Дифференциальная диагностика и лечение диареи

Диета 
   В острый период диареи из рациона в значительной степени ограничивают или исключают пищевые продукты, усиливающие моторно-эвакуаторную и секреторную функцию кишечника (табл. 3). 
   Для больных глютеновой энтеропатией (целиакией) и гиполактазией аглютеновая и алактозная диеты имеют этиотропное значение, и строгое их соблюдение приводит к выздоровлению.   

Регидратация 
   Выраженная острая диарея может требовать срочной замены жидкости и электролитов, чтобы устранить дегидратацию, электролитную недостаточность и ацидоз. При отстутствии тошноты и рвоты регидратация осуществляется назначением углеводно-электролитных растворов внутрь. Эти растворы быстро всасываются и легко приготавливаются. В 1 л воды растворяются 5 г (1 ст. ложка) поваренной соли, 5 г (1 ст. ложка) питьевой соды, 20 г (4 ст. ложки ) сахара. Имеются и готовые дозированные порошки, содержащие натриево-калиевые соли и глюкозу, например цитраглюкосолан, регидрон, гастролит. 
   Парентеральное введение жидкости применяется при более тяжелой диарее. Однако даже в тяжелых случаях (например, при эпидемической холере), когда вода и электролиты должны замещаться в значительных количествах, дополнительное назначение внутрь глюкозоэлектролитных растворов может существенно дополнять стандартную терапию электролитными растворами.   

Антибактериальные препараты 
   При острых инфекционных диареях применяют антибиотики, противомикробные средства из группы хинолонов (нитроксолин), фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин, и др.), триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол), производные нитрофурана (нифуроксазид, фурадонин, фуразолидон) и кишечные антисептики (интетрикс). Эти препараты эффективны в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных патогенных кишечных бактерий, грибов рода Сandida, а также Entamoeba hystolitica.   

Пробиотики 
   Для любого типа диареи характерны нарушения кишечной микробной флоры. Поэтому одним из новых направлений в лечении диарейных заболеваний является создание биологических препаратов, способных восстанавливать нарушенную микробную флору кишечника. Восстановлению нормальной микрофлоры способствуют пре- и пробиотики. К пребиотикам относятся вещества и продукты жизнедеятельности симбионтной микрофлоры, создающие благоприятные условия для ее размножения, к пробиотикам – бифидо- и лактобактерии, способные подавлять рост патогенных микробов. 
   Из пребиотиков при диарее применяют хилак фортеⁱ. Хилак форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочную кислоту, лактозу, аминокислоты и жирные кислоты. Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 40–60 капель 3 раза в день на срок до 4 нед в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения. 
   Мы применили хилак форте у 26 больных с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Клинические симптомы до лечения перечислены в табл. 4 и были весьма типичными: боли в животе, стихавшие после стула, поносы или чередования поносов и запоров, вздутие и урчание в животе. Количество водорода в выдыхаемом воздухе у всех больных варьировало от 18 до 47 ррm, что свидетельствовало об избыточном бактериальном росте в тонкой кишке. Хилак форте назначали по 60 капель 3 раза в день. Курс лечения продолжался 21 день. Других препаратов, оказывающих влияние на моторику кишечника и микробную флору, больные не получали. 
   Из табл. 4 видно, что лечение хилаком форте оказывало определенно положительное влияние на течение болезни: улучшалась функция кишечника, у части больных уменьшились или даже исчезли боли в животе, вздутие и урчание. Особенно благоприятное влияние хилак форте оказывал на показатели водородного теста. Количество водорода в выдыхаемом воздухе почти у всех больных снизилось до нормы, что свидетельствовало об улучшении экологии тонкой кишки. 
   Таким образом, перспективы лечения диареи связаны с применением нормальной микрофлоры или продуктов их метаболизма в оптимальных дозах, обеспечивающих реальное подавление пролиферации патогенных микробов в кишечнике. Применение нормальной кишечной микрофлоры может быть новым направлением в лечении воспалительных заболеваний кишечника. Первый положительный опыт применения пробиотиков в лечении пациентов с болезнью Крона дает основание для продолжения таких исследований.    

Симптоматические  средства 
   В эту группу входят адсорбенты, вяжущие и обволакивающие препараты. К ним относятся белая глина, полифепан, фильтрум, диосмектит и субсалицилат и субнитрат висмута. 
   Хороший эффект оказывают: белая глина 1,0; висмут субнитрикум 0,5, дерматол 0,3. Порошок назначают в виде болтушки перед едой 2–3 раза в день до прекращения диареи. 
   Адсорбенты особенно показаны больным хологенной диареей (холереей). Полифепан, фильтрум или диосмектит назначают в межпищеварительный период 3–4 раза в день. Кроме того, больным следует назначить желчегонные средства с целью предотвращения асинхронного с пищей поступления желчи в тонкую кишку.    

Регуляторы  моторики 
   Для лечения диареи часто применяется лоперамид. Лоперамид снижает тонус и моторику кишечника, вследствие связывания его с опиоидными рецепторами. Антидиарейное действие препарата направлено на m-опиоидные рецепторы энтериновой системы. При острой диарее первоначальная доза лингвальной формы лоперамида составляет 2 таблетки, затем назначают по 1 таблетке после каждого акта дефекации в случае жидкого стула до сокращения числа актов дефекации до 1–2 в день. Лоперамид противопоказан больным с кровавой диареей, так как при воспалительных заболеваниях любой этиологии существует опасность токсической дилатации кишечника. 
   В настоящее время продолжается поиск препаратов, оказывающих влияние на процессы всасывания и секреции в кишечнике. Такими свойствами обладает соматостатин. Этот гормон увеличивает скорость всасывания воды и электролитов, снижает концентрацию вазоактивных пептидов кишечника в крови и уменьшает частоту дефекаций, массу кала. 
   Октреотид – синтетический аналог соматостатина – применяют подкожно по 100 мкг 3 раза в день при тяжелой форме секреторной и осмотической диареи различного генеза. 
   При гиперкинетической диарее показаны миотропные спазмолитики мебеверин, пинавериум бромид и антагонисты допаминовых рецепторов (метоклопрамид). 
   Таким образом, в каждом конкретном случае врач должен выяснить, является диарея острой или хронической, установить ее этиологию и патогенез (инфекция, нарушение всасывания, нарушение моторики и др.), диагноз заболевания, симптомом которого является диарея, и назначить при заболеваниях с известной этиологией этиотропную , а в остальных случаях – оптимальную патогенетическую терапию.