Диспансерное наблюдение при хроническом расстройстве питания у детей до года

Сухость кожных покровов с отшелушиванием поверхностного рогового слоя.

Алопеция (облысение).

Заживление ран продолжается длительный период.

Тромбоцитопения – пониженное количество тромбоцитов (клетки крови, отвечающие за ее свертываемость) в крови. Недостаток тромбоцитов приводит к повышенной ломкости мелких сосудов, при случайных мелких бытовых повреждениях кожных покровов кровотечение удлиняется. Незначительные щипки вызывают появление множества мелкоточечных кровоизлияний.

Длительный неустойчивый стул (диарея).

Периодические обострения инфекционных заболеваний (к примеру, кожи или легких).

Недостаток линоленовой кислоты приводит к:

онемению и парестезии (чувство покалывания) нижних и верхних конечностей;

общей мышечной слабости;

нарушению четкости зрения.

 В целом, тяжесть патологических  изменений и отставание массы  тела от роста зависят от  множества причин, в том числе  от длительности белкового и  калорийного голодания юношей  и девушек. Поэтому своевременное  выяснение причин приводящих  к развитию алиментарного маразма  может предотвратить все патологические  последствия.

2.1.Диагностика гипотрофии.

Подходя к этапу диагностирования гипотрофии, вариантов течения, возможных осложнений со стороны других органов - необходимо учитывать несколько моментов.

 Обнаружение важных  клинических признаков по всем  основным системам, вовлеченным  в патологический процесс. Сюда  включают следующие нарушения:

нарушения упитанности – проявляются в виде истончения подкожно-жирового слоя и трофических изменений;

нарушения пищеварительной функции – включают изменение устойчивости к пище;

нарушения обмена веществ: белкового, жирового, углеводного, минерального, витаминного;

функциональные нарушения со стороны центральной нервной системы.

 Важным, и основным  критерием для диагностирования  данной патологии, является размер  подкожного жирового слоя. Чем  тоньше этот слой, тем более  выражено нарушение общего состояния  организма.

 Вторым моментом, который  не должен ускользать от внимания  врачей, является дифференцировка  патологических изменений, происходящих  при гипотрофии, с другими похожими  заболеваниями, со снижением роста, массы тела, и общего физического  развития детей.

 

 Симптомы детей с  гипостатурой очень схожи с таким заболеванием, как нанизм. Это патология центральных эндокринных органов (гипоталамуса и гипофиза), при которой не вырабатывается гормон роста – соматотропин. При данном заболевании, в отличие от гипостатуры, нет патологических изменений в виде истончения подкожного жирового слоя и других трофических нарушений. Все органы развиваются равномерно, хотя и уменьшены в размере.

 Оценка состояния ребенка  и определение степени патологических  изменений определяется также  по характеру каловых масс. Первоначально  при гипотрофии стул скудный, без цвета, с характерным зловонным  запахом. В дальнейшем нарушения  функциональной способности перерабатывать  пищу желудочно-кишечным трактом  приводят к тому, что стул становится  обильным, блестит, в нем присутствуют  остатки непереваренной пищи, мышечных  волокон. Инфицирование патогенными  бактериями слизистой оболочки  кишечника влечет за собой  явления дисбактериоза (диарея, вздутие  и дискомфорт в области живота).

Вследствие недостаточного поступления белка, организм использует внутренние резервы (из мышц, жировой ткани), продукты обмена которых в виде аммиака выводятся почками. Моча таких больных имеет запах аммиака.

Лабораторные исследования

Ввиду того, что при гипотрофии присутствует многообразие патологических изменений, лабораторные анализы будут вариабельны, в зависимости от преимущественного поражения того или иного органа. К примеру, при анемии будет снижение числа эритроцитов и гемоглобина в кровяном русле.

 В биохимических анализах  можно обнаружить признаки нарушения  работы печени, недостаток витаминов  и микроэлементов.

Инструментальные методы диагностики

Применяются в тех случаях, когда существуют значительные осложнения со стороны внутренних органов. Широко распространенными методами являются: электрокардиографическое исследование сердца, электроэнцефалограмма головного мозга, ультразвуковое исследование других внутренних органов.

 Ультразвуковое исследование  используют при увеличении границ  сердца, увеличенной печени или  других патологических изменениях  в брюшной полости.

 При необходимости, или  в сомнительных случаях, лечащий  врач назначает соответствующий  инструментальный метод диагностики  по своему усмотрению.

 Диагностика гипотрофии  и степени патологических изменений  является непростой задачей, и  требует от врача большого  терпения, внимательности и опыта.

2.2.Диетотерапия

Диетотерапия является основополагающим методом лечения при гипотрофии. Назначение соответствующих продуктов питания зависит от множества факторов, в частности от степени истощения организма. Но самым главным в подходе к диетотерапии является степень поражения желудочно-кишечного тракта или центральной нервной системы. Не во всех случаях бывает так, что при большом уменьшении подкожного жирового слоя больной чувствовал себя плохо.

При назначении диетотерапии следуют нескольким основным принципам (этапам):

1. Первоначально проверяется  устойчивость пищеварительной системы  к потребляемым продуктам питания. То есть насколько сильно поражен  желудочно-кишечный тракт, и может  ли пища полноценно перерабатываться  и усваиваться организмом.

 Период выяснения устойчивости  к пищевым продуктам по продолжительности  занимает от нескольких дней  при первой степени гипотрофии, до полутора – двух недель  при третьей степени. Данный процесс  предусматривает наблюдение врача  за тем, как усваивается принимаемая  пища, и нет ли появления осложнений  в виде диареи, вздутия живота  или других симптомов желудочно-кишечного  расстройства.

 С первого дня лечения  суточный объем пищи не должен  превышать обычного по возрасту:

2/3 для гипотрофиков первой степени.

1/2 для гипотрофиков второй степени.

1/3 для гипотрофиков третьей степени.

2. Второй этап знаменуется  тем, что больной находится в  переходном этапе. Другими словами, назначенное комплексное лечение  вместе с соответствующей диетой  оказывают благоприятное влияние  на восстановление здоровья ребенка.

 В этом периоде происходит  постепенная компенсация недостающих  микроэлементов, витаминов и других  питательных веществ. Происходит  уменьшение количества приемов  пищи, зато увеличивается калорийность  и количественный объем. С каждым  днем добавляют к каждым приемам  пищи небольшое количество смеси, до полного восстановления полноценного  объема питания, в соответствии  с возрастом.

 

3. Третьим периодом в  диетотерапии является этап усиленного  приема пищи. Только после полного  восстановления функциональной  активности желудочно-кишечного  тракта, больному можно увеличивать  нагрузку пищей.

 В третьем периоде  продолжают усиленное кормление, однако, с ограничением потребления  белка, поскольку повышенное потребление  белковых продуктов не усваивается  полностью организмом.

 На протяжении каждого  этапа диетотерапии периодически  проверяется стул на содержание  остаточных пищевых волокон и  жира (копрограмма).

Другими, не менее важными условиями при назначении диеты, являются:

1. Сокращение периодов  между кормлениями. А сама частота  кормлений увеличивается на несколько  раз в день, и составляет:

при гипотрофии первой степени - семь раз в день;

при второй степени - восемь раз в день;

при третьей степени – десять раз в день.

2. Применение легкоусвояемой  пищи. Лучше всего подходит молоко  матери, а при отсутствии его  используют молочные смеси. Выбор  молочной смеси производится  с учетом индивидуальных особенностей  каждого ребенка, а также при  нехватке того или иного питательного  ингредиента в суточном режиме  больного.

3. Ведение адекватного  периодического контроля питания. С этой целью заводят специальные  дневники, где отмечают количество  съеденной пищи. Систематический  контроль одновременно производится  за стулом, диурезом (количество  и частота мочеиспусканий). Если  внутривенно вводятся питательные  смеси, то их количество также  записывается в дневнике.

4. Несколько раз в неделю  берут анализ кала на присутствие  непереваренных пищевых волокон  и жировых включений.

5. Каждую неделю взвешивают  ребенка, и производят дополнительные  расчеты для вычисления необходимого  количества питательных элементов (белков, жиров и углеводов).

Критериями эффективности проводимой диетотерапии считаются:

нормализация состояния и упругости кожных покровов;

улучшение аппетита и эмоционального состояния ребенка;

каждодневные прибавки массы тела, в среднем на 25-30 грамм.

 В самых тяжелых  случаях, при гипотрофии 3 степени, ребенок  не может самостоятельно принимать  пищу. К тому же его желудочно-кишечный  тракт значительно поврежден, и  не может перерабатывать пищу. В таких случаях детей, больных  гипотрофией, переводят на парентеральное  питание (внутривенно-капельно вводят питательные растворы). Также парентерально применяют различные составы минералов и электролитов (дисоль, трисоль), которые восполняют недостающий объем жидкости в организме, и регулируют обмен веществ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.Лечение дипотрофии у детей.

Лечение детей с гипотрофией I степени проводится дома под наблюдением участкового педиатра, без изменений обычного режима, соответствующего возрасту ребенка. Диета также строится с учетом возрастной нормы количества и качества пищи. Коррекция ее осуществляется путем расчета питания на должную массу тела. Медикаментозная терапия ограничивается назначением пищеварительных ферментов и витаминов внутрь для улучшения переваривания и усвоения пищи. В случае необходимости проводятся санация очагов инфекции, лечение рахита, анемии и т. д. С целью стимуляции обменных процессов возможно применение лечебных хвойных ванн попеременно с гигиеническими и общее ультрафиолетовое облучение.

Лечение детей с гипотрофией II и III степени проводится в условиях стационара на фоне максимально щадящего режима. Ребенка следует оградить от всех излишних раздражителей (свет, звук, пища, лечебные манипуляции и др.). Желательно содержать его в условиях бокса, обеспечив материнским уходом и создав оптимальный микроклимат (температура воздуха 27 - 30 °С, влажность 60 - 70%, частое проветривание). Во время прогулки ребенок должен находиться на руках. Повышения эмоционального тонуса следует добиваться ласковым обращением с больным, применением массажа и гимнастики. При гипотрофии III степени и особенно при гипертонике массаж проводят с большой осторожностью - только путем поглаживаний.

Диета должна учитывать низкий порог толерантности больных к пище, недостаточную секрецию и замедленную моторику желудка и кишечника. Используют принцип "омолаживания" диеты, т. е. ребенка кормят более часто, чем положено в его возрасте (при гипотрофии III степени через 2-2!/г ч, ПРИ гипотрофии II степени - через 3 -3]/2 ч), меньшими порциями, используя преимущественно грудное молоко или нативные кислые смеси. Первоначальное количество пищи не должно превышать 11г~21ъ должного; при гипотрофии III степени вначале дают 20-30 мл грудного молока на одно кормление.

Объем и энергетическую ценность рассчитывают вначале на фактическую массу тела ребенка, прибавляя к этому еще 20%, и только при хорошей переносимости этой пищи постепенно переходят к расчету на должную массу тела. Особую осторожность следует проявлять при назначении жиров, так как их переваривание затруднено больше всего. Углеводы с самого начала рассчитывают на должную массу. Оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов при естественном вскармливании составляет 1 :3 :6, при смешанном и искусственном - 1 :1,5 :3,5. Общее количество белка не должно превышать 4,5 - 5,0 г на 1 кг массы в сутки. Количество пищи на каждое кормление увеличивают очень осторожно и постепенно. Изменения качественного ее состава производят только после того, как достигнуто усвоение должного количества. В любом случае состав пищи должен быть сбалансирован как по содержанию основных пищевых ингредиентов, так и витаминов, микроэлементов, солей. Рекомендуется более раннее введение желтка, овощного пюре.

При гипотрофии И -III степени принят двухфазный метод питания. В 1-ю фазу длительностью 10-12 дней количество пищи рассчитывают на фактическую массу тела ребенка и осторожно увеличивают его для уточнения порога толерантности. Недостающий объем питания восполняют путем парентерального введения глюкозы, гидролизатов белка, смеси аминокислот, а также эмульгированных жиров. Во 2-ю фазу, в основном у детей с гипотрофией II степени, с хорошей толерантностью к пище, расчет питания проводят на должную массу, а затем назначают усиленное кормление. При низкой толерантности показано постепенное увеличение количества и медленное изменение качества пищи.

Средства от дистрофии для детей.

Ферментотерапия проводится с первого дня лечения и продолжается длительно. Назначают следующие средства: соляную кислоту с пепсином (соответственно 1 и 2 г на 100 мл воды детям до 1 года; 2 и 4 г на 100 мл воды более старшим детям, по 1 чайной ложке за 10-15 мин до еды) и панкреатин с карбонатом кальция (по 0,1 г на год жизни за 40 мин до еды, или сразу после еды, или вместе с едой). Курс лечения - 1 мес. Вместо этих препаратов или вслед за ними проводят второй курс - лечение абомином: до 1 года - 0,05 г 3 раза, после года - 0,1 г 3 раза во время еды, в течение 1 мес.