Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока

 

В. В. Митьков (1).

Дикротическая выемка — более глубокие нарушения. Регистрируется, когда ее вершина достигает или находится ниже уровня конечной диастолической скорости.

Нарушение кровотока чаще в одной артерии (больше 70% случаев), т.е. необходимо исследовать обе артерии.

Б. Е. Розенфельд (10).

ИР средний — 0,482+0,052.

После 29 недель пороговая величина СДО (хотя бы с одной стороны) — 2,4, ИР — 0,583.

В. В. Митьков (1).

Нормативные показатели ИР маточных артерий во второй половине беременности.

Нормативные показатели ПИ маточных артерии во второй половине беременности.

Л.В. Логвиненко (5).

Дуговые артерии матки в третьем триместре беременности.

ИСС: СДО — 2,5±1,2; ИР — 0,6±0,3.

С. А. Калашников (7).

Третий триместр беременности. Средняя скорость — 60 – 72 см/сек, ПИ — 0,41 – 0,65.

А. Н. Стрижаков (12).

Пороговая величина СДО при беременности 28 – 40 недель — 2,4.

Допплерометрия сосудов плода

(нормативные показатели)

В. В. Митьков (1).

Аорта:

Возможность регистрации:

16 – 19 недель — в 50% случаев;

20 – 22 недели — в 96%;

23 недели — в 100%;

36 – 41 неделя — в 86%.

В первой половине беременности ИСС существенно не изменяется.

Средняя скорость кровотока повышается с 20 см/сек в 20 недель до 30 см/сек в 40 недель.

Практический интерес исследования КСК представляет после 22 – 24 недель, т.к. ранние нарушения, как правило, не выявляются ввиду больших компенсаторных возможностей плодовой гемодинамики.

Мозговые сосуды плода:

Наиболее информативно исследование средней мозговой артерии. Изучение сосуда возможно только при использовании цветного допплеровского картирования (ЦДК), которое позволяет четко визуализировать сосуды велизиевого круга. КСК в мозговых артериях имеют вид, характерный для сосудистой системы средней резистентности — без отрицательных значений диастолического кровотока.

При ЦДК регистрация средней мозговой артерии возможна в 95% случаев.

Скорость кровотока увеличивается в среднем с 6 см/сек в 20 недель до 25 см/сек в 40 недель.

ИСС в средней мозговой артерии увеличиваются с 20 до 28 – 30 недель, а затем снижаются.

Л. В. Логвиненко (5).

Аорта: СДО — 6,0±2,1; ИР — 0,83±0,72.

Общая сонная артерия: СДО — 7,3±3,2; ИР — 0,83±0,17.

Внутренняя сонная артерия: СДО — 4,3±1,5; ИР — 0,77±0,22.

В. С. Демидов (13).

Патология СДО во внутренней сонной артерии 7,0 и более (при сроке 34 – 38 недель беременности). Норма — 4,0 – 6,9.

А. Н. Стрижаков и соавт. (8).

Внутренняя сонная артерия:

ИР 23 – 25 недель — 0,94±0,01;

26 – 38 недель — 0,89±0,01;

29 – 31 недель — 0,85±0,01;

32 – 34 недели — 0,8±0,01;

35 – 37 недель — 0,76+0,09;

38 – 41 неделя — 0,71±0,09.

СДО меньше 2,3 — патология.

Д.Н. Стрижаков и соавт. (11).

Внутренняя сонная артерия регистрируется в 19 – 41 неделю. До 25 недель нет диастолического компонента в большинстве случаев.

Снижение ИР с 0,95±0,015 в 19 – 22 недели до 0,71±0,09 в 38 – 41 неделю.

М. В. Медведев (14).

Основные показатели кровотока в аорте плода и артерии пуповины в II триместре неосложненной беременности (M±m).

Изученный показатель	Срок беременности, нед.
	16 – 19	20 – 22	23 – 25
Аорта:
средняя линейная скорость кровотока, см/с	20,22±1,04	23,21±0,69	26,67±1,04
СДО	6,41±0,35	5,70±0,32	5,05±0,19
Артерии пуповины:
СДО	4,56±0,11	3,86±0,09	3,51±0,10
ИР	0,78±0,005	0,74±0,005	0,71±0,008

 

А. Н. Стрижаков (8).

Показатели резистентности внутренней сонной артерии плода при неосложненном течении беременности (М±m).

	Срок беременности, нед.
	23 – 25	26 – 28	29 – 31	32 – 34	35 – 37	38 – 41
ИР	0,94±0,01	0,89±0,01	0,85±0,01	0,80±0,01	0,76±0,09	0,71±0,09

 

В. В. Митьков (1).

Нормативные показатели ПИ аорты плода во второй половине беременности.

Нормативные показатели ПИ средней мозговой артерии плода во второй половине беременности.

А. Н. Стрижаков и соавт. (12).

Патологические ИСС при доношенной беременности: аорта плода — 8,0 и выше; внутренняя сонная артерия — 2,3 и ниже.

Б. Е. Розенфельд (10).

ИСС в средней мозговой артерии при сроке 22 – 41 неделя.

Норма СДО более 4,4; ИР — 0,773.

Норма не означает удовлетворительного состояния плода.

Допплерометрическая характеристика нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока

В. В. Митьков (1).

В настоящее время нет достаточных оснований и убедительных данных, чтобы считать оправданным использование допплерографии в качестве скринингового метода в акушерстве, однако неоспоримым является тот факт, что допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока имеет важное диагностическое и прогностическое значение в группе беременных высокого перинатального риска.

Плацентарная недостаточность

Не все формы плацентарной недостаточности сопровождаются существенными изменениями маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока. С этим, по-видимому, связано большинство ложноотрицательных результатов. Поэтому следует подчеркнуть необходимость комплексного учета данных трех основных взаимодополняющих методов исследования: эхографии, КТГ и допплерометрии. СЗРП — типичное проявление плацентарной недостаточности. Первичным звеном возникновения СЗРП во втором триместре беременности является нарушение маточно-плацентарного кровотока (в 74,2% случаев возникает СЗРП). При вовлечении двух артерий — в 100% случаев. В подавляющем большинстве этих случаев требуется проведение досрочного родоразрешения. Встречающиеся случаи изолированного нарушения плодово-плацентраного кровотока при СЗРП связаны в большей части с нарушением строения плаценты.

Причины ложноположительных результатов:

1. Не всегда тяжесть СЗРП соответствует тяжести нарушения плодовой гемодинамики, что объясняется различной адаптационной реакцией плода на приблизительно одинаковую выраженность задержки и длительности внутриутробного страдания.
2. Часть новорожденных рождается с минимальным дефицитом массы, их состояние не требует интенсивного наблюдения и лечения и поэтому не учитывается в ходе анализа, в то время как неонатологи выставляют диагноз гипотрофии, руководствуясь коэффициентом «масса-рост».

Внутриутробная гипоксия

Большую практическую ценность представляет использование допплерометрии для обнаружения хронического дистресса, что способствует дородовому выявлению групп новорожденных, подлежащих тщательному наблюдению и лечению. Допплеровское исследование плодового кровотока позволяет несколько раньше, чем кардиотокография, диагностировать внутриутробную гипоксию.

Оценка КСК в средней мозговой артерии и аорте плода дает лучшие результаты в диагностике внутриутробной гипоксии, чем при аналогичной оценке артерии пуповины.

Наиболее убедительными признаками гипоксии плода являются снижение вариабельности сердечного ритма и появление длительных глубоких децелераций при КТГ, однако это в большей степени соответствует случаям критического нарушения кровотока в артерии пуповины и аорте плода. Поэтому в постановке диагноза «гипоксия» мы отдали предпочтение КТГ, а допплерометрии и эхографии принадлежит приоритет в выявлении группы беременных высокого риска по перинатальной патологии (беременные этой группы подлежат динамическому комплексному наблюдению и лечению).

Патологические КСК в венозном протоке, пупочной нижней полой и печеночных венах обладают большей прогностической ценностью по сравнению с артериальными сосудами.

Гестоз

Первично нарушается маточно-плацентарная гемодинамика. Изменение кровотока в артерии пуповины, сосудах плода, как правило, носит вторичный характер (в 16% наблюдалось изолированное нарушение плодово-плацентарного кровотока).

В 3-м триместре беременности при невыраженных клинических симптомах гестоза регистрируемые патологические КСК в маточной артерии за несколько недель предшествуют значительному быстрому нарастанию тяжести.

Допплерометрия позволяет прогнозировать возникновение гестоза и плацентарную недостаточность на основании выявления патологических КСК в маточной артерии во 2-м триместре беременности, особенно в 21 – 26 недель.

Диабет

Отмечается достоверная корреляционная зависимость между ИСС в артерии пуповины и уровнем глюкозы в плазме крови у беременных с сахарным диабетом. Допплерометрия артерии пуповины обладает наибольшей точностью в выделении группы высокого перинатального риска при этом заболевании, чем БПП, КТГ, что позволяет более адекватно оценивать состояние плода и выбирать оптимальную тактику ведения беременности.

Резус-сенсибилизация

Пропорционально тяжести резус-сенсибилизации происходит увеличение объемной скорости кровотока в пупочной вене, достигая максимальных значений в критических случаях, требующих внутриутробных гемотрансфузий. Объемный кровоток в пупочной вене увеличивается в среднем на 65%, удельный кровоток — на 27%. Повышение объема кровотока — компенсаторная реакция на снижение гемоглобина в крови плода. Повышается средняя скорость кровотока в аорте, нижней полой вене, ИР — в артерии пуповины.

Многоплодная беременность

При разнице СДО КСК в артерии пуповины плодов-близнецов более чем на 0,8 с чувствительностью 64% и специфичностью 100% можно установить диссоциированный рост плодов.

Мозговые сосуды плода

Нарушение кровотока характеризуется повышением диастолического компонента КСК. Увеличение мозгового кровотока — компенсаторная централизация плодового кровообращения при внутриутробной гипоксии, характеризующаяся перераспределением крови с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов (полушария мозга, миокард, надпочечники) — "brain sparing effect". Наличие эффекта характерно для асимметричной формы задержки развития плода.

Повышение ИСС также патологический признак. При повышении СДО во внутренней сонной артерии более 7,0 в 38,5% случаев отмечены признаки внутриутробного инфицирования. В 57,7% наблюдений неонатальный период осложнился пневмонией, и более чем у 35% новорожденных была выявлена различная патология ЦНС.

Наиболее точные результаты достигаются при исследовании КСК в средней мозговой артерии плода.

Аорта плода

Характер изменения КСК аналогичен таковым в артерии пуповины, но прогностическая значимость выше. При появлении реверсного диастолического кровотока внутриутробная гибель возникает через 24 часа. В случае критических значений плодово-плацентарного кровотока перинатальные исходы зависят от показателей кровотока в аорте плода. При «нулевом» ретроградном диастолическом кровотоке в аорте плода на фоне аналогичных значений диастолического кровотока в артерии пуповины перинатальная смертность в 2 раза выше (52,6 и 25%), антенатальная гибель плода в 3 раза выше (90 и 33,3%), по сравнению с группой с нормальными и патологическими КСК в аорте плода, не достигающими критических значений на фоне «нулевого» и реверсного диастолического кровотока в артерии пуповины.

А. Н. Стрижаков (15).

Исследования в аорте плода при беременности 32 – 41 неделя у беременных с гестозом различной степени тяжести (79 человек) проводились при выявлении нарушения кровотока в артерии пуповины — 38 человек (48% случаев от общего числа обследованных). Выявлен 21 человек (55% случаев) с нарушением кровотока в аорте, во всех случаях имелась выраженная фетоплацентарная недостаточность, клинически проявляющийся СЗРП 2-й и 3-й степени.

Б. Е. Розенфельд (10).

Патологические ИСС в средней мозговой артерии (22 – 41 неделя беременности):

СДО — более 4,4;

ИР — более 0,773.

Усиление кровотока с вероятностью 69,2% указывает на развитие осложнения в неонатальном периоде.