Болезнь Крона

Гранулематозный колит характеризуется  болями в животе, лихорадкой, нарушениями  стула в виде неоформленного, иногда с кровью и слизью.

Гранулематозный проктит  проявляется длительно незаживающими  трещинами и свищами заднего  прохода. Наличие хронических перианальных поражений, в частности трещин и  свищей, может иметь место приблизительно у 1/5 больных.

Болезнь Крона червеобразного отростка обычно проявляется приступом  острого аппендицита. К особенностям клинической картины некоторые  авторы относят менее острую симптоматику, иногда формирование плотного инфильтрата  в правой подвздошной области. Послеоперационный  период обычно протекает гладко. Однако остается опасность возникновения  рецидива болезни Крона в последующем.

Внекишечные проявления и осложнения

Внекишечные проявления наблюдаются  в виде трех видов и наблюдаются  у 70% детей.

Первая группа. Включает внекишечные  манифестации, возникающие параллельно  с кишечными симптомами болезни  Крона. К ним относятся: артриты  возникающие у 15% детей, эписклерит, афтозный стоматит, узловатая эритема  у 6 % детей и гангренозная пиодермия. Эти проявления наблюдаются приблизительно у ¹/5 больных с воспалительными болезнями кишечника. Патогенез перечисленных осложнений (или внекишечных проявлений) непрерывно связан с воспалением кишечника и они не требуют специального лечения. Иногда внекишечные проявления могут предшествовать кишечной симптоматике.

Вторая группа. Включает поражения  органов и систем, также связанные  с воспалительным заболеванием кишечника, но требующие специального лечения. К ним относятся анкилозирующий спондилит и сакроилеит, увеит  и первичный склерозирующий холангит. В настоящее время доказана генетическая связь этих синдромов и воспалительных заболеваний кишечника с HLA-B27.

Третья группа. Обусловлена  нарушениями всасывания. К ним  относятся мочекаменная болезнь, желчнокаменная болезнь, анемия, нарушения свертывания  крови и др. Мочекаменная болезнь  возникает у 6% детей, в результате чрезмерного всасывания оксалатов, которые в норме связываются  в просвете кишки с кальцием. При  нарушении всасывания жиров кальций  легко связывается с жирными  кислотами, образуя мыла. Возникающая  гипероксалатурия становится причиной образования камней в почках. Желчнокаменная болезнь возникает вследствие нарушения  энтерогепатической циркуляции желчных  кислот в случае поражения подвздошной  кишки. Кроме того, при болезни  Крона может развиться гидронефроз  в результате сдавления мочеиспускательного  канала и мочевыводящих путей  инфильтратами в малом тазе и  забрюшинном пространстве. К этой же группе осложнений относится и  вторичный амилоидоз. Часто возникает  железодефицитная анемия из-за хронической  потери крови или нарушения всасывания железа в случае поражения верхних  отделов тонкой кишки. При обширном поражении подвздошной кишки  развивается макроцитарная анемия в результате нарушения всасывания витамина В₁₂ и повышенной утилизации его микробной флорой. В редких случаях причиной анемии может быть длительное лечение сульфасалазином, который нарушает всасывание фолиевой кислоты и может вызывать гемолиз.

Нарушение всасывания жирорастворимых  витаминов может вести к нарушению  зрения вследствие дефицита в организме  витамина А, гипокальциемии (гиповитаминоз D) и увеличению длительности кровотечения вследствие снижения протромбина (гиповитаминоз  К).

У детей внекишечные проявления часто преобладают над желудочно-кишечными  симптомами: артрит, анемия и задержка роста могут быть единственными  проявлениями болезни; боль в животе и диарея могут отсутствовать. Таким  образом, при наличии подобных симптомов  у детей у них следует исключить  воспалительные болезни кишечника.

Диагностические исследования

Для определения активности заболевания необходимо проведение общего анализа крови, в котором  отмечается ускорение СОЭ, лейкоцитоз, при наличии ректальных кровотечений - снижение цифр гемоглобина и числа  эритроцитов. В случаях В₁₂-дефицитной анемии характерен мегалобластический тип кроветворения. Прогностически важными, являются определение числа тромбоцитов крови и коагулограмма.

Биохимический анализ крови  позволяет определить высокий уровень  С-реактивного белка, орозомукоида, что коррелирует со степенью активности заболевания. Для исключения патологии  печени и билиарной системы необходимо определение биохимических маркеров цитолиза, холестаза, функционального  состояния органа (ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, ГГТП, билирубин, холестерин, белок и белковые фракции).

Уровень креатинина и мочевина сыворотки крови, а также общий  анализ мочи позволяют оценить функциональное состояние почек. Весьма важным является определение уровня сывороточного  железа, электролитов, а также панкреатических  ферментов. Анализ кала проводится для  исключения прежде всего кишечных инфекций (сальмонеллез, шигеллез, иерсиниоз, амебиаз  и др.).

Копрологическое исследование позволяет также исключить внешне-секреторную  недостаточность поджелудочной  железы и энтеральную недостаточность.

Кроме того, проводится исследование кишечной микрофлоры. Помимо общепринятого  бактериологического исследования кала, в настоящее время изучается  аспират содержимого тонкой и  толстой кишок, пристеночная кишечная микрофлора, а также проводится предложенный в последние годы биохимический  анализ кала с помощью газожидкостной хроматографии. Этот метод позволяет  определить продукты жизнедеятельности  микробов — метаболитный паспорт, который  дает ориентировочную оценку состояния  кишечной микрофлоры.

Весьма важным для определения  прогноза заболевания и тактики  ведения больного является изучение иммунного статуса. Проводится оценка клеточного и гуморального звена  иммунитета, состояния местного иммунного  ответа на уровне стенки кишки, наличие  циркулирующих толстокишечных антител.

Перспективным можно считать  определение маркеров активности - провоспалительных цитокинов, титра  перинуклеарных антинейтрофильных  цитоплазматических аутоантител (pANCA) , антител к Saccharomyces cerevisiae (ASCA).

Для диагностики обычно используют рентгенологическое исследование. При  ирригоскопии можно выявить не только поражение толстой кишки, но и  признаки терминального илеита: неровный рельеф и сужение просвета подвздошной  кишки.

Рентгенологическое исследование желудка и тонкой кишки может  быть проведено только при отсутствии признаков частичной тонкокишечной  непроходимости. Оно позволяет установить характерную для гранулематозного энтерита вереницу суженных участков кишки, разделенных нормальными  сегментами. В более ранних случаях  диагноз более труден, но методом  двойного контрастирования с бариевой клизмой или во время обычного продвижения сульфата бария можно  видеть поверхностные афты и линейные язвы.

С помощью рентгенологических методов можно установить три  морфологические стадии болезни  Крона.

I стадия (ранние изменения). Характерные признаки: утолщение  и выпрямление складок из-за  подслизистого отека, наличие  множественных мелких поверхностных  язв диаметром 0,1—0,2 см, окруженных  воспалительным валом. Стенка  кишки сохраняет эластичность.

II стадия (промежуточные изменения). Отличается наличием нодулярного  рельефа, изъязвлениями, ригидностью  брыжеечного края и выбуханием  противоположного края в виде  псевдодивертикулов. Кишечная стенка  значительно утолщена, ширина просвета  кишки в пределах нормы. Модулярные  дефекты диаметром менее 1 см  обычно одинаковых размеров являются  результатом комбинации подслизистого  отека с атрофией и рубцеванием  слизистой оболочки.

III стадия (выраженные изменения). Типичными признаками являются  язвенно-нодулярный рельеф слизистой  оболочки (симптом булыжной мостовой), наличие глубоких щелевидных  изъязвлений со спазмом и сформировавшимся  сужением просвета в виде шнура.  Расстояние между петлями увеличено,  стенки утолщены, ригидны.

Возможности эндоскопического метода с гистологическим исследованием  слизистой оболочки тонкой кишки  имеют ограниченное значение из-за недоступности большей части  ее визуализации с помощью современной  эндоскопической техники. Применяют  осмотр слепой кишки и терминального  участка подвздошной кишки протяженностью от 10 до 30 см, осуществляемый во время  колоноскопии. Для осмотра верхних  отделов тонкой кишки используют интестиноскопию с помощью специального фиброскопа.

В типичных случаях слизистая  оболочка кишки резко отечна, утолщена, с грубыми складками, изъязвлена, легко ранима, с многочисленными  геморрагиями. При локализации гранулематозного процесса в желудке или двенадцатиперстной кишке наблюдаются деформация и  сужение желудка, характерное изменение  рельефа слизистой оболочки за счет подслизистых узлов, появление псевдодивертикулов и др.

Гистологическое исследование биоптатов в большинстве случаев  не позволяет получить патогномоничных  признаков болезни Крона, так  как саркоидоподобные гранулемы  с клетками Пирогова — Лангханса  располагаются в подслизистой основе. Участки ее не попадают в биоптат. Поэтому решающее значение в диагностике  болезни Крона принадлежит макроскопическим изменениям стенки кишки.

Степень активности болезни  Крона может быть определена с  помощью специального индекса Беста, хотя у детей он мало используется [Best W. et al., 1976].

Дифференциальный  диагноз

Клинические симптомы болезни  Крона чрезвычайно многообразны и правильный диагноз в большинстве  случаев устанавливают несколько  лет спустя, после начала болезни.

Молодой возраст больного, постоянные боли в правой подвздошной  области, диарея, лихорадка и потеря массы тела, особенно пальпируемая в этой зоне инфильтрация и перианальные изменения делают диагноз болезни  Крона весьма вероятным. Дифференциальный диагноз с болезнью Крона следует  проводить у всех больных с  перианальными свищами и трещинами, а также с лихорадкой, узловатой  эритемой и артритами неустановленной  этиологии.

У больных с острой формой болезни следует исключить иерсиниоз  и другие острые кишечные и паразитарные заболевания. При острой форме с  тяжелым течением дифференциальный диагноз следует проводить с  некротическим энтеритом, вызванным Cl. perfringens, и эозинофильным гастроэнтеритом. Многообразие клинических проявлений болезни Крона ведет к тому, что приходится проводить дифференциальный диагноз с большим количеством  заболеваний, например с аппендикулярным  инфильтратом, дивертикулитом слепой кишки, туберкулезом, грибковыми поражениями  илеоцекальной зоны, амебиазом и  бактериальными инфекциями (сальмонеллез, шигеллез, кампилобактероз, иерсиниоз). Если болезни предшествовало лечение  антибиотиками, то следует исключить  псевдомембранозный колит. Для этого  требуется провести посев кала на Cl. difficile. Необходимо также иметь  в виду возможность лимфомы тонкой кишки и поражение верхней  брыжеечной артерии или вены. Сходные  с болезнью Крона рентгенологические признаки могут быть при раке слепой кишки, карциноиде и лимфосаркоме, радиационном энтерите и туберкулезном илеотифлите.

ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ КОЛИТ. Причиной его чаще всего являются Salmonella, Shigella или Campylobacterjeuni. Как правило, заболевание имеет острое начало, возникает в определенных эпидемиологических районах, во время путешествий; сопровождается повышением температуры тела, тошнотой и рвотой. Отмечаются схваткообразные  боли в животе, жидкий водянистый стул с примесью слизи и крови, тенезмы. При шигеллезе возможно развитие синдрома Рейтера с артритом, конъюнктивитом и уретритом, обычно это встречается  через 1—4 недели от начала диареи у  больных с фенотипом HLA-B27. В диагностике  решающее значение имеет микроскопия  свежих фекальных масс и бактериологическое исследование кала, а также ректороманоскопия  с биопсией слизистой прямой кишки.

ИЕРСИНИОЗ. Yersinia enterocolitica является возбудителем острого энтероколита. В воспалительный процесс вовлекается  терминальный отдел подвздошной  и толстая кишки. Клинические  и рентгенологические симптомы напоминают болезнь Крона. Кроме того, имеются  и внекишечные проявления — узловая  эритема и полиартрит. При эндоскопии кишечника выявляются афтозные язвы слизистой. Возможно хроническое течение  процесса, перфорации язв кишечника  и перитонит. Окончательный диагноз  устанавливается на основании микробиологических анализов крови, кала, а также серологических тестов.

ТУБЕРКУЛЕЗ КИШЕЧНИКА. Излюбленной  локализацией туберкулеза кишечника  является илеоцекальная область  — туберкулезный илеотифлит. Однако поражаться могут все отделы желудочно-кишечного  тракта. Клинические проявления и  рентгенологическая картина поражения  схожи с болезнью Крона. При колоноскопии характерны гранулематозные поражения  кишки или язвенные дефекты. Характерны стриктуры кишки, как и при  болезни Крона. У половины больных  рентгенологических признаков туберкулеза  легких не определяется. Туберкулиновая проба положительна также лишь в 50% случаев. Основными диагностическими критериями являются: определение микобактерии и гистологическая картина биоптатов  кишки; присутствие гранулем с наличием гигантских клеток Пирогова-Лангханса  и казеозным некрозом в центре.

АМЕБИАЗ. Entamoeba histolytica распространена во всем мире, однако заболевание чаще встречается в Средней Азии и  тропических странах с плохими  санитарными условиями. Амебную  дизентерию всегда нужно иметь в  виду в случае диареи у больного, находившегося в тропиках, однако заболевание может развиться  и у человека, никогда не покидавшего  зону с умеренным климатом. Распространение  происходит орально-фекальным путем  от человека к человеку. Заразная форма Entamoeba histolytica — циста — может  существовать во влажной среде в  течение нескольких месяцев, особенно при температуре ниже 20°. Инфицированный человек экскретирует в сутки  до 45 млн. цист. Клинические проявления нарастают от легкой диареи и дискомфорта  в животе до кровавого поноса. Возможны молниеносные формы болезни. Основные диагностические мероприятия: микроскопия  свежих фекальных масс, в ряде случаев  серологические тесты, а также эндоскопическое  исследование толстой кишки. Определяется умеренная гиперемия слизистой, а также дискретные язвы. Гистологическое  исследование колонобиоптатов позволяет  выявить амебу. В случаях хронического течения амебиаза возможно образование  абсцесса в печени, перфораций и  стриктур кишки.