Бронхит

Сопоставление особенностей проявления хронического бронхита в двух указанных выше возрастных группах дает основание говорить о двух типах хронического бронхита, обусловленных, по-видимому, характером, распространенностью патологического процесса. В одной группе (до 20 лет) преобладают сегментарные поражения, в другой (старшие возрастные группы) — диффузные. По-видимому, существуют и смешанные формы, где сочетаются симптомы диффузного и сегментарного поражения. Во всех возрастных группах хронический бронхит может быть выражением туберкулезного процесса, что требует самой строгой дифференциальной диагностики.

Исследование функции внешнего дыхания у больных хроническим Б. выявляет более частое, чем при остром бронхите, ее нарушение. Однако даже при длительном течении в течение многих лет в условиях мирной и привычной трудовой обстановки симптомы дыхательной недостаточности долго не проявляются, и больные остаются трудоспособными. Физическая нагрузка, заболевания пневмонией или другие какие-либо заболевания часто выявляют скрытые нарушения функции внешнего дыхания, делая их явными, а нередко и прогрессирующими.

Нарушение функции внешнего дыхания определяется функциональными и морфологическими изменениями при хроническом бронхите. Изучение бронхиальной проходимости при хроническом бронхите (Б. Е. Вотчал, Я. Н. Доценко) показало наличие ее нарушений в 31%. При этом более глубокие изменения соответствовали более тяжелой клинической картине бронхита. Прогрессирование нарушений бронхиальной проходимости постепенно вело к развитию легочной недостаточности и хронической эмфиземы легких.

В результате потери эластичности бронхов и окружающей их легочной ткани расширение бронхов при вдохе ограничено, а следовательно, и количество вдыхаемого воздуха уменьшено. По тем же причинам затруднение выдоха ведет к увеличению количества остаточного воздуха, обусловливает нарушение газообмена с уменьшением концентрации кислорода в альвеолярном воздухе. Включение в газообмен резервной легочной ткани (альвеол, находящихся в состоянии физиологического ателектаза) на определенный период времени компенсирует недостаток кислорода, однако в дальнейшем и эти ткани подвергаются тем же склеротическим изменениям. С другой стороны, анатомические изменения в сосудистом ложе легкого, имеющие место при хроническом бронхите, также нарушают кровообращение в легком, что еще более усугубляет нарушение функции внешнего дыхания, а это последнее — нарушение функции кровообращения. Наиболее частыми осложнениями хронического бронхита являются бронхоэктазии, эмфизема легких, нагноительные процессы в легких, легочно-сердечная недостаточность.

 

3.3. Диагностика

Программа обследования больного с подозрением на хронический бронхит, кроме общих анализов, включает также общее, цитологическое и бактериологическое исследование мокроты, рентгенографию ОГК в двух проекциях, методы исследования функции внешнего дыхания (спирографию с регистрацией кривой "поток-объем" форсированного выдоха), проведение фибробронхоскопии — по показаниям.  
Общее исследование мокроты проводят неоднократно на всех этапах ведения больного. Оно необходимо для ориентировочного определения характера воспалительного процесса бронхиального дерева. Попутно мокроту исследуют на наличие/отсутствие микобактерий туберкулеза. Цитологическим исследованием мокроты в первую очередь исключается наличие атипичных (опухолевых) клеток, свидетельствующих об онкологическом заболевании, а также уточняется уровень преимущественного воспалительного поражения бронхов. Выделение культуры микроорганизма в диагностически значимом титре при бактериологическом исследовании необходимо для проведения этиотропной антибактериальной терапии инфекционного обострения бронхита.  
Рентгенография ОГК в двух проекциях, прежде всего, необходима для исключения очаговых и других заболеваний и поражений легочной паренхимы, дающих сходную клиническую симптоматику. Информативность этого метода при хроническом бронхите невелика — чаще всего определяются сетчатый пневмосклероз и грубая деформация легочного рисунка (рис. 1). 

 

Рис. 1. Рентгенограмма ОГК больного К., 52 лет, в прямой проекции. Определяются усиление и деформация легочного рисунка, сетчатый диффузный пневмосклероз. Хронический бронхит 
Оценку функции внешнего дыхания у больных хроническим бронхитом производят с помощью спирографии с регистрацией кривой „поток—объем" форсированного выдоха при проведении дыхательных маневров. При хроническом бронхите вентиляционная функция легких длительное время существенно не нарушается (см.пр.№2). У больных с продолжительным "стажем" заболевания наблюдается преимущественно рестриктивный тип легочной недостаточности. 
Фибробронхоскопия (ФБС) является одним из информативных методов исследования больных хроническим бронхитом. Этот эндоскопический метод позволяет визуально объективизировать картину поражения слизистой оболочки бронхов, своевременно диагностировать туберкулезную или онкологическую патологию, выявить непрямые признаки гипоплазии бронхов, провести эндобронхиальную санацию и биопсию, а также оценить эффективность противовоспалительной терапии.  
При выполнении ФБС во время исследования оцениваются 8 главных признаков бронхиального дерева:

1. особенность слизистой оболочки трахеи и бронхов;
2. особенность и качество секрета в бронхах;
3. эластичность стенки трахеи и бронхов;
4. кровоточивость слизистой оболочки во время инструментального исследования;
5. вид и подвижность шпор и устьев сегментарных и субсегментарных бронхов;
6. сосудистый рисунок слизистой оболочки;
7. вид и характер складок слизистой оболочки;
8. тонус трахеи и бронхов и соответствующие его нарушения (дистония).

Во время проведения бронхоскопии больным хроническим бронхитом

особое внимание обращается на эндоскопическую картину воспалительного процесса в бронхах. В зависимости от глубины воспаления слизистой оболочки и характера бронхиального секрета, эндобронхит может быть трех степеней воспаления:  

I степень — отек слизистой  оболочки стирает нормальный  рельеф хрящей, шпор и устьев  долевых бронхов. Складки сохранены, сосудистый рису- нок невыразителен (рис. 2). Секреция удовлетворительная. Бронхиальный секрет главным образом слизистый, в нем преобладают клетки бронхиального эпителия, нейтрофилов и макрофагов мало;

1. степень — отек слизистой оболочки, который распространяется на шпоры бронхов, сглаживает их заостренный контур и хрящевой рельеф. Долевые, сегментарные и субсегментарные устья сужены, но исследование их возможно. Складки невыразительны, сосудистый рисунок полностью отсутствует, определяется повышенная секреция (рис. 4). В секрете бронхов, который приобретает слизисто-гнойный характер, преобладают лейкоциты (нейтрофильные лейкоциты — 75%), большое количество слизи и клеток бронхиального эпителия;
2. степень — значительная гиперсекреция, мешающая проведению нормального исследования. Бронхиальный секрет приобретает гнойный характер. Резкий отек слизистой оболочки бронхов. Осмотр субсегментарных бронхов невозможен. В секрете бронхов — нейтрофильные лейкоциты (97%) и мало клеток бронхиального эпителия, детрит в значительном количестве.

Рис. 2. Эндофотоснимок. Тубус бронхоскопа расположен возле устья язычковых бронхов левого легкого. Гиперемия слизистой оболочки бронхов, складки сохранены, невыразительный сосудистый рисунок. Катаральный эндобронхит I степени воспаления эндоскопические признаки диффузного двустороннего эндобронхита. 

 

Рис. 3. Эндофотоснимок. Тубус бронхоскопа расположен в стволе базальных сегментов правого легкого. Определяется отек слизистой оболочки, распространяющийся на шпоры бронхов. В полости базальных сегментарных бронхов большое количество вязкого слизисто-гнойного секрета. Слизисто-гнойный эндобронхит II степени воспаления

Таким образом, диагностическими критериями хронического бронхита являются:  
— кашель и выделение мокроты, преимущественно по утрам, которые должны беспокоить больного не менее 3 мес ежегодно в течение, по меньшей мере, двух лет подряд. Общий анализ мокроты подтверждает преимущественно нейтрофильный характер воспалительного процесса в бронхах;

1. наличие в анамнезе длительного "стажа" курения табака или профессионального или бытового контакта с промышленными поллютантами, а также другими значимыми этиологическими факторами;
2. отсутствие очаговых и инфильтративных изменений в легких при рентгенологическом исследовании ОГК в двух проекциях. Возможно наличие признаков сетчатого пневмосклероза и деформации легочного рисунка;

 

3.4. Прогноз

Прогноз при хроническом бронхите благоприятный для жизни, но неблагоприятный в смысле общего излечения. Как правило, хронический бронхит неизлечим. В основном прогноз определяется недостаточностью функции внешнего дыхания, развивающимся пневмосклерозом, эмфиземой легких, нарушением кровообращения (легочно-сердечная недостаточность). От состояния функции внешнего дыхания и системы кровообращения зависит и состояние трудоспособности больных хроническим бронхитом. Нарушение этих функций дает основание квалифицировать больных хроническим бронхитом как ограниченно годных или даже как подлежащих полному освобождению от трудовой деятельности.

Лечение острого и хронического бронхита должно быть направлено, с одной стороны, на лечение основного инфекционного заболевания, обусловливающего возникновение бронхита и в первую очередь гриппа, с другой,— на лечение самого бронхита.

Больному острым бронхитом, особенно в случаях повышения температуры и при бронхиолите, следует назначить постельный режим; следует избегать охлаждения, но пользоваться свежим, нехолодным воздухом. С самого начала болезни и на протяжении всего дальнейшего ее течения рекомендуется прием щелочей (боржоми с молоком, сода с молоком, при трахеитах — ингаляция 2% раствором соды), обильное горячее питье; при наличии болезненных ощущений за грудиной — горчичники на область грудины, межлопаточную область; банки. В начале заболевания назначают кодеин, дионин. В случаях бронхоспазма хороший эффект оказывает эфедрин, экстракт или настойка белладонны. В более поздние фазы заболевания, когда усиливается отделение мокроты, назначают отхаркивающие средства, ипекакуана, термопсис; при наличии бронхиолита — антибиотики и сульфаниламиды, а также сердечно-сосудистые средства, особенно у стариков при наличии поражений сердца. Весьма эффективной оказывается оксигенотерапия.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Любую болезнь лучше всего предупредить, чем лечить. Это касается и бронхита.

В первую очередь нужно защищать горло в холодное время года, а вот излишне тепло одеваться не нужно – при движении и ходьбе вы будете очень перегреваться, потеть, что может повлечь за собой простуду и бронхит.

Профилактика бронхита как острого, так и хронического сводится, с одной стороны, к закаливанию организма, а с другой,— к предупреждению инфекций или действия вредных факторов, обусловливающих возникновение Б. Физическое закаливание и выработка быстрых адекватных сосудистых реакций со стороны слизистой верхних дыхательных путей при холодовом раздражении достигаются ежедневными утренними физическими упражнениями, желательно на открытом воздухе или при открытой форточке, ежедневным обмыванием тела до пояса водой комнатной t°, а при достаточной закаленности — кратковременным холодным душем или купанием, мытьем ног холодной водой перед сном, воздушными ваннами в летний период. При закаливании необходимо соблюдать систематичность и регулярность проведения мероприятий. Кроме комплекса мероприятий по закаливанию, в профилактике острого бронхита большое значение имеют проветривание помещений, борьба с пылью, содержание одежды и обуви в исправном состоянии и своевременное их просушивание, соблюдение правил личной гигиены, а также проведение мероприятий против возникновения инфекций, наиболее часто обусловливающих развитие бронхита. В настоящеевремя широко применяется специфическая профилактика вирусного гриппа активной иммунизацией населения живой противогриппозной вакциной (А. А. Смородинцев). В случае возникновения острого бронхита необходима ранняя его диагностика, интенсивное лечение до полного выздоровления во избежание развития хронического бронхита. Профилактическими мероприятиями также являются: запрещение курения, борьба с производственной пылью и т. п., предотвращение повторных воспалительных процессов в легочной ткани и бронхах, предупреждение развития тех инфекционных заболеваний, которые наиболее часто сопровождаются бронхитом. Существенное значение в смысле профилактики бронхита имеет раннее выявление и тщательное лечение ринитов, тонзиллитов, воспалений придаточных полостей носа.

Для тех форм хронического бронхита, которые проявляются в виде диффузного пневмосклероза, основные профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение легочной и сердечной недостаточности. Рекомендуются пребывание и прогулки на чистом воздухе дыхательная гимнастика