Диагноз: бронхиальная астма, атопичесая, легкая эпизодическая степень тяжести, период ремиссии, спектр сенсибилизации: шерсть кошек, собак

 

 

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ.

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ.

 

 

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Диагноз: бронхиальная астма, атопичесая, легкая эпизодическая степень тяжести, период ремиссии, спектр сенсибилизации: шерсть кошек, собак.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                     Выполил: слушатель 5 курса II факультета

Ивлиев Р.Д.

                                                             Преподаватель:К.м.н. доцент

                                                                                                            Фёдоров Олег Александрович

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Санкт-Петербург

2012 г.

 

 

ПАСПОРТНЫЕ  ДАННЫЕ.

 

Ф.И.О.: Кузьмина Таисия Алексеевна

Возраст:6лет.

Дата рождения: 21.10.2005г., г. Вязьма.

Адрес: г. С-Пб. Калининский район. ул. Обручевых д. 4 кв. 15

Дата поступления  в клинику:4 сентября 2012 г. 13 ч. 10 мин.

Диагноз при  поступлении: Бронхиальная астма, период ремиссии.

 

Жалобы при  поступлении: Жалобы на одышку, затруднение выдоха.

АНАМНЕЗ

Анамнез заболевания.

Сведения о развитии настоящего заболевания: со слов матери, диагноз бронхиальной астмы ребенку был поставлен в январе 2007г. Ребенок поступает в стационар в 3-й раз. Предыдущий приступ был в марте 2012г. Каждому приступу предшествовало заболевание ОРЗ.

 

Анамнез жизни.

Антенатальный период: ребенок от 1-беременности. Сведений о угрозе выкидыша, питании

беременной, профессоинальных вредностях, мерах профилактики рахита нет. ОРВИ во 2-ой половине беременности.Токсикоз I( тошнота,рвота) Течение родов: Продолжительность 39 – 40 недель Стимуляция родовой деятельности и Акушерских вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оценки новорожденного по Аптгар нет.

 

Период новорожденности: родилась доношенной, m=3400г., L=54см.,

закричала после отсасывания слизи. Выписана из роддома на 5-е сутки с m=3400г.  Остаток пуповины отпал на 4-е сутки. Была приложена к груди на 2-е

сутки. Период новорожденности  протекал без осложнений.

 

Вскармливание ребенка: на грудном вскармливании  до 2-ух

месяцев. Использование донорского молока и адаптированных смесей. Прикорм I – 5 мес.,II – 6 мес.,III – 7 мес. В настоящее время питание соответствует возрасту. Ребенок регулярно

получает мясо, овощи, фрукты. Динамика физического  и психомоторного развития: Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 7-ми месяцев. Ходит с 1 года. Зубы - с 6-ти меся-

цев. К году – 4/4 зубов. Гуление - с 3 мес. Первые слова - с 1 года. Отдельные фразы с 1 года 6мес. В настоящее время: L=97 см, m=21,5кг.

Заключение: физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным

нормам. Сведения о профилактических прививках: Сроки прививок соответствуют национальному календарю.

Перенесенные  заболевания: 2 мес. Перинатальное поражение ЦНС, синдром гипервозбудимости.

9 мес. О. бронхит  (единичные хрипы)

1 г. 4 мес. О. ринит

1 г. 6 мес.ОРВИ . О. бронхит (влажные и сухие  хрипы)

1 г. 10 мес. О.  трахеит (температура в норме, кашель)

2 года. О.бронхит, астматический стационарное лечение.

2 г. 3 мес. Кашель (температура нормальная, Рассеянные  сухие хрипы).

2 г. 4 мес. Стационарное лечение (кашель, затрудненное дыхание).

2 г. 6 мес. ОРВИ. Обструктивный бронхит.

2 г. 7 мес. Трахеит.

2 г. 8 мес. Кашель. Затруднение дыхания.

Январь 2007 г. Бронхиальная астма.

Июнь 2007 г. Бронхиальная астма.

Июль 2007 г.О. фарингит.

Сентябрь 2007 г. Обструктивная бронхиальная астма.

Ноябрь 2007 г. Обструктивная бронхиальная астма.

Декабрь 2007 г. Обструктивная бронхиальная астма.

Январь 2008 г. Бронхиальная астма, приступ.

Апрель 2008 г. Обструктивная бронхиальная астма, ОРВИ.

Май 2010 г. Обструктивная бронхиальная астма

Жилищно-бытовые  условия: Бытовые условия - удовлетворительные. Режим,

и питание соответствуют  возрасту. Прогулки на воздухе 1,5 -2,0 часа. Поведение ребенка - спокойное.

 

Сведения о  семье ребенка:

	длина	масса	АД	Место рождения
Мать	158	65	120/80	Черскович
Отец	180	70	120/80	Ленинград

 

заболевания: мать – аллергическая реакция на шерсть кошек, собак, аллергический бронхит

отец – здоров

 

Генеалогическое дерево:

 Мать 60 л. гипертоническая болезнь, желчекаменная болезнь

 

мать

 отец 57 л. мигрень

 

Мать 65 л. гипертоническая болезнь

отец

 отец 65 л. гипертоническая болезнь

 

. ОБЪЕКТИВНОЕ  ОБСЛЕДОВАНИЕ.

 

Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное.

Поведение - обычное. Отношение к осмотру - адекватное. Сознание - ясное.

M=26,0кг, L=125см, окружность грудной

клетки - 63см. Температура тела - 36,4.

 

Кожные покровы чистые, сухие. Видимые слизистые – розового цвета. Подкожножировая клетчатка развита удовлетворительно. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны. Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные.

Система органов  дыхания: Грудная клетка немного увеличена в  передне-заднем  размере,  западений, выбуханий нет,надключичные и подключичные ямки несколько сглажены, левая

и правая лопатки  и ключицы симметричны. Эпигастральный угол 90 градусов. Дыхание свободное, грудного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 20 дыхательных экскурсий в минуту.  Вспомогательная мускулатура в  акте дыхания не участвует. Одышки, видимой на глаз нет. Ребра идут косо вниз, межреберные промежутки достаточной ширины.

При пальпации  данные осмотра определения эпигастрального угла,  равномерное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания  подтверждены, ребра идут косо вниз, межреберные промежутки нормальной ширины. При пальпации  грудная клетка несколько ригидна,  при ориентировочной и точной пальпации безболезненна. Ощущения шума трения плевры нет. Голосовое дрожание равномерно проводится на обе половины грудной клетки.

При сравнительной  перкуссии определяется диффузный  звук  с  коробочным оттенком над всеми полями легких.

Нижняя граница  правого и левого легкого:

По окологрудинной линии верхний край 6 ребра (для левого легкого не  оп-

ределяется)

По средне-ключичной  линии нижний край 6 ребра (для левого легкого не оп-

ределяется)

По передней подмышечной линии 7 ребро

По средней  подмышечной линии 8 ребро

По задней подмышечной  линии 9 ребро

По лопаточной линии 10 ребро

По околопозвоночной  линии  на  уровне остистого отростка 2-го грудного

позвонка.

Подвижность нижнего  легочного края:

По средне-ключичной  линии вниз 2 см, вверх 2 см, общая 4 см

По средней  подмышечной линии вниз 2,5 см, вверх 2,5 см, общая 5 см

По лопаточной линии вверх 1,5 см, вниз 1,5 см, общая 3 см

При аускультации над всеми легочными полями выслушивается  везикулярное дыхание с удлинением фазы выдоха. Хрипы не выслушиваются.

 

Система органов  кровобращения. Пульс - 120/мин, ритмичный, синхронный,удовлетворительного наполнения и напряжения. Стенка артерии эластич-

на. Пульсаций  и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб" отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна. Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной линии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см. Гpаницы абсолютной сердечной тупости:

- пpавая: по левому  кpаю гpудины.

- левая:  посередине  между  левой сpеднеключичной  и окологрудинной

линиями.

- веpхняя: в 3-м межpебеpье.

Границы относительной  сердечной тупости:

- правая: кнутри  от правой окологрудинной линии.

- левая: по  среднеключичной линии.

- верхняя: во 2-м межреберье.

Hа веpхушке  и основании сеpдца выслушиваются  2 тона: I тон - низкий, пpодолжительный, ясный; II тон - высокий, коpоткий, ясный. Тоны pитмичные,

побочных шумов  нет.

 

Система органов  пищеварения. Аппетит нормальный. Акты жевания, глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги, тошноты и pвоты - нет. Миндалины не увеличены. Фоpма живота - окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асцита - нет.

Пpи повеpхностной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. По pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpо-дуоденальной зоны патологических изменений не обнаpужено. Поносов - нет. Размеpы печени по Куpлову: 6, 4, 4. см. Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболез-

ненный, не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка пpи паль-

пации - безболезненна.

 

Мочевыделительная система. Пpипухлостей, кpасноты в области  пpоекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 pаза в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Почки пальпатоpно  не опpеделяются. Симптом Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон.

 

Нервная система  и органы чувств. Нарушений со стороны  зрения, слуха, обоняния, вкуса - не выявлено. Сухожильные, зрачковые рефлексы - симметричные, живые. Потоотделение - умеренное. Состояние волосяного покрова - нормальное. Внешний вид соответствует возрасту.

 

Предварительное заключение.

Основное заболевание: Бронхиальная астма. Период ремиссии.

Предварительный диагноз  бронхиальной астмы поставлен на основании наличия в анамнезе типичных приступов интенсивной экспираторной одышки, которые за время наблюдения не выявлялись. 

Фаза ремиссии поставлена на основании отсутствия признаков синдрома брон-

хиальной обструкции: данные объективного исследования о везикулярном дыхании, эмфизематозных изменениях (изменение формы грудной клетки, диффузный коробочный

звук при  перкуссии,  опущение нижней границы легких, ограничение подвижности нижнего легочного края).

 

План исследований.

Общие анализы  крови и мочи

Калл на диз. группу

Соскоб на э/биоз

Мазок из зева и  носа на м/флору и чувствительность к антибиотикам

ФВД

ЭКГ

Б/х крови: Ig A, Ig M, Ig A, общий IgE

Суточный анализ на оксалаты и ураты

 

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

 

 

ЭКГ от 06.09.2012г.

Ритм синусовый,правильный. Нормальное положение электрической  оси сердца. Полувертикальная электрическая позиция. Неполная блокада правой ножки Гисса.

ЧСС 120 уд/мин.

 

Определение времени свертывания крови от 06.09.2012г.

Фибриноген  – 2,6 г/л (2,0 – 4,0)

 

Анализ крови  от 06.09.2012г.

Эритроциты   4,48 Т/л, Hb   140 г/г, ЦП   0,96, Лейкоциты   5,0 г/л, Эозинофилы   14%,

Палочкоядерны   -%, Сегментоядерные   35%, Моноциты  14%, Лимфоциты   35%, СОЭ   6

 

Анализ крови  от 06.09.2012г.

Эритроциты  4,27 Т/л, Hb   135 г/г, ЦП   0,96, Лейкоциты   7,6 г/л, Эозинофилы   21%

Палочкоядерные      -%, Сегментоядерные 44%, Моноциты   12%, Лимфоциты   35% ,СОЭ 4

 

Анализ крови  от 06.09.2012г.

Эритроциты   4,27 Т/л, Hb   136 г/г, ЦП   0,94, Тромбоциты   335,0, СОЭ   3

 

Анализ мочи от 06.09.2012г.

Цвет        светло-желтый

Реакция     щелочная

Уд. вес      1008

Прозрачная

Белок        отр.

Эпител. кл.    единичн.

Лейкоциты      0-1-2 в поле зрения

Слизь         

Эритроциты  2 – 4 св

 

Б/х анализ мочи.

Суточный диурез 0,78

Мочевая кислота 2,3 ммоль/л.

Мочевая кислота 1,7 ммоль/сут. 1,3 мг/кг (2,36 – 5,9)

 

Анализ кала 06.09.2012г.

Соскоб на э/о  отр

 

Мазок из носа.

Слизь – небольшое  количество. Эпителий - небольшое количество. Лейкоциты – нейтрофилы 49% Эозинофилы – 51%

Флора - небольшое  количество кокки.

 

Соскоб с  указательного пальца руки.

Патогенные  группы не обнаружены.

Флора – умеренное  количество.

 

Мазок из зева на микрофлору и чувствительность.

Выделение Haemophilus haemolixicus.

 

Осмотическая  стойкость эритроцитов.

Min. – 0,52 (0,44 – 0,48)

Max. – 0,40 (0,28 – 0,38)

 

Иммунологическое исследование.

иммуноглобулин	результат	нормальные  велечины
М	1,0	0,65 – 1,65
G	9.0	7.5 – 15.5
A	1.2	1.25 – 2.5
E

 

 

 

 

 

 

Дневник наблюдений:

06.09.12	Больная жалоб не предъявляет. Объективно: Состояние  удовлетворительное, сознание ясное. пульс 80 в 1 мин., ЧДД 19 в 1 мин., температура тела 36,8 С, при аускультации пуэрильное дыхание. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме. Консультация у ЛОР  – специалиста.
09.09.12	Больная жалоб не предъявляет. Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. пульс 74 в 1 мин., ЧДД 16 в 1 мин., температура тела 36,8 С, при аускультации пуэрильное дыхание. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме. . Назначения: Б/Х анализ крови, УЗИ, рентген, иммунологическое исследование.
12.09.12	Больная жалоб не предъявляет. Объективно: Состояние  удовлетворительное, сознание ясное. пульс 86 в 1 мин., ЧДД 20 в 1 мин., температура тела 36,6 С, при аускультации пуэрильное дыхание. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме. Назначения: нейросонография, определение чувсвительности к антибиотикам.