4. Переломы основания
(свода) черепа
Переломы основания черепа
- повреждение костей указанной области
(в большинстве случаев продолжение переломов
костей свода черепа), распространяющееся
на костную основу передней, средней и
задней черепных ямок.
При переломах свода черепа
наблюдаются симптомы сотрясения или
ушиба мозга, сочетающиеся с кровоизлияниями
из оболочечных сосудов. Особого внимания
требуют вдавленные переломы костей свода
черепа, удаление которых предупреждает
развитие тяжелых осложнений (травматическая
эпилепсия).
Основными причинами этих повреждений
являются падение с высоты на голову и
прямой удар по средней линии лица, особенно
в переносье.
Переломы основания черепа
обычно сопровождаются разрывом твёрдой
мозговой оболочки, формируется сообщение
с внешней средой через носовую, ротовую
полости, полость среднего уха, глазницу
или придаточные пазухи носа, что обусловливает
появление назальной, ушной ликвореи и
посттравматической пневмоцефалии
Клиническая картина: общемозговые
нарушения, симптомы поражения мозгового
ствола и черепных нервов, чаще лицевого
с картиной одностороннего пареза мускулатуры
лица или слухового со снижением слуха,
кровотечение и ликворея из носа, уха или
глазницы. Потеря сознания достигает глубокого
сопора или комы и часто продолжается
несколько часов. Возможны генерализованные
судороги с четким тоническим компонентом.
В связи с ликвореей наблюдается внутричерепная
гипотензия. Отмечаются признаки поражения
мозгового ствола: бульбарный или псевдобульбарный
синдром, аритмия дыхания, тахикардия,
падение АД. Из черепных нервов чаще поражаются
лицевой, преддверно-улитковый и отводящий.
Наличие ликвореи создает постоянную
угрозу возникновения гнойного менингита.
Он может появиться и в другой период,
возможны его рецидивы.
Перелом основания черепа может
быть подтвержден краниограммой, сделанной
по Стинверсу или Шюллеру. Однако придание
голове пострадавшего специального положения
в остром периоде травмы не всегда возможно.
Кроме того, небольшие переломы на этих
снимках могут не выявляться. Наиболее
частый признак перелома основания черепа
- затенение ячеек сосцевидного отростка
или крыловидного синуса.
Открытая черепно-мозговая
травма
При открытой черепно-мозговой
травме полость черепа сообщается с внешней
средой и, следовательно, высока вероятность
инфекционных осложнений (менингит, абсцесс мозга, остеомиелит). В свою очередь, открытая делится
на проникающую, при которой имеется повреждение
твердой мозговой оболочки и непроникающую.
Помимо переломов основания
черепа, сопровождающихся носовым или
ушным кровотечением и истечением ликвора,
чаще всего встречаются рвано-ушибленные
раны головы с переломами подлежащих костей
черепа. Нередки также резаные, рубленые
и колотые раны. Особенно опасны проникающие
ранения с повреждением твердой мозговой
оболочки и вещества мозга.
Основными клиническими факторами,
определяющими степень тяжести черепно-мозговой
травмы, являются: продолжительность утраты
сознания и амнезии (иногда протекает
без первичной потери сознания, и медленное
развитие комы указывает на внутричерепное кровотечение или на прогрессирующий отек
мозга); степень угнетения сознания на
момент госпитализации; наличие стволовой
неврологической симптоматики.
2. Оказание неотложной
медицинской помощи
Результаты лечения черепно-мозговой
травмы во многом зависят от качества
догоспитальной помощи и быстроты госпитализации
пострадавшего. Едва ли удастся найти
ещё один вид травмы, где задержка при
доставке больного в стационар на час
или два что-либо существенно меняла. Поэтому
принято считать, что служба скорой помощи,
неспособная доставить пострадавшего
с тяжёлой черепно-мозговой травмой в
нейрохирургический стационар в течение
нескольких минут, не справляется со своей
работой. Во многих странах больные с тяжёлой
черепно-мозговой травмой транспортируются
в больницы вертолётами.
Оказывая первую помощь на месте
происшествия, прежде всего необходимо
восстановить проходимость дыхательных
путей. Наряду с кислородным голоданием
(гипоксией) частым осложнением черепно-мозговой
травмы является повышенное накопление
в организме углекислоты (гиперкапния).
Во время перевозки больные должны дышать
100% кислородом. При множественных травмах,
сопровождающихся шоком, одновременно
начинают внутривенное введение раствора
Рингера, реополиглюкина и др. Ишемия,
гипоксия или гипотензия в течение кратковременного
периода даже при черепно-мозговой травме
средней тяжести могут привести в дальнейшем
к необратимым последствиям. При подозрении
на высокую спинномозговую травму шейный
отдел позвоночника должен быть иммобилизован.
Кровотечение необходимо остановить
наложением тугой повязки или быстрым
ушиванием раны. Повреждения скальпа,
особенно у пожилых, могут привести к резкому
утяжелению состояния.
Общепринятыми критериями для
госпитализации при черепно-мозговой
травме являются:
1) явное снижение уровня
сознания,
2) очаговые неврологические
нарушения (парезы конечностей, неравномерная
ширина зрачков и т.д.),
3) открытые переломы костей
черепа, кровотечение или ликворрея
из носа или слухового прохода,
4) эпилептические припадки,
5) потеря сознания в
результате травмы,
6) значительная посттравматическая
амнезия.
Больные с сильной головной
болью, беспокойные, дезориентированные
госпитализируются до исчезновения этих
симптомов.
Лечение проводится в нейрохирургических
стационарах.
Лечение
больных с сотрясением головного мозга
Госпитализация обязательна,
поскольку поначалу симптомы сотрясения
и более тяжелых травм мозга (например,
ушиб мозга или внутричерепное кровоизлияние)
могут быть идентичны. Только врач может
определить, какая конкретно травма была
получена. Не исключено, что может потребоваться
рентгенологическое обследование (снимок
костей черепа) с целью исключения перелома
костей черепа. Постоянное наблюдение
как минимум в течение 24 часов после травмы
с целью своевременной диагностики сдавления
головного мозга.
При сотрясении головного мозга
проводят консервативное лечение: назначают
ненаркотические анальгетики при болях,
антибактериальные средства при наличии
ран мягких тканей, седативные и снотворные
средства, постельный режим на 7-10 суток.
Больным с сотрясением мозга
необходимо соблюдать постельный режим,
при этом нельзя читать, слушать музыку
и даже смотреть телевизор. Следует помнить,
что у человека, перенесшего даже легкое
сотрясение мозга, может развиться посттравматический
невроз или другие, более серьезные осложнения,
например, эпилепсия. Поэтому через некоторое
время после выздоровления обязательно
следует пройти электроэнцефалографию
и посетить невропатолога.
Лечение больных
с ушибами головного мозга
На догоспитальном этапе применяется
посиндромная коррекция выявленных нарушений.
Важнейшим мероприятием у пациентов с
тяжелым ушибом головного мозга является
обеспечение адекватной вентиляции легких.
Это осуществляется освобождением верхних
дыхательных путей от слизи, крови или
рвотных масс путем отсасывания. При остановке
или грубом нарушении ритма дыхания производится
интубация и перевод на искусственную
вентиляцию легких. Для защиты мозга от
гипоксии применяется оксибутират натрия
(ГОМК), его вводят внутривенно, медленно
в виде 20% раствора на 5% растворе глюкозы
из расчета 50 - 100 мг на 1 кг массы больного.
Необходима преемственность амбулаторного
и госпитального этапов лечения.
Основной метод лечения - консервативный:
госпитализация обязательна, постельный
режим, поддержание жизненно важных функций,
при необходимости - реанимационные мероприятия;
терапия отёка мозга; анальгетики при
необходимости; при судорогах - противосудорожные
средства; средства, улучшающие мозговое
кровообращение и метаболизм, ноотропные
средства.
Длительность постельного режима
при ушибе легкой степени составляет 10-14
суток, при ушибе средней степени от 2 до
3 недель в зависимости от клинического
течения и результатов инструментальных
исследований. При субарахноидальном
кровоизлиянии проводят гемостатическую
терапию. Спинномозговую пункцию с лечебно-диагностической
целью производят при отсутствии признаков
сдавления и дислокации мозга. Хирургическое
лечение показано при ушибе мозга с размозжением
его ткани (наиболее часто возникает в
области полюсов лобной и височной долей).
При легких ушибах мозга двигательные,
чувствительные и другие расстройства
обычно полностью исчезают в течение 2-3
недели. При более тяжелых ушибах, как
правило, остаются стойкие последствия:
парезы и параличи, нарушения чувствительности,
расстройства речи, могут возникать эпилептические
припадки.
Лечение больных
со сдавлением головного мозга
Основной метод лечения – хирургический.
Неотложная операция: костнопластическая
или резекционная трепанация, декомпрессия
(удаление крови, сгустков, вдавленных
костных отломков) - устранение причины
сдавления головного мозга, остановка
кровотечения. Эвакуацию внутричерепных
гематом следует выполнять в течение первых
4 часов после травмы.
Возможные осложнения: абсцесс
головного мозга, эмпиема субдуральная,
менингит, повторное образование гематомы,
посттравматическая эпилепсия.
Хирургическое лечение
очагов ушиба - размозжения мозга
Реанимационные мероприятия
при тяжелой черепно-мозговой травме (очаги
размозжения, диффузное аксональное повреждение)
начинают на догоспитальном этапе. С целью
нормализации дыхания обеспечивают свободную
проходимость верхних дыхательных путей
(освобождение их от крови, слизи, рвотных
масс, введение воздуховода, интубация
трахеи, трахеостомия), используют ингаляцию
кислородно-воздушной смеси, а при необходимости
проводят искусственную вентиляцию легких. Далее лечение проводят в стационаре.
Пострадавшего нужно срочно доставить
в больницу обязательно лежа, даже при
самой кратковременной потере сознания.
На месте происшествия никаких манипуляций
на мозговой ране не проводят, на рану
накладывают стерильную повязку, при выбухании
мозгового вещества повязка не должна
его сдавливать; вводить марлю или вату
в ноздри, в ухо при кровотечении из них
нельзя, это может осложнить течение раневого
процесса.
3. Правила транспортировки
Даже малейшее подозрение на гематому
является абсолютным показанием к транспортировке
пострадавшего в нейрохирургическое или
травматологическое отделение. Транспортировка
осуществляется на ровных жестких носилках.
Приподнимать головной конец не следует.
При открытой черепно-мозговой травме
с наличием ран головы обрабатывают эти
раны, а сверху накладывают повязку. Для
своевременного введения лекарств обязателен
венозный доступ, с целью обеспечения
которого вену локтевого сгиба пунктируют
специальным одноразовым катетером –
тонкой полимерной трубочкой. К катетеру
подсоединяют систему для внутривенного
вливания.
Особенного внимания
заслуживают пациенты с тяжелой черепно-мозговой
травмой, находящиеся в коматозном состоянии
с расстройствами жизненно важных функций.
Здесь транспортировка должна осуществляться
не с 1, а с 4 катетерами. Помимо венозного
доступа ставят катетер в мочевой пузырь,
зонд в желудок через нос, эндотрахеальную
трубку. Последняя манипуляция осуществляется
строго по показаниям и требует определенного
оборудования и навыков для врача. Через
эндотрахеальную трубку осуществляется
подача воздуха и кислорода в легкие пациента
с помощью специального аппарата. На всем
пути следования в стационар при помощи
монитора и прикрепленных к пациенту датчиков
осуществляется непрерывный контроль
артериального давления, сердечной деятельности
и газового состава крови.
Перевозка пострадавших
с ЧМТ, находящихся в сознании и адекватных,
не требует таких обширных мероприятий.
Но, тем не менее, доставлять в лечебное
учреждение этих пациентов необходимо,
причем в горизонтальном положении. Ведь
если мы говорим о черепно-мозговой травме,
предосторожность лишней не бывает.
Заключение
В качестве вывода необходимо
сказать о прогнозе и последствиях черепно-мозговой
травмы.
Прогноз при легкой черепно-мозговой
травме (сотрясение, ушиб мозга легкой
степени) обычно благоприятный и подавляющее
большинство больных полностью выздоравливают,
если пострадавший соблюдает рекомендованный
ему режим лечения и поведения.
При черепно-мозговой травме
средней тяжести (ушиб мозга средней степени)
часто удается добиться восстановления
трудовой и социальной активности пациентов.
У ряда пострадавших развиваются арахноидит
и гидроцефалия, обусловливающие астенизацию,
головные боли, вегетососудистую дистонию,
артериальную гипертензию, нарушения
статики и координации и другую неврологическую
симптоматику.
При тяжелой черепно-мозговой
травме (ушиб мозга тяжелой степени, сдавление
мозга, открытых повреждений черепа) летальность
достигает 45-60%. Своевременное удаление
гематомы спасает больным жизнь, но выжившие
часто остаются инвалидами. У них наблюдаются
психические расстройства, эпилептические
припадки, грубые двигательные нарушения.
Уход за больными с тяжёлой
черепно-мозговой травмой заключается
в предупреждении пролежней и гипостатической
пневмонии (поворачивание больного в постели,
массаж, туалет кожи, банки, горчичники,
отсасывание слюны и слизи из полости
рта, санация трахеи).
Даже при лёгкой и средней черепно-мозговой
травме последствия дают знать о себе
в течение месяцев или лет. Так называемый
«посттравматический синдром» характеризуется
головной болью, головокружением, повышенной
утомляемостью, снижением настроения,
нарушениями памяти.
Об исходах можно говорить через
1 год после черепно-мозговой травмы, так
как в дальнейшем каких-либо существенных
изменений в состоянии больного не происходит.
Реабилитационные мероприятия включают
лечебную физкультуру, физиотерапию, приём
ноотропных, сосудистых и противосудорожных
препаратов, витаминотерапию.
Список использованной
литературы
1. Дралюк М.Г. Черепно-мозговая
травма. Учебное пособие / М.Г. Дралюк, Н.С.
Дралюк, Н.В.Исаева. - Ростов-на-дону: Феникс,
2006. – 192 с.
2. Клиническое руководство
по черепно-мозговой травме. Том 1 / Под
ред. А.Н.Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А.Потапова.
– М.: Антидор, 1998.
3. Кондаков Е.Н. Черепно-мозговая
травма: Руководство для врачей неспециализированных
стационаров / Е.Н.Кондаков, В.В.Кривецкий.
– М.: Медицина, 2002.