Дифференциальная диагностика и лечение диареи

Дифференциальная  диагностика и лечение диареи

Диарея – частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс. У здоровых людей частота стула может изменяться от 3 раз в день до 3 раз в неделю и лишь изменения в объеме и консистенции стула, а также примесь крови, гноя или остатков непереваренной пищи указывают на болезнь. Масса стула здоровых взрослых колеблется от 100 до 300 г/сут и находится в зависимости от количества клетчатки в пище и объема остающейся в нем воды и неусвоенных веществ.    

Этиология и патогенез 
   Любая диарея – это клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Даже незначительное увеличение количества жидкости в кале ведет к неоформленному или жидкому стулу. 
   Способность тонкой и толстой кишки всасывать воду и электролиты огромна. Из общего количества жидкости, объем которой достигает 9 л, лишь 100–200 мл , т.е. около 2%, выделяется в составе кала, остальная вода всасывается в кишечнике. В табл. 1 показаны основные этиологические факторы диареи и патогенетические механизмы, лежащие в их основе. 
   В патогенезе диареи участвуют 4 механизма: кишечная секреция, повышение осмотического давления в полости кишки, кишечная экссудация и нарушение транзита кишечного содержимого. Механизмы диареи тесно связаны между собой, тем не менее для каждого заболевания характерен преобладающий тип. Этим объясняются особенности клинических проявлений различных типов диареи.    

Секреторная диарея 
   Гиперсекрецию воды и электролитов вызывают бактериальные токсины, энтеропатогенные вирусы, желчные кислоты, простагландины и некоторые другие биологически активные вещества Секреторная форма характеризуется безболезненной обильной водной диареей (обычно более 1 л).    

Осмолярная  диарея 
   Осмолярная диарея развивается при нарушении кишечного пищеварения и всасывания, накапливания в просвете кишки осмотически активных веществ, вызывающих активный приток натрия и воды. У больных с нарушенным всасыванием пищевых веществ преобладает полифекалия, т.е. необычно большое количество каловых масс, представленных неусвоенными остатками пищи. 
   При осмолярной диарее стул обильный и содержит большое количество остатков полупереваренной пищи.   

Экссудативная диарея 
   Экссудативная диарея возникает вследствие поступления воды и электролитов в просвет кишки при эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки или при повышении гидростатического давления в лимфатических сосудах. Этот тип диареи характерен для воспалительных заболеваний кишечника. При экссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем.   

Гипер- и гипокинетическая диарея 
   Гиперкинетическая диарея развивается при ускорении пропульсивной моторики кишечника. Повышение скорости транзита в первую очередь вызывают неврогенные факторы, секретин, панкреозимин, гастрин, простагландины, серотонин, желчные кислоты. Этот тип диареи свойствен больным с синдромом раздраженного кишечника. При гиперкинетической диарее стул жидкий или кашицеобразный, частый, но суточное количество его не превышает 200–300 г. 
   Снижение скорости транзита наблюдается при склеродермии и синдроме слепой кишки. Она сочетается с избыточным бактериальным обсеменением тонкой кишки.   

Клинические особенности диареи 
   Острая диарея 
   Диарея называется острой, если продолжается менее двух недель. Острая диарея обычно имеет инфекционную этиологию. По данным ВОЗ, инфекционная диарея ежегодно является причиной смерти около 2 млн человек. Основными возбудителями являются сальмонеллы, кампилобактерии, шигеллы, кишечная палочка с патогенными свойствами, кристоспоридии, вибрионы, иерсинии и ротавирусы. Инфекционная диарея сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе и в легких случаях прекращается самостоятельно. Тяжелые формы быстро приводят к обезвоживанию и истощению. Кровавый жидкий стул указывает на повреждение слизистой оболочки кишечника патогенными микробами и может быть первым симптомом фульминантной формы язвенного колита. 
   Острая диарея развивается приблизительно у 25% больных, получающих антибиотики. Мы обследовали 30 пациентов с упорной антибиотикоассоциированной диареей. Микрофлору изучали в фекалиях и биоптатах тонкой кишки, используя метод газовой хроматографии в сочетании с масс-спектрометрией. Оказалось, что подобная диарея не связана с определенным инфекционным агентом (как считалось, с Cl.difficile) и характеризуется неспецифическим существенным качественным и количественным изменением микрофлоры кишечника в основном в сторону увеличения у разных больных от 7 до 30 из 50 контролируемых микроорганизмов. Общая колонизация слизистой оболочки тонкой кишки увеличивается в 2–5 раз по сравнению с нормой. 
   Крайне тяжелым вариантом такой диареи является псевдомембранозный колит, вызываемый Clostridium difficile. Он характеризуется внезапным сильным водянистым поносом с высокой лихорадкой, иногда с небольшим количеством крови в кале.

Хроническая диарея 
   Диарея считается хронической, если продолжается свыше трех недель. Хроническая диарея является симптомом многих заболеваний, и выяснение причин ее должно начинаться с данных анамнеза, физического исследования и макроскопии фекалий. При сборе анамнеза следует обратить внимание на особенности начала, объем стула, наличие тенезмов и дефекаций в ночное время суток, связь диареи с болями в животе, присутствие крови в стуле, изменения массы тела. При болезнях тонкой кишки, стул объемный, с остатками пищи. При болезнях толстой кишки, стул частый, но менее обильный и может содержать кровь, гной и слизь. В отличие от энтерогенной, диарея, связанная с патологией толстой кишки, в большинстве случаев сопровождается болями в животе. При болезнях прямой кишки последняя становится более чувствительной к растяжению, и стул становится частым и скудным, появляются тенезмы и ложные позывы к дефекации. Копрологическое исследование дает возможность выявлять жир (стеаторея), мышечные волокна (креаторея), глыбки крахмала (амилорея), свидетельствующие о нарушениях кишечного пищеварения и всасывания, и кристаллы желчных кислот, указывающие на возможность хологенной диареи. Большое значение имеет и обнаружение яиц глистов, лямблий и амеб. 
   Диарею вызывает повышенное поступление желчи в подвздошную и слепую кишку. Оно может быть связано с нарушением всасывания желчных кислот в подвздошной кишке, быстрым пассажем ее по тонкой кишке, холецистэктомией и нарушением сократительной функции желчного пузыря. В этих случаях желчь, обладая детергентными свойствами, вызывает гиперкинезию кишечника и гиперсекрецию воды и электролитов. Подобную диарею мы называем хологенной. Хологенная диарея (или холерея по аналогии со стеатореей и др.) характеризуется частым обильным водянистым стулом ярко-желтой или зеленой окраски. У большинства больных она сочетается с болями в правой подвздошной области.    

Осложнения  диареи 
   При массивной диарее может быстро развиться дегидратация в результате больших потерь электролитов (Na+, K+, Mg2+, и Cl) и воды. Особенно быстро она может развиваться у детей и пожилых, а также истощенных пациентов. Вследствие потерь бикарбонатов развивается метаболический ацидоз. При длительной диарее появляются судороги в результате потерь кальция, магния и калия. Изолированная гипокалемия может появиться также при диарее, сопровождающейся большим количеством слизи.   

Диагноз 
   При обследовании больного важно установить связь диареи с паразитами, инфекцией и неспецифическим воспалением кишечника. Ответ на этот вопрос часто может быть получен при микроскопическом и бактериологическом исследовании кала и ректороманоскопии. Поскольку большинство острых диарейных болезней самоограничено или вирусной этиологии, то бактериологические исследования можно назначать лишь больным, у которых симптомы продолжаются более 24 ч после начала диареи, и обязательно тем, у кого появляются признаки обезвоживания, лихорадка или кровь и гной в кале. 
   Сочетание диареи с постоянной болью в животе, лихорадкой, появление узловой эритемы, болей в суставах дают основания предполагать возможность иерсиниоза или псевдотуберкулеза, который подтверждается посевами на Y. enterocolitica и Y. псевдотуберкулеза с обогащением. 
   Продолжение кровавой диареи на фоне антибактериальной терапии должно вызывать подозрение о воспалительном заболевании кишечника, особенно если исключены шигеллезная, сальмонеллезная и кампилобактериальная инфекции. 
   При постоянной или рецидивирующей диарее и отсутствии явных признаков лихорадки и тенезмов, микроскопическое исследование фекалий на лейкоциты может подтвердить диагноз воспалительного заболевания кишечника. Чувствительность и специфичность этого метода составляют 73 и 84% соответственно. В случае диареи, резистентной к лечению, диагностическое значение имеет проба с голоданием. При синдроме нарушенного всасывания через 2–3 дня обычно наступает улучшение, если же диарея продолжается, то наиболее вероятна випома – гормонально-активная опухоль, продуцирующая вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), вызывающий гиперсекрецию воды и электролитов в тонкой кишке. Опухоль обычно находится в поджелудочной железе. Болезнь получила название панкреатической холеры Вернера–Мориссона по имени авторов, впервые описавших ее. 
   Пациенты с длительностью диареи более недели должны быть проверены на лямблии, других паразитов, а также криптоспоридии. При отсутствии эффекта от лечения выявленного паразитарного заболевания следует исключить общую вариабельную гипогаммаглобулинемию, другие иммунодефициты, а больных с криптоспоридиазом, циклоспоридиазом или изоспориазом необходимо проверить на ВИЧ-инфекцию. 
   На схемах 1 и 2 показаны алгоритмы дифференциальной диагностики острой и хронической диареи.    

Таблица 1. Этиология и патогенез диареи

Схема 1. Алгоритм диагностики при острой диарее 

Схема 2. Алгоритм диагностики при хронической  диарее

Таблица 2. Лечение различных типов диареи

Таблица 3. Пищевые продукты, усиливающие  диарею

Таблица 4. Динамика клинических симптомов  и водорода в выдыхаемом воздухе  у больных синдромом раздраженного  кишечника под влиянием лечения  препаратом “Хилак форте”

Лечение 
   В табл. 2 перечислены заболевания со сходными механизмами диареи и изложены принципы их лечения. Как видно из таблицы, ряд терапевтических позиций является общим для каждого из 4 типов диареи. К ним относятся диета, адсорбенты, вяжущие и обволакивающие вещества. 
   При любом типе диареи создаются благоприятные условия для количественного и качественного изменения кишечной микробиоты. Поэтому всем больным показаны антибактериальные препараты, пребиотики и пробиотики.