Биоэтика и деонтология в педиатрии

Биоэтика и деонтология  в педиатрии

Белорусский государственный  медицинский университет

Медицинская этика  существует десятки столетий [19]. Еще  в 1500 г. до н. э. в Древней Индии  врачи, вступая в свою профессию, давали клятву. В основе многочисленных медицинских присяг, которые сегодня  принимают врачи в разных странах  мира, лежит «Клятва Гиппократа» (см. ниже), известная уже около 2400 лет, «ибо в ней заключены вечные истины, которые не может изменить время» [8, 20, 25, 31].

Этика — учение о моральных нормах и правилах, определяющих взаимоотношения людей  в семье, обществе, быту и трудовой деятельности. В связи с достижениями биологии, генетики и медицинской  техники во второй половине ХХ столетия возникло новое понятие — биоэтика, под которым подразумевается  анализ действий человека в биологии и медицине в свете нравственных ценностей [4, 29]. Деонтология — раздел общей этики, изучающий специфические  критерии долга и моральных требований при исполнении профессиональных обязанностей.

Принципы поведения  врача и медицинского персонала  в практической и научной деятельности рассматриваются медицинской деонтологией. В общих чертах медицинская деонтология  означает свод предписаний и запретов, соблюдение которых в отличие  от правовых норм регулируется совестью врача и медицинского работника. Особый характер взаимоотношений детского врача и персонала с детьми и их родителями обосновывает выделение  раздела медицинской этики —  педиатрической деонтологии [3, 6, 13].

Принципы биоэтики и медицинской деонтологии закреплены в ряде международных деклараций и конвенций, прежде всего во Всеобщей декларации прав человека, которая  была принята в 1948 г. Генеральной  Ассамблеей ООН и в которой  принцип врачебной этики Гиппократа — о святости человеческой жизни  — приобрел статус важнейшего положения  международного права. Основные положения медицинской этики, изложенные в «Клятве Гиппократа» и сохраняющие актуальность в настоящее время, гласят:

1.      «Non nocere!» («Не вреди!»). Всякое лечение, все действия, любые рекомендации врача должны быть направлены на благо больного, приносить ему пользу.

2.      Человеческая жизнь есть безусловная ценность.

3.      Врач должен уважать личную жизнь пациентов, воздерживаться от аморальных поступков.

4.      Врач должен соблюдать медицинскую тайну, уважать свою профессию.

В 1949 г. был принят Международный кодекс медицинской  этики (Женевская декларация). Деонтологические принципы в отношении к ребенку отражены в Декларации прав ребенка (1959), Конвенции о правах ребенка (1979) и Всемирной декларации ООН об обеспечении выживания, защиты и развития детей (1990).

Следует подчеркнуть, что медицинская этика всегда была средоточием морально-этических  идеалов своей эпохи [17, 20, 21, 23, 26]. Лучшие представители медицинской  профессии открывали горизонты  гуманизма в человеческой истории  [5, 11, 14, 33, 34]. Мысли, созвучные этому утверждению, мы находим у Гиппократа, который писал, что на вооружении у врача должны быть «…презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку…» [8]. Проблемы этики и деонтологии всегда находились под пристальным вниманием передовых клиницистов XVIII—XX вв. — С.Г. Зыбелина, Д.С. Самойловича, Н.И. Пирогова, В.А. Манассеина, С.П. Боткина, И.А. Кассирского, Б.В. Петровского.

Человек — высшая ценность, таков принцип гуманизма  и важнейший принцип медицинской  этики. Более 150 лет назад один из основоположников терапии в России М.Я. Мудров ставил гуманное отношение к больному на первое место и важнейшими качествами, которые должны быть присущи настоящему врачу, называл «гуманное отношение к больному, бескорыстие, правдивость, ученость, скромность, трудолюбие, культурность, коллегиальность, участие в общественной жизни, постоянное совершенствование своих знаний и любовь к Родине» [22].

Нельзя представить  себе подлинное врачевание без соблюдения принципов этики и деонтологии. Один из важнейших медицинских деонтологических принципов — правдивость. Высокий образец в этом отношении — великий русский хирург Н.И. Пирогов. Вот его знаменитые слова: «С самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи, и, чистый перед судом моей совести, я смело вызываю мне показать, когда и где я утаил хотя одну мою ошибку, хотя одну мою неудачу» [26].

Один из основоположников онкологии в России Н.Н. Петров писал: «Основная задача всякой медицинской  деонтологии лежит в том, чтобы  постоянно напоминать медицинским  работникам, что медицина должна служить  пользе больных людей, а не больные  люди — пользе медицины. На первый взгляд, такие напоминания просто излишни  — до такой степени ясно само собой. Однако опыт показывает, что  подобные напоминания важны не только в медицине, но и во всех отраслях человеческой деятельности, ибо любые  специалисты слишком легко и  часто переоценивают роль своей  специальности, забывая тех, кому она  должна служить» [25].

Возрастание роли этики  и деонтологии в работе врача  тесно связано с прогрессом науки  и техники, совершенствованием специализированных видов медицинской помощи. Здесь  необходимо подчеркнуть негативную сторону специализации, заключающуюся  в том, что направляет врача на путь локалистического мышления, которое  может превратить его в ремесленника. Использование принципов деонтологии  является важнейшим условием борьбы с негативными сторонами специализации  и технизации медицины. Крупнейший патолог ХХ столетия И.В. Давыдовский подчеркивал: «Врач лечит больного человека, учитывая его индивидуальность и разнообразие болезни» [10].

Основы общения  детского врача с ребенком заложены в трудах замечательных педиатров  — Н.Ф. Филатова, А.А. Кисель, В.И. Молчанова, Г.Н. Сперанского, М.С. Маслова, Ю.Ф. Домбровской, В.А. Леонова, И.Н. Усова и др. [12, 13, 18]. Уместно отметить, что 100—120 лет  назад, когда объем научных сведений был во много раз меньшим, чем  в настоящее время, педиатры были элитой врачебной корпорации, обладали широким кругозором и глубокими  медицинскими знаниями. В наши дни перегрузка общей и профессиональной информацией столь велика, что широко образованный педиатр стал встречаться реже, появились педиатры-интенсивисты, инфекционисты, неонатологи и др. Специалисты вынуждены сочетать знания двух и более пограничных дисциплин. Например, детский хирург должен мыслить как педиатр, а действовать как хирург [15].

Клиническая практика показывает, что проблемы и вопросы, возникающие при оказании медицинской  помощи детям, носят не только сугубо медицинский, но и этический характер и присутствуют на всех уровнях системы  «врач — родители — больной  ребенок» [2, 15, 32]. Без четкого представления  об этических особенностях охраны здоровья ребенка нельзя гарантировать безопасность детей при получении ими медицинской  помощи.

Любая проблема медицинской  этики рассматривается исходя из основополагающих принципов [2]:

·        автономности;

·        информированности пациента (родителей) о состоянии его здоровья и необходимости получения согласия на медицинские вмешательства;

·        конфиденциальности;

·        безопасности для пациента;

·        уважения достоинства и ценности жизни каждого пациента;

·        социальной справедливости.

Для квалифицированного оказания медицинской помощи детям  врач должен иметь не только глубокие теоретические знания, умело использовать практические навыки, но и тонко  понимать психологию больного ребенка  и его родителей, четко представлять существующие в этой области этические  проблемы. Одна из важнейших среди  них — осведомление родителей, родственников  ребенка об особенностях заболевания  для получения согласия на лечение. Умение врача успокоить, объективно информировать родителей о методах  диагностики, организации медицинской  помощи ребенку, развитии возможных  осложнений и при этом ободрить и  настроить на активную помощь является обязательным этическим требованием [2, 6].

Медицинская деонтология  предъявляет особые требования к  врачу-педиатру, во-первых, потому, что  его деятельность основана не только на прямом контакте с детьми, но и  на общении с ближайшими родственниками с их восприятием состояния здоровья своего ребенка и характерологическими особенностями [27]. Во-вторых, принципиальное отличие педиатрической деонтологии  состоит в необходимости использования  специальных навыков общения  с детьми, которые основаны на знании их возрастных особенностей. В-третьих, требуются глубокие познания не только возрастной патологии, но и возрастной физиологии, без которых трудно выявить  ранние отклонения, свидетельствующие  о болезни [6].

При организации  и оказании медицинской помощи детям  выделяют следующие этико-правовые проблемы [2]:

·        патерналистский (paternus — отцовский) принцип действий врача, который всю ответственность за лечение и исход заболевания ребенка берет на себя и, обязуясь действовать во благо пациента, сам определяет, в чем это благо заключается;

·        ограничение во времени контакта врача и родителей при возникновении неотложных состояний;

·        отказ родителей от диагностики или лечения по религиозным или этическим соображениям, из-за недостаточной информированности и др.;

·        негативное влияние некомпетентных советчиков (родственники, родители других детей, экстрасенсы, знахари, необоснованные медицинские сведения, публикуемые в средствах массовой информации) на решения, принимаемые родителями больного ребенка;

·        отсутствие воздействия общественных организаций (ассоциации излеченных пациентов, информирующих родителей о течении и исходе того или иного заболевания), больничных и региональных этико-правовых комитетов.

С морально-этической  позиции важен анализ ситуаций, когда:

·        мать не в состоянии заботиться о ребенке, при этом единственно значимая причина отлучения ребенка от матери — серьезное заболевание или смерть;

·        мать не способна заботиться о ребенке (юный возраст матери, очень низкий уровень культуры, неудовлетворительное социально-экономическое положение, тяжелые пороки или травма у ребенка);

·        мать и родственники не хотят ухаживать за ребенком.

Педиатр в своей  работе контактирует с детьми, родителями и родственниками больного ребенка. Каждая из этих категорий требует  особого подхода. В настоящее  время родители и их родственники обладают большим запасом сведений о заболеваниях детского возраста, почерпнутых из специальной, просветительской литературы и средств массовой информации. В связи с этим увлечение различными модными средствами и методами лечения, рекламируемыми порой самими медиками, могут создавать затруднения  при контакте врачей с родителями [2].

Общаясь с врачом, родители больного ребенка нередко  ожидают встречи с крупной  личностью. Порой они испытывают разочарование, встречаясь «всего лишь»  с добросовестным тружеником и хорошим  профессионалом. Если при этом нарушаются правила деонтологии, то возникает  повод для недоразумений. Полезно  воспользоваться следующими рекомендациями, относящимися к форме отношений  с родителями маленьких пациентов [13]:

1.      Контакт устанавливают в первую очередь с ребенком, ибо как только родители отмечают, что ребенок не сопротивляется врачу, они относятся к нему с доверием.

2.      Доверие к врачу вызывается его поведением, личным примером, человеческими качествами. Спокойный, внимательный, оптимистичный, аккуратный врач, сохраняющий здоровый цвет лица, правильную осанку, без избытка массы тела, не курящий, служит примером, внушающим доверие.

3.      Убежденное и четкое изложение сведений о больном ребенке в доброжелательной и мягкой форме, свидетельствующее о высоком профессиональном уровне врача, вызывает доверие к нему лично и к учреждению, которое он представляет.

4.      Подавление страха у ребенка и его близких — одна из главных деонтологических задач, чему способствуют перечисленные качества врача и некоторые приемы — отвлечение, шутка и др.

5.      Соблюдение известной дистанции при условии предельной доброжелательности облегчает взаимопонимание в сложных ситуациях.

6.      Проявление таких душевных качеств, как внимание, доброта, ласка, вносит успокоение в сознание родителей.

7.      Твердая воля при предъявлении родителям определенных требований облегчает лечебный процесс, так как родители, порой теряющие самообладание, не всегда понимают, что их поведение отражается на состоянии ребенка.

8.      Внушение ребенку и его родным мысли о том, что они сами заинтересованы и нуждаются в выполнении врачебных предписаний, снимает многие деонтологические трудности.

Соблюдение врачебной  этики в отношении к ребенку  не зависит от его возраста. В  этом состоит специфика профессии  педиатра — высокий профессионализм, сочетающийся с терпением и любовью  к детям. Педиатр в отношениях с ребенком и родителями должен быть психологом и педагогом [12]. При общении  с детьми целесообразно учитывать  следующие психологические особенности  детского возраста [15]:

1.      Контакты с детьми облегчают их доверчивость, внушаемость, непонимание степени опасности заболевания, манипуляции или хирургического вмешательства, оптимизм, отсутствие психических комплексов.

2.      Общение с детьми затрудняют чувство страха, полярность и неадекватность реакций, негативизм, низкие сознательно-волевые качества, склонность к симуляции и диссимуляции, редкие, но опасные психосоматические реакции, когда боязнь манипуляций способна осложниться срывом компенсаторных механизмов.

При контакте с детьми, особенно в ситуациях, угрожающих их жизни, необходимо учитывать, что одно и то же заболевание переносится  в разном возрасте неодинаково. Чем  старше ребенок, тем осознаннее и  трагичнее ощущает он свое состояние  и тем серьезнее для него психологическая  травма. [27]. Различие таких представлений  зависит от познавательного уровня ребенка, психосоциального развития, пережитого опыта, поэтому крайне важно предотвратить  психогенную (информационную) ятрогению, которая может возникнуть вследствие необдуманной беседы врача, сообщения  им без предварительной подготовки угрожающего жизни диагноза, непонятной медицинской информации или его  излишней молчаливости [15, 32].