Ботулизм: Этиология, эпидемиология, патогенез

 

 

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение 3

Историческая справка 3

Этиология 4

Эпидемиология 5

Патогенез 6

Клиническая картина 6

Диагностика 7

Особенности сестринского ухода 8

Профилактика заболеваний  и отравлений 9

Прогноз 10

Заключение 10

Примечания, литература 12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Ботулизм (от лат. Botulus — колбаса: название связано с тем фактом, что первые описанные случаи заболеваний были обусловлены употреблением кровяных и ливерных колбас) — тяжёлое токсикоинфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы, преимущественно продолговатого и спинного мозга, протекающее с преобладанием офтальмоплегического и бульбарного синдромов.

Развивается в результате попадания в организм пищевых  продуктов, воды или аэрозолей, содержащих ботулотоксин, продуцируемый спорообразующей  палочкой Clostridium botulinum. Ботулотоксин поражает мотонейроны передних рогов спинного мозга, вследствие чего нарушается иннервация мышц, развивается прогрессирующая острая дыхательная недостаточность.

Входными воротами являются слизистые оболочки дыхательных  путей, желудочно-кишечного тракта, повреждённая кожа и лёгкие. От человека к человеку инфекция не передаётся. Несмотря на то, что ботулизм регистрируется гораздо реже, чем другие кишечные инфекции и отравления, он продолжает оставаться актуальным и опасным  для жизни заболеванием

Историческая  справка

Предполагается, что ботулизмом люди болеют на протяжении всего периода  существования человечества. Так, византийский император Лев VI запретил употребление в пищу кровяной колбасы из-за опасных  для жизни последствий. Однако документально  заболевание было зафиксировано  только в 1793 году, когда в Вюртемберге  заболели 13 человек, употреблявших  в пищу кровяную колбасу, 6 из которых  умерли.

Позднее, на основании наблюдений в 1817—1822 годах, Ю. Кернер сделал первое клинико-эпидемиологическое описание заболевания. В изданной им монографии 1822 года он описал симптомы ботулизма (недомогание, рвота, диарея и другие), а также предположил, что небольшие  дозы ботулотоксина могут быть полезны  в лечении гиперкинезов. В России эта болезнь неоднократно описывалась  в XIX веке под названием «ихтиизм»  и связывалась с употреблением солёной и копчёной рыбы, а первое детальное исследование в России сделал Э. Ф. Зенгбуш.

В конце XIX века в Бельгии 34 музыканта, готовившихся играть на похоронах, съели  сырую ветчину домашнего приготовления. В течение суток у большинства  музыкантов начали проявляться симптомы ботулизма. В результате 3 человека погибли, а ещё 10 находились в больнице в течение недели в тяжелом  состоянии. Из остатков ветчины и  из селезёнки пострадавших бактериолог  Эмиль анн Эрменгем выделил возбудитель и назвал его Bacillus botulinus. Также он установил, что токсин образуется не в организме больного, а в толще ветчины. Позже, в 1904 году, русский исследователь С.В. Константинов подтвердил его работы В это же время была создана первая иммунная сыворотка для лечения ботулизма. Исследователь Алан Скотт в 1973 году провёл первые испытания ботулотоксина на животных по снижению активности гиперкинетических мышц, а затем, в 1978 году, под его руководством начались испытания возбудителя на людях, по одобренному протоколу FDA.

Сейчас, как и раньше, ботулизм проявляется  как в виде единичных отравлений, так и в виде групповых случаев. За 1818—1913 гг. в России было зарегистрировано 98 групповых вспышек пищевых отравлений, из-за которых пострадало 608 человек, то есть по 6,2 человека на одну вспышку. За период 1974—1982 гг. произошла 81 вспышка, на которую, в среднем, приходилось по 2,5 заболевших. В последние десятилетия распространены случаи болезни, связанные с употреблением консервов домашнего изготовления.

Этиология

Возбудителями ботулизма  являются подвижные спорообразующие  анаэробные бактерии, которые широко распространены в природе и постоянно обитают в почве. Споры бактерий обладают исключительно высокой устойчивостью к воздействию факторов внешней среды, различным химическим и физическим воздействиям. Он выдерживает кипячение в течение 3-5 часов, а при автоклавировании (120°С) погибают только через30 мин. Споры могут сохранять свою жизнеспособность в продуктах, засоленных в 18%-м растворе поваренной соли. В анаэробных условиях и при оптимальном температурном режиме (22-35°С) споры превращаются в вегетативные формы, которые способны продуцировать мощный нейротоксин (ботулотоксин), летальная доза которого для человека составляет всего 0,3 мкг. Вегетативные формы бактерий менее устойчивы к факторам внешней среды  и при кипячении погибают уже через 5 мин. На сегодняшний день известно 7 серологических типов бактерий (А, В, С, D, E, F и G), которые отличаются между собой антигенной структурой  вырабатываемых токсинов. Наиболее патогенными для человека являются серотипы А, В и Е.

В современной медицине ботулотоксин является активным составляющим косметического средства Ботокс (известного также  под названием Диспорт), использующегося  для разглаживания морщин и уменьшения потоотделения. Диспорт с помощью  инъекций вводится подкожно в мимические мышцы. Его также применяют для  ослабления чрезмерной мышечной активности. Получить отравление нейротоксином  практически невозможно, так как  в косметологии используются крайне низкие концентрации яда. Но может случится так, что токсин приведет к смерти. На сегодняшний день Ботокс разрешен для клинического применения в 58 странах  мира.

Эпидемиология

Механизм передачи ботулизма — фекально-оральный или контактный (при раневом ботулизме). Пути передачи заболевания могут быть пищевые, воздушно-пылевые (при ботулизме грудных детей) или контактно-бытовые. При этом иммунитет после перенесённого заболевания не развивается. В медицинской литературе описаны повторные случаи заболеваний ботулизмом у одних и тех же людей. Вспышки ботулизма чаще всего обусловлены токсином типа А, реже — типами В, С, E, F. Токсин D вызывает заболевания только у животных и водоплавающих птиц. Естественным источником и резервуаром возбудителя является почва, тепло- и холоднокровные животные, поглощающие споры Clostridium botulinum с водой и кормом. Возбудитель размножается в иле слабопроточных водоёмов, силосных ямах, трупах павших животных. Возбудитель вырабатывает токсин после смерти животных при снижении их температуры тела до 20—25 °C. Отравление токсином возможно только при употреблении продуктов, в которых в анаэробных условиях произошли размножение возбудителя и накопление токсина. Анаэробные условия создаются в результате герметизации продуктов или потребления кислорода аэробной флорой (например, стафилококком). В настоящее время консервы фабричного производства редко являются причиной заболевания. В основном, заражение происходит вследствие употребления грибов, овощей, рыбы и мяса домашнего консервирования.  Однако эпидемии ботулизма могут возникать и из более неожиданных источников, например, в июле 2002 на Аляске у 14 человек были установлены симптомы ботулизма после употребления китового мяса , двум из пострадавших потребовался аппарат искусственной вентиляции лёгких. Существуют и другие источники инфекции, например чеснок или приправы, сохраняемые в растительном масле без подкисления, перец чили, плохо вымытый тушёный в алюминиевой фольге картофель, рыба домашнего консервирования, в частности — ферментированная рыба, таранка и прочее. В России около 50 % случаев болезни связаны с грибами, второе место занимают мясные изделия. Но, помимо пищевого ботулизма, регистрируются единичные случаи ботулизма у детей до года, находящихся на искусственном вскармливании питательными смесями, содержащими мёд. Предполагают, что споры заносятся с пылью в нектар, перерабатывающийся пчёлами в мёд, который впоследствии используют в питательных смесях. Иногда возбудитель размножается в некротизированной ткани и обусловливает возникновение раневого ботулизма.

Патогенез

При поступлении в пищеварительный  тракт ботулотоксин не разрушается  желудочным соком и другими ферментами и быстро (уже через несколько  часов) всасывается в кровь, поражая  различные отделы нервной системы. Основной механизм действия ботулотоксина  сводится к нарушению нервно-мышечной (синапсической) передачи импульса, в  результате чего у больного развиваются  парезы и параличи.

Клиническая картина

Инкубационный период протекает  от нескольких часов до 2—5 дней, составляя  в среднем 18—24 часов. При более  коротком инкубационном периоде  наблюдается, хотя и не всегда, более  тяжёлое течение болезни. Клиническая  картина ботулизма складывается из трёх основных синдромов:

• паралитического;
• гастроинтестинального;
• общетоксического.

В основном, болезнь начинается остро с гастроинтестинального  синдрома (тошнота, рвота, иногда боли в животе, жидкий стул). Рвота и  понос непродолжительны, являются следствием токсинемии. Затем развиваются чувство  распирания в желудке, метеоризм, запоры, это значит, что начинается парез  желудочно-кишечного тракта.

Неврологические симптомы появляются либо одновременно с гастроинтестинальными, либо после их исчезновения. Наиболее типичными ранними признаками ботулизма  являются расстройство зрения, сухость  во рту и мышечная слабость. Больные  жалуются на «туман», «сетку перед глазами», плохо различают близлежащие  предметы, чтение затруднено или невозможно из-за пареза аккомодации и двоения.

При осмотре пациенты вялые, адинамичные, лицо становится маскообразным. Зрачки расширены, вяло или совсем не реагируют на свет; возможны нистагм, косоглазие, нарушаются конвергенция и аккомодация. Может быть лёгкая анизокория. Язык высовывается с трудом, иногда толчками. Появляются головная боль, недомогание, отмечается повышение  температуры тела до 39—40 °C. К концу суток гипермоторика ЖКТ сменяется атонией, температура тела становится нормальной, появляются основные неврологические признаки болезни.

Мышечная слабость вначале  выражена в затылочных мышцах, вследствие чего голова свисает и больные  вынуждены поддерживать её руками. В связи со слабостью межрёберных  мышц дыхание становится поверхностным, едва заметным. Следует отметить, что  при снижении двигательной активности чувствительность полностью сохраняется.

Слизистая оболочка носоглотки сухая, глотки — ярко-красная, в надгортанном пространстве скопление густой, вязкой слизи, вначале прозрачной, а затем мутноватой, поэтому иногда у пациентов ошибочно диагностируют ангину. Ботулизм сопровождается функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы. Определяются смещение границ сердечной тупости влево и значительное приглушение тонов сердца с акцентом II тона на лёгочной артерии. При клиническом анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.

Выздоровление при ботулизме  наступает медленно. Одним из ранних признаков улучшения является восстановление слюноотделения. Постепенно регрессирует неврологическая симптоматика. Полное восстановление зрения и мышечной силы наступает позже всего. Расстройство зрения может длиться несколько  месяцев. Несмотря на тяжелейшие неврологические  расстройства, у переболевших ботулизмом не остаётся никаких последствий  заболевания.

Наиболее частыми осложнениями ботулизма являются аспирационная  пневмония, ателектазы, гнойные трахеобронхиты или их сочетания. Возможно развитие гнойного паротита. Так как ботулотоксин снижает иммунную резистентность организма, то опасность представляют осложнения, связанные с инвазивными методами лечения (интубация, трахеостомия, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря).

Одним из наиболее типичных осложнений заболевания является сывороточная болезнь, развивающаяся примерно у каждого третьего больного, лечащегося противоботулинической сывороткой. Иногда встречается «ботулинический миозит», когда на 2—3-й неделе тяжёлого заболевания наблюдаются болезненные проявления, напоминающие обычный «миозит». При этом, в большинстве случаев, поражаются икроножные мышцы. Критическим состоянием при ботулизме является острая вентиляционная дыхательная недостаточность, которая протекает на фоне тотальной миоплегии и поэтому может не иметь характерных внешних признаков в виде одышки, психомоторного возбуждения. Острая дыхательная недостаточность является главной причиной смерти больных при ботулизме.

Диагностика

Диагноз при ботулизме  устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных и лабораторных исследований. Лабораторному исследованию должны подвергаться не только рвотные массы, промывные воды желудка, кровь  и  испражнения от больного, но и остатки  продуктов, послужившие предположительно фактором передачи инфекции. Важнейшим  методом подтверждения диагноза ботулизма является реакция нейтрализации ботулотоксина в биопробе на белых мышах или морских свинках. Эта реакция позволяет не только определить наличие ботулотоксина в исследуемом материале, но и установить его серотип. Суть метода состоит в том, что лабораторным животным после предварительного введения разных серотипов ботулинической  антисыворотки вводят внутрибрюшинно кровь или мочу больного, содержащие предположительно ботулотоксин. Выживают только те животные, у которых совпали серотипы токсина и применяемой антисыворотки. Животные контрольной группы, которым вводился только исследуемый материал от больного, при наличии в нем ботулотоксина погибают уже через 6-8ч.

Для выделения возбудителя  исследуемый материал засевают на питательные  среды для культивирования анаэробов (среда Китта-Тароцци, бульон Хоттингера и др.).

Серологических исследований не проводят, так как заболевание  не сопровождается выработкой выраженных титров антител, что связано с  незначительной дозой токсина, вызвавшей  поражение.

Особенности сестринского ухода

Больные с ботулизмом нуждаются  в тщательном уходе и наблюдении, что обуславливается особенностями  развивающихся патологических реакций.  Хороший сестринский уход за больным ботулизмом позволяет предотвратить инфицирование слизистых оболочек полости рта, предупредить аспирационную пневмонию, пролежни и другие осложнения. В связи с выраженной мышечной слабостью и наличием неврологических расстройств больные не в состоянии обеспечить за собой уход и нуждаются в посторонней помощи. В палате необходимо соблюдать и поддерживать чистоту и порядок. Регулярно проветривать её, поддерживать температуру воздуха 18-20°С. В отделении следует постоянно соблюдать тишину и покой, особенно в ночные часы.

 В течение первых  нескольких дней больные должны  соблюдать строгий постельный  режим, а медицинская сестра должна это контролировать, проводить профилактику внутрибольничных инфекций и пролежней (на простыне и наволочке не должно быть складок, менять положение больного каждые 2 часа и т.д) .

Больному в период диареи и рвоты необходимо обеспечить максимальный комфорт: подача судна, смена нательного и постельного белья по мере загрязнения, отгородить больного ширмой (если пациент  в палате не один).

Медицинская сестра должна следить за функцией внешнего дыхания  больного, поскольку появление первых признаков острой дыхательной недостаточности (чувство нехватки воздуха, учащение дыхания, изменение его ритма, глубины, беспокойство и т.д.) требует немедленного перевода на искусственную вентиляцию лёгких.

Поскольку у больных ботулизмом развиваются парезы и параличи мышц глотки и гортани, они не могут  самостоятельно питаться. В тех случаях, когда больные не в состоянии  глотать даже жидкую пищу, им проводят зондовое и парентеральное питание. Медицинская сестра должна своевременно извлекать зонд и проводить качественную его дезинфекцию. Если глотание сохранено, кормить больных всё равно следует предельно осторожно, так как возможно попадание пищи в дыхательные пути. Важно обеспечить соблюдение диеты № 4 в острый период заболевания.

Также важно осуществлять контроль за частотой и количеством  мочеотделения, так как паралич  мочевого пузыря вызывает задержку выделения мочи.