Дислокационный синдром

Появление судорожного синдрома может  вызвать необходимость хирургического вмешательства. Судорожный синдром может быть спровоцирован даже небольшим объемным образованием. Патологический очаг должен быть удален, должны быть проведены активные мероприятия для ликвидации вклинения.

Разнообразие клинической картины  при гипертензионно-дислокационном синдроме не всегда позволяет установить уровень дислокации, поэтому диагноз необходимо уточнять инструментальными методами исследования и, в первую очередь, ЯМР или КТ.

При динамическом КТ- или МРТ-исследовании можно проследить динамику процесса — его нарастание или регресс.

Первая степень дислокационного процесса характеризуется сдавлением околоселлярного цистернального пространства на стороне поражения. Ширина обходной цистерны не меняется, меж-ножковая цистерна хорошо видна и не смещена.

Вторая степень характеризуется ухудшением видимости околоселлярной цистерны на стороне поражения. Межножковая цистерна смещается в "здоровую" сторону. Изменяется угол наклона крыла обходной цистерны (она укорачивается и расширяется на стороне поражения). На "неповрежденной" стороне крыло обходной цистерны суживается и удлиняется.

Третья степень характеризуется деформацией среднего мозга. Околоселлярные цистерны почти полностью сглаживаются, межножковая цистерна частично сдавливается, нарастает ее смещение, увеличивается угол наклона крыла обходной цистерны. Ее ширина в области четверохолмия уменьшается. Ширина контрлатерального крыла обходной цистерны уменьшается. Эти признаки характеризуют начало вклинения гиппокамповой извилины в вырезку мозжечкового намета. При этом начинает сужаться водопровод мозга и начинает выявляться гидроцефалия желудочков мозга.

При четвертой степени цистернальные пространства почти или полностью исчезают. Нижний рог желудочка "здорового" полушария значительно расширяется. Развивается окклюзионная гидроцефалия. После прижатия ножки мозга к противоположному краю тенториального отверстия начинается аксиальное смещение.

При боковом смещении на ангиограммах (АГ) в передне-задней проекции выявляется смещение передней мозговой и перикаллезной артерий под серповидный отросток в противоположную от патологического очага сторону. При нарастании процесса смещенная в "здоровую" сторону передняя мозговая артерия приобретает дугообразную форму, а при еще большем смещении мозг смещается не только под серповидный отросток, но и несколько кверху. При этом на АГ вид смещенной передней мозговой артерии приобретает "штыкообразную" форму ( ломанная, "молниеподобная" линия артерии). На боковых АГ передняя ворсинчатая артерия извита, сжата. Задняя соединительная артерия смещается к основанию черепа и дугообразно провисает книзу. Задняя мозговая артерия в зоне дислокации образует острые углы.

Только для диагностики дислокации мозжечка производить церебральную АГ опасно.

Функциональное состояние стволовых  структур мозга при его дислокации можно оценивать путем регистрации вызванного слухового стволового потенциала (ВССП). Динамическое исследование этого потенциала позволяет судить об эффективности проводимого лечения и течении дислокационного синдрома.

При дислокации изменения ВССП показывают не только глубину, но и сторону поражения ствола мозга. Так, при начальных формах вклинения изменения ВССП регистрируются на стороне вклинения (например, гиппокампа). При нарастании дислокации ствола, когда он не только сдавливается височной долей, но и прижимается к противоположному краю тенториальной вырезки, поражения на ВССП становятся двусторонними.

НАЛИЧИЕ ДИСЛОКАЦИОННОГО СИНДРОМА ЯВЛЯЕТСЯ АБСОЛЮТНЫМ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ  К ЛЮМБАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПУНКЦИИ. Выведение даже 0,5-1 мл ликвора в этих условиях может привести к резкому ухудшению состояния больного или даже к его смерти.

Лечение острого дислокационного синдрома заключается в первую очередь в удалении патологического объемного очага. При объемном образовании задней черепной ямки (ЗЧЯ) и выраженной клинике вклинения, при окклюзии водопровода мозга и декомпенсированной гидроцефалии возможно срочное наложение наружного желудочкового дренажа.

Для удаления патологического очага  производят широкую (5-6 х 6-7 см) ДЕКОМПРЕССИВНУЮ ТРЕПАНАЦИЮ черепа, которая не обязательно должна быть резекционной, но обязательно декомпрессивной. При височно-тенториальном вклинении трепанацию производят в височно-теменной области как можно ниже. При двусторонней симптоматике декомпрессивную трепанацию производят с обеих сторон. После удаления патологического очага ТМО НЕ ЗАШИВАЮТ, а производят ее свободную пластику лиофилизирован-ной или искусственной ТМО. Применять для пластики ТМО фасцию бедра или иную фасцию, апоневроз нецелесообразно, т. к. между ней и мозгом образуются мощные сращения, которые впоследствии могут являться причиной тяжелых остаточных явлений (судорожные припадки). Если производят костно-пластическую трепанацию, то костный лоскут или укладывают на место, но не фиксируют его, или удаляют, помещая его под кожу бедра или живота для последующей пластики дефекта черепа. Правильно выполненная декомпрессивная трепанация способствует снижению внутричерепного давления на 27%.

Это так называемая наружная декомпрессия, которая должна быть выполнена у больных с острым интракраниальным объемным образованием, повлекшим за собой дислокацию мозга.

Декомпрессивные трепанации в виде гемикраниоэктомии или циркулярной  краниотомии вследствие их травматичности и большого количества послеоперационных  осложнений в настоящее время не применяют.

ВНУТРЕННЯЯ ДЕКОМПРЕССИЯ предполагает манипуляции, направленные на профилактику или ликвидацию вклинений (мозговых грыж) и сдавления ствола мозга. Все  эти операции и манипуляции производят ТОЛЬКО ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ОЧАГА, приведшего к дислокационному синдрому.

Кроме дренажа желудочков мозга (см. выше) к таким операциям относятся:

1. Экспелляция, которая у ряда  больных оказывает хороший эффект. Давление ликвора в спинномозговом  пространстве при полной или  частичной блокаде ликворных путей на уровне тенториально-го отверстия или затылочно-шейной воронки всегда ниже ликворного давления в желудочках мозга. При относительно длительном существовании разобщения спинномозгового ликворного пространства с внутричерепным, давление ликвора в спи-нальном саке может быть равным нулю. Это и есть предпосылка к экспелляции. Метод был предложен Lalonde и Gardner и поддержан P.Werthemer и J. Descotes, 1961 г.

Производят люмбальную пункцию, но ликвор, если он там и есть, не выпускают. Через пункци-онную иглу в ликворное спинальное пространство вводят подогретый до температуры тела изотонический (0,85%) раствор натрия хлорида или раствор Рингера—Локка, приготовленные на бидистилли-рованной воде в количестве от 50 до 100—150 мл. Количество вводимого физиологического раствора зависит от вместимости спинального ликворонос-ного пространства. Критерием достаточности введенного раствора может быть феномен "выталкивания", наблюдаемый у ряда больных. При этом первые порции вводимого раствора вливаются совершенно свободно, затем введение несколько затрудняется, и на каком-то этапе можно ощутить (не всегда!) выталкивание как бы "пробки", после чего жидкость вновь начинает вливаться свободно. По-видимому, ощущение "выталкивания" соответствует устранению выпячивания (мозговой грыжи).

При нормальном или повышенном давлении ликвора вводить эндолюмбально  физиологический раствор в целях  реклинации нецелесообразно.

2. При острой симметричной гидроцефалии  вследствие вклинения на уровне  тенториального намета или затылочно-шейной воронки может быть произведена пункция или дренирование желудочков мозга. Пунктируют передний или задний рог из стандартных точек. Эффект от пункции желудочков мозга сильнее, если дренирование произведено на более ранних этапах вклинения. При боковом смещении желудочков попасть в смещенный и поджатый желудочек мозга непросто. Пункция же гидроцефального желудочка на противоположной очагу стороне ("здоровой") при остающемся патологическом очаге чревата увеличением дислокации и нарастанием витальных нарушений.

 

3. Еще в 1928 г., а затем и в  1952 г. Н. С. Naffziger, Е. S. Gurdjian и J. Webster писали, что тенториальное вклинение  является показанием для тенториотомии.  Эту операцию совершали через  основное трепанационное отверстие.  В неотложной нейрохирургии при вклинении практически всегда наблюдается резкий отек головного мозга. При этом мозг выбухает в трепанационное отверстие, препятствуя доступу к намету мозжечка и тенториаль-ной вырезке. Форсирование действий хирурга чревато дополнительной травмой мозга. По-видимому, это обстоятельство объясняет, почему операция тенториотомии не нашла широкого применения в неотложной нейрохирургии.

Нами, совместно с А. Г. Соловьевым, в 1976 г. была разработана методика и  создан инструмент (тенториотом) для производства малотравматич-ной тенториотомии. По этой методике тенториото-мия может быть выполнена при отеке мозга практически любой степени выраженности. Способ с некоторыми изменениями с успехом применялся Ю. В. Зотовым и В. В. Щедренком, Г. А. Педаченко.

Для тенториотомии применяется  тенториотом, представляющий собой  крючок на рукоятке. Весь инструмент покрыт диэлектриком, кроме внутренней (режущей) части самого крючка. На стержне  тенториотома нанесены метрические  деления.

Тенториотомию выполняют из отдельного тре-панационного (фрезевого) отверстия размером 1—2 см2. Для его наложения на коже головы больного проводят 3 линии:

1. Нижнюю горизонталь по схеме  Кренлейна. 2. На 3 см выше, и параллельно  ей проводят вторую горизонтальную  линию. 3. Через задний край наружного слухового отверстия, перпендикулярно горизонтальным линиям проводят вертикальную линию.

От точки пересечения верхней  горизонтальной и вертикальной линий, по направлению кзади откладывают 6 см для брахицефалов, 7 см для мезоцефалов  и 7,5 см для долихоцефалов. В этой точке и накладывают фрезевое отверстие. Затем вскрывают ТМО, тонким шпателем определяют глубину расположения тенториального намета. Если "бортик" костного края больше 1 см, то его скусывают до намета. Затем шпателем слегка приподнимают мозг, между ним и наметом проводят тенториотом, располагая его крючком вниз (к намету), и продвигают по направлению к наружному краю противоположной глазницы. Попадание в вырезку мозжечкового намета сопровождается ощущением "про-валивания" крючка тенториотома. Обычно это происходит на глубине 6,5—8 см. Легким потягиванием инструмента на себя определяют истинность его попадания в вырезку. Затем инструмент подсоединяют к электрокоагулятору и потягиванием тенториотома на себя рассекают намет мозжечка. Длина рассечения намета не должна превышать 3 см, т. к. далее могут располагаться кровеносные сосуды и возможно кровотечение.

Тенториотомию можно проводить  и под контролем зрения через  эндоскоп.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Белгородский государственный университет

 

Медицинский факультет

 

Кафедра хирургических болезней № 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Реферат:

«Дислокационный синдром»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил: студент 4 курса, гр. 090810

Подобед И. В.

Проверил: Кривецкий В. В.

 

 

 

 

 

Белгород 2012 г.

Список литературы:

 

1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд  Г.С. «Неврология и нейрохирургия» 2004 г.

 

2. Гусев Е.И., Никифоров А.С. «Общая  неврология» 2007 г.

 

3. Пузин М. Н., Степанченко А.  В. «Нервные болезни» 1997 г.

 

4. Гринберг М.С. «Нейрохирургия»  2010 г.