
(локальное воспаление в области
эндометриоидных гетеротопий), что
и органическое трубное бесплодие;
●эндокринное бесплодие (ановуляция,
НЛФ, синдром лютеинизации неовулировавшего
фолликула на фоне неадекватное функционирования
оси «гипоталамус–гипофиз–яичники»)
— обусловливается сопровождающим
эндометриоз дисбалансом женских
половых стероидов (абсолютным или
относительным повышением эстрогенов)
и потенцированием образования
пролактина, нарушающих гонадотропиновую
регуляцию функции яичников; ●иммунные
реакции, вызывающие угнетение процесса
имплантации бластоцисты в эндометрий
или поражение сперматозоидов активированными
макрофагами. Кроме того, бесплодию
при эндометриозе в определённой
степени способствует и нарушение половой
функции изза выраженной диспареунии,
затрудняющей регулярную половую жизнь
и/или обеспечение полноценного полового
акта. У пациенток с эндометриозом при
наступлении у них беременности отмечают
тенденцию к повышению частоты выкидышей
на ранних сроках. Нельзя исключить, что
это может быть связано с активацией сократительной
функции миометрия, индуцируемой простагландинами
F2α, поскольку данные простагландины усиленно
образуются в очагах воспаления в зоне
эндометриоидных гетеротопий. Кроме того,
поскольку эндометриозу достаточно часто
сопутствует НЛФ (см. ниже), это также увеличивает
риск ранних репродуктивных потерь и частоту
вторичного бесплодия. Наиболее очевидная
причина бесплодия при эндометриозе маточных
труб — прорастание гетеротопий в их просвет.
При этом наблюдают диффузное утолщение
стенок труб и сужение их просвета до полной
окклюзии, также возникает деструкция
ампулярного и истмикоампулярного отделов,
что создаёт непреодолимое препятствие
для прохождения мужских гамет на уровне
маточных труб. Следует, однако, отметить,
что изолированное поражение эндометриозом
маточных труб встречают крайне редко
и поэтому основной причиной анатомической
непроходимости маточных труб оказывается
их облитерация на фоне спаечного процесса
в малом тазу. Спайки и сращения при перитонеальном
бесплодии могут и не сопровождаться окклюзией
маточных труб, обусловливая инфертильность
другими причинами. Полагают, что при перитонеальном
бесплодии периовариальные спайки могут
затруднять разрыв стенок преовуляторного
фолликула и/или препятствовать пассажу
яйцеклетки из яичника в ампулярный отдел
маточной трубы. Развитие связанного с
ТПБ спаечного процесса при эндометриозе
провоцирует воспалительная реакция брюшины,
вызванная периодическими менструальноподобными
кровоизлияниями в эндометриоидные гетеротопии
и накоплением в тканях серозногеморрагического
экссудата, способствующего отложению
больших масс фибрина. При этом фибринолиз
оказывается ослабленным изза наблюдаемого
в условиях гипоксии торможения образования
активатора плазминогена и снижения продукции
плазмина. Постоянная гипоксия изза нарушений
микроциркуляции, вызванной микротромбообразованием
на фоне избыточного отложения фибрина,
поддерживает угнетённое состояние фибринолитической
системы и тем самым способствует дальнейшему
накоплению фибрина и прогрессированию
спаечного процесса, обусловливающего
ТПБ. В ряде случаев трубная непроходимость
при эндометриозе может носить чисто функциональный
характер. Известно, что физиологическая
активность (характер тонуса и направленность
мышечных сокращений) маточных труб коррелирует
с циклической секрецией половых стероидов.
В норме тонус и возбудимость труб в фолликулиновой
фазе цикла резко повышены, тогда как в
лютеиновую фазу они снижаются и при этом
регистрируют проперистальтическую волну
сокращения, продвигающую яйцеклетку
от ампулы трубы к матке. Согласно наблюдениям
разных исследователей, у каждой второй
пациентки с эндометриозом и анатомически
проходимыми трубами регистрируют дискоординированную
сократительную деятельность труб. Причиной
этого может быть нарушение баланса половых
стероидов, заключающееся в типичной для
эндометриоза абсолютной или относительной
базальной гиперэстрогении, а также пиковых
выбросах эстрадиола в лютеиновой фазе
и дисбаланс в образовании простагландинов,
оказывающих на маточные трубы как спастическое
(F2α), так и расслабляющее воздействие
(Е). При эндометриозе относительно высокая
базальная концентрация эстрадиола может
быть связана с тем, что эндометриоидные
имплантаты обладают (в отличие от нормального
эндометрия) возросшей ароматазной активностью,
недостаточно контролируемой ФСГзависимыми
механизмами. Ароматаза — фермент, способствующий
образованию эстрогенов из андрогенов
— в основном эстрона из андростендиона
и, в меньшей степени, эстрадиола из тестостерона.
В норме активность ароматазы контролируют
несколько механизмов, из которых в приложении
к яичникам важнейшим служит регуляция,
осуществляемая ФСГ. Поэтому у здоровых
женщин репродуктивного возраста на фоне
относительно низкого уровня ФСГ в ранней
фоллиновой фазе цикла отмечают и относительно
низкую концентрацию эстрадиола, обусловленную
снижением ароматазной активности в яичниках.
У больных эндометриозом в ранней фолликулиновой
фазе, несмотря на такие же, как у здоровых
лиц, значения ФСГ, базальный уровень эстрадиола
оказывается более высоким изза повышенной
активности ароматазы в эндометриоидных
имплантатах. Высокий уровень ароматазной
активности в очагах эндометриоза может
поддерживаться стимулирующимвлиянием
на этот фермент простагландинов Е, усиленно
образующихся под влиянием некоторых
цитокинов (ИЛ1β, фактор некроза опухолейα),
интенсивно синтезирующихся в зоне воспаления
в очагах эндометриоза. В свою очередь,
локальное возрастание эстрадиола и эстрона,
обусловливаемое повышенной ароматазной
активностью, также способствует усиленному
образованию простагландинов Е. Это обеспечивает
самоподдержание процесса усиленной продукции
эстрогенов в очагах эндометриоза и фактически
делает его независимым от циклических
колебаний ФСГ, служащих в норме основным
активатором ароматазной активности в
яичниках. И чем более обширна площадь
и выраженней глубина эндометриозных
поражений, тем в большей степени проявляют
себя описываемые процессы. Произошедшее
в последние годы выяснение патологической
значимости отклонений (повышения) активности
ароматазы и вызываемой этим ферментом
абсолютной и/или относительной гиперэстрогении
у больных с эндометриозом обусловило
обоснование использования ингибиторов
ароматазы (анастрозол, летрозол) в качестве
антиэстрогенных средств для терапии
как самого эндометриоза, так и для восстановления
естественной фертильности при этом заболевании.
В России такие препараты ещё не получили
распространения в клинической практике
для лечения именно эндометриоза, хотя
они уже достаточно долго используются
как антиэстрогенные средства при терапии
эстрогензависимых опухолей (анастрозол,
летрозол). Дисбаланс половых гормонов,
вызывающих функциональное трубное бесплодие,
может быть следствием нарушения уровня
и секреции гонадотропинов. При эндометриозе
разных локализаций можно наблюдать недостаточные
пиковые подъёмы ЛГ, а также беспорядочные
выбросы ЛГ и ФСГ в лютеиновую фазу, сопровождаемые
нарушением нормальной динамики образования
гормонов яичников с преобладанием продукции
эстрогенов. Помимо гиперэстрогении и
дисбаланса гонадотропинов другой предпосылкой
для дискоординированной деятельности
маточных труб при эндометриозе служит
нарушение продукции и соотношения между
простагландинами Е и F2α, которое характеризуется
относительным возрастанием спастических
эффектов простагландинов F2α. Причиной
этого становится сам воспалительный
процесс, в условиях которого наблюдают
усиление метаболизма арахидоновой кислоты
и активацию образования простагландинов
всех классов в постоянно меняющихся соотношениях,
не соответствующих их нормативным значениях
в физиологических условиях. В некоторых
случаях (по разным данным, от 3,5 до 37%) бесплодие
при эндометриозе имеет явно ановуляторное
происхождение или связано с НЛФ, что подтверждается
при оценке овуляторной функции и/или
измерении уровня прогестерона во 2й фазе
цикла. Одной из вероятных причиной этого
может становиться базальная гиперэстрогения,
спровоцированная повышенной ароматазной
активностью в эндометриоидных тканях.
Относительно высокий уровень эстрогенов
в 1й фазе цикла по принципу обратной связи
обусловливает либо торможение продукции
ФСГ (замедляется созревание фолликулов),
либо способствует тенденции к преждевременному
пику ЛГ (следствием этого становится
лютеинизация неовулировавшего фолликула),
либо сопровождается хаотичными колебаниями
ФСГ и ЛГ (подобный дисбаланс гонадотропинов
во 2й фазе цикла ведёт к НЛФ, характеризующейся
задержкой трансформации эндометрия из
пролиферативной фазы в секреторную на
фоне относительной прогестероновой недостаточности).
Повышенный уровень эстрогенов при эндометриозе
может провоцировать и гиперпролактинемию,
наблюдаемую у отдельных больных. Связь
гиперэстрогении с гиперпролактинемией
находит подтверждение в экспериментальных
наблюдениях, позволивших установить,
что эстрогены способны усиливать секрецию
пролактина, не только стимулируя пролактофоры
в гипофизе, но и блокируя секрецию дофамина
и его агонистов. В свою очередь, возникающая
на фоне эндометриоза гиперпролактинемия
может оказывать следующие эффекты. ●Под
влиянием избытка пролактина тормозится
влияние гонадотропинов на стероидогенез
в яичниках за счёт конкурентного связывания
пролактина с рецепторами к ФСГ и ЛГ. При
эндометриозе в этом случае в большей
степени будет ослабляться продукция
прогестерона, так как уровень эстрогенов
остаётся достаточно высоким за счёт их
продолжающегося активного образования
в эндометриоидных гетеротопиях под влиянием
ароматазы. Данный механизм служит очевидной
предпосылкой для НЛФ. ●Повышение уровня
пролактина тормозит гонадотропинсекретирующую
функцию гипофиза, блокируя спонтанный
пик секреции ЛГ. Последствием таких изменений
становится хроническая ановуляция. ●Избыток
пролактина снижает чувствительность
гипоталамуса к эстрогенам, что приводит
к нарушению цирхорального ритма секреции
гипоталамического ГнРГ, т.е. к гипоталамогипофизарной
дисфункции, последствием которой может
быть как хроническая ановуляция, так
и НЛФ. В дополнение к описанным вероятным
механизмам инфертильности при эндометриозе
некоторые исследователи добавляют ещё
и иммунную теорию. Согласно иммунологической
концепции бесплодия при эндометриозе,
на фоне этого заболевания можно отметить
следующие иммунопатологические процессы.
●Продукты тканевой деградации, образующиеся
при циклической трансформации эндометрия,
не выводятся полностью из организма (в
норме их выведение обеспечивает отторжение
слизистой оболочки во время менструации),
а фагоцитируются и резорбцируются тканевыми
макрофагами, окружающими очаги эндометриоза.
Это способствует индукции аутоиммунных
реакций против тканей эндометрия, содержащих
такие макрофаги. Последствием воздействия
аутоантител может стать повреждение
рецепторного аппарата эндометрия, обеспечивающего
нидацию оплодотворённой яйцеклетки.
●В условиях воспаления локально образующиеся
биологически активные вещества и цитокины
активируют перитонеальные макрофаги,
которые препятствуют реализации функции
сперматозоидов за счёт их фагоцитоза
и/или инактивации цитотоксическими медиаторами.
ДИАГНОСТИКА См. главу «Эндометриоз».
ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ Современный
подход к лечению бесплодия при наружном
генитальном эндометриозе состоит в первоначальной
попытке восстановления естественной
фертильности с использованием средств
(хирургических и/или гормональных), применяемых
для лечения собственно самого эндометриоза
и его осложнений (анемии, болевого синдрома).
При этом также предусматривают устранение
сопутствующей патологии, сопровождающей
эндометриоз (например, овуляторных нарушений,
перитонеальных спаек и др.). При сохраняющемся
в течение 1–2 лет бесплодии на фоне такой
терапии рекомендуют переходить к лечению
с использованием ЭКО. Инфертильным пациенткам
старше 38 лет процедуру ЭКО следует назначать
сразу же, причём независимо от формы и
тяжести эндометриозного процесса. Как
безальтернативный метод преодоления
бесплодия ЭКО исходно рекомендуют инфертильным
пациенткам с аденомиозом, ретроцервикальным
эндометриозом и перитонеальным эндометриозом
IV степени (см. ниже). При хирургическом
лечении перитонеального эндометриоза
выбор метода и доступа к гетеротопическим
очагам зависит от локализации и распространённости
патологического процесса. В основном
для оперативных вмешательств используют
лапароскопию, но при тяжёлых формах эндометриоза
применяют и лапаротомический доступ.
При выявлении во время лапароскопической
операции наружного генитального (перитонеального)
эндометриоза I–II степени достаточно
интраоперационной диатермогоагуляции
очагов эндометриоза без последующей
гормональной терапии. При наружном генитальном
эндометриозе III степени после хирургической
коррекции (лапароскопическим или лапаротомическим
доступом) показано применение гормональной
терапии на протяжении не более 3 мес и
у пациенток не старше 38 лет. Гормональную
терапию проводят агонистами ГнРГ или
даназолом. Препараты агонистов ГнРГ используют
в количестве не более 3 инъекций. Даназол
назначают в дозе 40 мг/сут в непрерывном
режиме не более 3 мес. После выполненного
хирургического лечения перитонеального
эндометриоза возможно восстановление
естественной фертильности в течение
1–2 лет. В этом периоде целесообразно
проведение контролируемой индукции овуляции
для повышения частоты овуляторных циклов.
В случае отсутствия беременности в указанные
сроки необходимо направить пациентку
на программу ЭКО. Диагностируемый при
лапароскопии наружный генитальный эндометриоз
IV степени служит показанием к безальтернативному
использованию ЭКО, т.е. при такой выраженности
эндометриозного процесса результаты
хирургического лечения (его влияние на
естественную фертильность) не прослеживают.
При наличии у пациентки с бесплодием
эндометриоидных (шоколадных) кист яичников
выполняют экономные операции, ставящие
задачей удаление кистозных образований
с минимальным повреждением здоровых
тканей яичников. В настоящее время ведётся
дискуссия о необходимости резекции яичников
при небольших эндометриоидных кистах,
поскольку такие операции малоэффективны
для восстановления естественной фертильности
и при этом неизбежно оказывают негативное
влияние на фолликулярный резерв яичников.
Последнее может стать существенной помехой
для последующего успешного использования
ЭКО, назначаемого пациенткам с эндометриозом
после безуспешной попытки восстановления
естественной фертильности. При сочетании
у больных бесплодием наружного (перитонеального)
и внутреннего эндометриоза тактика ведения
пациенток для достижения спонтанной
беременности такова же, как и при наличии
у них только наружного генитального эндометриоза.
При неэффективности такого лечения пациенток
направляют на ЭКО. При бесплодии, связанном
только с аденомиозом, больным изначально
рекомендуют ЭКО, поскольку при внутреннем
эндометриозе восстановление естественной
фертильности с помощью гормонального
или эндохирургического лечения представляется
бесперспективным. Аналогичным образом
ЭКО как безальтернативный способ преодоления
бесплодия изначально рекомендуют и инфертильным
пациенткам с ретроцервикальным эндометриозом.
Лечение собственно самого ретроцервикального
эндометриоза, ставящее задачей устранение
болевого синдрома и нарушения функций
смежных органов, представляется достаточно
длительным и сложным и при этом фактически
не влияющим на вероятность восстановления
естественной фертильности. Поэтому гормональное
и/или хирургическое лечение клинических
проявлений ретроцервикального эндометриоза
целесообразно начинать лишь после применения
ЭКО. При эндометриозе шейки матки при
эктоцервикальном расположении гетеротопий
лечение заключается в аппликации на них
раствора солковагина, электро или радиокоагуляции,
лазерной вапоризации или криодеструкции
поражённых участков. При эндоцервикальном
эндометриозе можно применять радиокоагуляцию
или лазерную вапоризацию очагов, конизацию
шейки матки.
МАТОЧНЫЕ ФОРМЫ БЕСПЛОДИЯ ЭТИОЛОГИЯ
Маточные формы бесплодия могут
вызываться следующими заболеваниями
и патологическими состояниями
тела матки и эндометрия: ●гиперпластические
процессы эндометрия; ●миома; ●аденомиоз;
●синехии; ●пороки развития матки;
●аномалии положения матки; ●инородные
тела матки; ●патология шейки матки
(цервикальные факторы бесплодия). ДИАГНОСТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ
ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ При характеристике
ГПЭ в литературе наиболее широко
используют следующую классификацию:
железистая и железистокистозная ГПЭ,
атипическая ГПЭ (аденоматоз, аденоматозная
ГПЭ), полипы эндометрия. Связь ГПЭ
с бесплодием подтверждают частым выявлением
этой патологии у пациенток, включаемых
в программу ЭКО (около 30%). При
этом полипы эндометрия встречают вдвое
чаще, чем железистую и железистокистозную
ГПЭ. ГПЭ нередко сочетается с
патологией, которая сама по себе способна
индуцировать бесплодие. Так, признаки
повышения пролиферативной активности
эндометрия выявляют практически у
всех больных с хронической ановуляцией
и гиперэстрогенией, обусловливаемых
различными эндокринопатиями. Особенно
часто эти процессы диагностируют
у пациенток с СПКЯ на фоне гипоталамогипофизарной
дисфункции. Отмечают также нередкое
сочетание ГПЭ с трубными и
перитонеальными факторами, провоцируемыми
хроническими воспалительными процессами,
а также с аденомиозом и
миомой. Несмотря на большую распространённость
среди инфертильных пациенток с
ГПЭ указанных патологий, непосредственно
нарушающих репродуктивную функцию, в
общем контингенте больных у
определённого числа женщин именно
ГПЭ оказывается единственным вероятным
причинным фактором бесплодия. Последнее
подтверждается при выявлении ГПЭ
при гистероскопическом обследовании
у пациенток с предварительным
диагнозом необъяснимого бесплодия,
причина которого остаётся неясной
даже после диагностической лапароскопии.
У больных с ГПЭ, у которых
обнаруживаемые изменения в эндометрии
оказываются единственной диагностируемой
причиной бесплодия (т.е. при отсутствии
признаков ТПБ и хронической
ановуляции), нарушение репродуктивной
функции, вероятно, связано с недостаточной
секреторной трансформацией эндометрия,
препятствующей нидации оплодотворённой
яйцеклетки. Причиной этого может
быть ослабление локальных эффектов
прогестерона на эндометрий на фоне повышения
его чувствительности к эстрогенам
при нарушениях в системе гормонрецептор.
При полипах эндометрия ещё одной
причиной, препятствующей успешной имплантации,
служат возможные механические препятствия,
создаваемые объёмными анатомоморфологическими
изменениями внутреннего слоя матки,
сопровождающими полипозный процесс.
Это объясняет более частое выявление
у больных с бесплодием и ГПЭ
именно полипов эндометрия, которые
могут развиваться как на фоне
диффузной ГПЭ, так и при нормальном
и даже атрофическом состоянии эндометрия.
Для клинической картины ГПЭ
типичны дисфункциональные маточные
кровотечения, при этом на клиническую
картину оказывают существенное
влияние сопутствующая патология
(миома, аденомиоз, хронический сальпингоофорит,
СПКЯ и др.). Тем не менее у некоторых
больных гиперпластические процессы протекают
с маловыраженными симптомами или даже
бессимптомно, а единственной жалобой
оказывается бесплодие. На этапе исходного
обследования при скрининговом УЗИ о ГПЭ
свидетельствует увеличение толщины эндометрия
и неоднородность его структуры (наличие
мелких эхонегативных включений в сочетании
с мелкими и крупными эхопозитивными образованиями).
Для эхографической картины полипов эндометрия
характерно наличие чётких границ между
выявляемым образованием и стенками матки,
возникновение вокруг него эхонегативного
ободка. Большую диагностическую ценность
имеет гистероскопия, под контролем которой
также выполняют диагностическое выскабливание
с последующим гистологическим исследованием
с целью идентификации формы ГПЭ. Патогенетическая
терапия бесплодия, связанная с ГПЭ, направлена
на удаление патологически изменённого
эндометрия и нормализацию эндокринных
и метаболических процессов в организме.
При железистой и железистокистозной
ГПЭ после выскабливания эндометрия назначают
циклическую эстрогенгестагенную терапию
в течение 3–4 мес, а при её рецидивирующем
течении — в течение 6–8 мес. При полипах
эндометрия общепринято их удаление с
последующим выскабливанием слизистой
оболочки матки под контролем гистероскопии.
При атипической ГПЭ показана консультация
онкогинеколога. Тактику ведения больных
после удаления полипа определяют его
строение, сопутствующие изменения в эндометрии
и наличие обменноэндокринных отклонений.
Гормональное лечение рекомендуют при
сочетании железистых или железистокистозных
полипов с аналогичными формами ГПЭ. МИОМА
МАТКИ Согласно популяционным наблюдениям,
среди женщин с первичным бесплодием ММ
выявляют у каждой третьей, а каждая пятая
женщина с ММ страдает бесплодием. О связи
ММ с бесплодием свидетельствует и тот
факт, что консервативная миомэктомия
достаточно часто обеспечивает возможность
зачатия у пациенток, инфертильность которых
в предоперационном периоде не удавалось
связать с какимлибо очевидным причинным
фактором за исключением ММ. Полагают,
что у пациенток с бесплодием и ММ, не имеющих
признаков ТПБ и овуляторных нарушений,
причиной инфертильности может быть относительная
прогестероновая недостаточность, которая
негативно влияет на рецептивность мембраны
клеток железистого эпителия в лютеиновой
фазе цикла. При этом явных тканевых отклонений
секреторного преобразования эндометрия
могут и не обнаруживать. Проявлением
такой «скрытой» прогестероновой недостаточности
(на фоне регистрируемой овуляции и относительно
удовлетворительно протекающих секреторных
преобразованиях эндометрия) служит сохранение
на эпителиоцитах ресничек и микроворсинок,
что представляет препятствие для процесса
нидации оплодотворённой яйцеклетки.
При субмукозной и интерстициальной ММ
с центрипетальным ростом, деформирующим
её полость, создаются ещё и механические
препятствия для успешной имплантации,
что объясняет более частое сочетание
бесплодия именно с таким расположением
опухоли. Этиология, патогенез и клиническая
картина подробно представлены а разделе
«Миома матки». Диагностика ММ у больных
бесплодием в большинстве случаев не представляет
трудностей. Данных анамнеза, клинической
картины и гинекологического осмотра
обычно достаточно для обнаружения ММ
средних и больших размеров. УЗИ информативно
для оценки размеров и формы миомы и служит
удобным методом для отслеживания темпов
роста опухоли в динамике и эффективности
проводимой гормональной терапии. Гистероскопия
позволяет оценить состояние эндометрия
(подтвердить или исключить сочетание
миомы с ГПЭ), определить наличие субмукозных
миом, провести дифференциальную диагностику
миомы с узловым аденомиозом. Лапароскопию
в диагностике миомы у инфертильных пациенток
используют на заключительном этапе специализированного
обследования. Она позволяет дифференцировать
субсерозные ММ и опухоли яичников, уточняет
наличие сопутствующих трубных и перитонеальных
факторов бесплодия. У пациенток с ММ и
бесплодием выбор метода лечения определяет
характер локализации и размеры узла.
ММ с субмукозным расположением узла служит
показанием к проведению хирургического
вмешательства (гистерорезектоскопия).
При наличии ММ с интерстициальным или
субсерозным расположением узлов размерами
до 10 см при хирургическом лечении возможно
применение лапароскопического доступа.
При размерах матки более 12 нед, атипичном
расположении узлов (шеечном, перешеечном,
интралигаментарном) при оперативном
вмешательстве используют лапаротомический
доступ. В послеоперационном периоде после
консервативной миомэктомии проводят
гормональное лечение агонистами гонадотропинрилизинг
гормона в течение не более 3 циклов. Гормональная
терапия после лапароскопической миомэктомии
не обязательна. Через 6 мес после проведённой
консервативной миомэктомии при наличии
рубца на матке оценивают возможность
восстановления естественной фертильности
или направляют пациентку на программы
ВРТ. Восстановление естественной фертильности
после хирургического лечения ММ следует
ограничить двумя годами. В периоде ожидания
возможно проведение контролируемой индукции
овуляции. В случае отсутствия беременности
через 2 года после оперативного лечения
пациенткам показано ЭКО. У женщин старше
38 лет период ожидания восстановления
естественной фертильности после миомэктомии
следует ограничивать 6 мес, после чего
при сохраняющемся бесплодии показано
их направление на программы ВРТ.