Достижения клеточной медицины при лечении хронических гепатитов

 

СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МАРКЕРОВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА 
 
В диагностике вирусного гепатита используют определение маркеров соответствующих вирусов. Предполагается исследование крови больного на HBsAg, анти-HBsAg, HBcAg, анти-HDV и анти-НСV-инфекции. Поверхностный HBsAg вируса гепатита В обладает тропностью к гепатоцитам, свидетельствует о наличии вируса в организме. За формирование иммунных реакций отвечает HBeAg, локализующийся в ядрах гепатоцитов. Наличие в сыворотке крови анти-НВс/ IgM свидетельствует об обострении хронического процесса в печени или остром гепатите. 
 
Обнаружение анти-НВс/ IgG в крови указывает на отсутствие острого процесса. Установлена возможность сохранения антител к ядерному антигену HBV на протяжении всей жизни больного. Диагностика фазы репликации HBV достигается посредством выявления HBeAg в сыворотке крови. Данная фаза развития вируса соответствует выраженному обострению хронического гепатита с высокой активностью, яркой клинической картиной, значительными биохимическими и иммунологическими сдвигами. 
 
Уточнить фазу репликации HBV помогает выявление в крови больного ДНК-HBV и ДНК- полимеразы. На завершение фазы репликации вируса указывает анти-HBeAg. Все виды вирусных антигенов повышают синтез соответствующих антител, направленных на элиминацию возбудителя из организма. 
 
Для верификации вирусной природы хронического гепатита имеются тест-системы, основанные на методе иммуноферментного анализа (ИФА), а также полимеразной цепной реакции(ПЦР). 
 
В связи с тем, что клинические и биохимические данные имеют лишь ориентировочное значение для суждения о тяжести течения патологического процесса, определяющим по-прежнему остается гистологическое исследование печени. В процессе морфологического исследования уточняется наличие хронического диффузного заболевания печени, определяется степень выраженности некровоспалительного процесса (активности) и оценивается стадия болезни. 
 
Согласно морфологическим критериям степень активности хронического гепатита определяется тяжестью течения, выраженностью и обширностью некровоспалительного процесса и определяется с помощью уже названного индекса гистологической активности Knodell. 
 
Стадии хронического гепатита отражают его динамику, тенденцию к регрессу или прогрессированию. Гистологическая оценка стадий хронического гепатита основывается на выраженности фиброза. Согласно новой классификации имеются 5 стадий хронического гепатита, или вариантов развития фиброза: 
 
1) нет фиброза; 
 
2) слабовыраженный фиброз; 
 
3) умеренный фиброз; 
 
4) тяжелый фиброз; 
 
5) финальная необратимая стадия - цирроз. 
 
Выявляются повышение СОЭ, часто значительное, умеренно выраженные лейкопения и тромбоцитопения, Анемия обычно смешанная - гемолитическая и перераспределительная, что подтверждается результатами прямой пробы Кумбса и исследования обмена железа. Билирубин повышен в 2-10 раз преимущественно за счет прямой фракции. Активность трансаминаз может повышаться в 5-10 раз и более, коэффициент де Ритиса (отношение АСТАЛТ) меньше 1. Уровень щелочной фосфатазы повышен незначительно или умеренно, положительный LE-клеточный тест; положительный RF. 
 
На фоне высокой активности заболевания еще на допирротической стадии возможно появление симптомов печеночной недостаточности: гипоальбуминемии, геморрагического синдрома, снижения про-тромбинового индекса (соответствующего увеличению протромби-нового времени). Характерна гипергаммаглобулинемия с превышением нормы в 2 раза и более, обычно поликлональная с преимущественным повышением IgG. Нередко определяются неспецифические положительные результаты различных иммуносерологических реакций, в том числе выявление антител к бактериям (Е. coli, Treponema, Bacteroides, Salmonella) и вирусам (кори, краснухи, цитомегаловирусу). Наблюдается повышение а-фетопротеина, коррелирующее с биохимической активностью заболевания. На цирротической стадии закономерно снижаются показатели синтетической функции печени. 
 
Морфологические изменения печени при АИГ являются характерными, но неспецифическими: картина ХГ высокой степени активности - перипортальный или перисептальный некроз, преимущественно лимфоплазмоцитарная инфильтрация с портопортальными (или без них) или центропортальными мостовидными некрозами. Могут быть также признаки лобулярного гепатита с большим количеством плазматических клеток и образованием розеток. При спонтанной или лекарственной ремиссии наблюдается снижение активности гепатита.

 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТИТОВ 
 
Лечение хронических гепатитов проводится с учетом этиологии заболевания, патологических симптомокомплексов и активности процесса. 
 
Режим рекомендуется оптимальный для компенсации процесса. В периоды инактивации болезни необходимо избегать переутомления, слишком сильных раздражителей. При появлении признаков активности процесса назначают постельный режим (желательно в условиях стационара). Такой режим обеспечивает максимальную васкуляризацию печени, способствует ее регенерации. С улучшением состояния больного и снижением показателей активности печеночного процесса разрешаются дозированные прогулки и лечебная гимнастика. 
 
Диета при заболеваниях печени предусматривает создание благоприятных условий для функциональной деятельности и структурного восстановления печени, усиления желчевыделительной способности и улучшения состояния других органов пищеварения. Назначают диету № 5 по Певзнеру. Режим питания дробный (5-6 раз в сутки). Больные должны соблюдать известные пищевые ограничения: уменьшение животных жиров, мясных продуктов, поваренной соли до 4-6 г в сутки, острых и жареных блюд. Диета дополняется полнопенными белками за счет творога, рыбы, птицы, нежирного мяса. Чай с глюкозой или медом. Теофиллин чая является ингибитором фосфодиестеразы циклического аденозинмонофосфата (сАМР). Следовательно, при употреблении чая увеличивается сАМР в клетках. IL-10 является противовоспалительным цитокином, а он действует посредством сАМР. При лечении глюкокортикостероидами и активном процессе XT с компенсированным состоянием печени количество суточного белка в пище повышается на 30-50%, растительного масла - до 1/3 от суточного количества жира. Одновременно пища обогащается солями калия (курага, тыква, печеный картофель). Необходимы также фрукты, овощи, соки, стимулирующие желчевыделение и содержащие витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Прием алкогольных напитков запрещается. 
 
Фармакотерапия хронических гепатитов требует осторожного подхода при выборе лекарств, так как их метаболизапия в пораженной печени нарушена. Исключается прием гепатотоксичных лекарственных средств, а также препаратов, медленно обезвреживающихся печенью (транквилизаторы, седативные средства, анальгетики, сильнодействующие слабительные). 
 
При установлении вирусной природы хронического гепатита больному назначают противовирусную терапию. 
 
В стадии изучения (в настоящее время в стандарты не включены): 
 
• С целью стимуляции продукции ИФ в клетках организма используют его индукторы. Препарат циклоферон применяют внутримышечно по 2 мл 12,5% раствора на 1, 2, 4, 8, 10 и 12 день курса лечения. 
 
• Потенцирование эффекта ИФ достигается иммуномодулирующими препаратами: левомизолом, иирогеналом, продигиозаном, Т-активином, нуклеинатом натрия, лизоцимом. В последние годы им-муномодуляторы с успехом применяются для лечения лекарственного гепатита. В частности, препарат имунофан, влияющий на активность одного из ключевых питокинов, стимулирующих формирование иммунитета. Курс лечения имунофаном (1 мл внутримышечно) составляет 10-20 дней. 
 
Иммунодепрессантная терапия. 
 
Среди иммунодепрессантных препаратов выделяют глюкокортикостероиды и цитостатики. Показанием к назначению этих препаратов является хронический вирусный гепатит с высокой активностью и тяжелым течением, с резким изменением функциональных проб печени и активности ферментов. Начальная доза преднизолона составляет 20-30 мг в сутки, дозу препарата начинают снижать через 3-4 недели при наличии положительной клинической и биохимической динамики. Присоединение интеркуррентных заболеваний требует возвращения на предыдущую дозу ГКС. Для избежания побочных эффектов стероидной терапии необходимы препараты калия,антациды. 
 
Цитостатик азатиоприн (имуран) назначается по 100-150 мг в сутки в сочетании с ГКС на 3-6 месяцев. Поддерживающие дозы имурана используются со 2-го месяца от начала лечения. 
 
Лечение аутоиммунного гепатита осуществляется иммунодепрессантами, ИФ при этой форме хронического гепатита неэффективен. 
 
Кроме того, в настоящее время при аутоиммунном гепатите предложена системная энзимотерапия.Роль энзимов состоит в расщеплении иммунных комплексов, фрагменты которых поглощаются макрофагами. 
 
Мембраностабилширующая и коферментная терапия(в стандарты не включена) 
 
Факторы, воздействующие на гепатоциты (вирусы, лекарственные препараты, алкоголь и др.), приводят к повреждению клеточных мембран за счет активации процессов свободно-радикального окисления липидов. Исходя из этого основного патогенетического механизма применяют мембраностабилизирующие препараты (эссенциале, гептрал, гепатофальк, урсосан и др.), препараты, уменьшающие процессы перекисного окисления липидов (аскорбиновая и фолиевая кислоты, жирорастворимые витамины А, Е, Д и др.), и кофер-ментные препараты (липоевая кислота, липамид, кокарбоксилаза, цитоМак), 
 
Препарат гептрал содержит биологическое вещество, входящее в состав тканей, жидкостей организма и являющееся донатором метальных групп. Гептрал обладает гепатопротективной и антидепрессивной активностью, а также липотропным эффектом. Применяют препарат по 5-10 мл внутривенно 2-3 недели, затем перорально до 1600 мг в день. Терапия приводит к уменьшению холестаза, отмечается улучшение показателей функций печени. Препарат особенно показан при лекарственном и алкогольном гепатите. 
 
Урсосан (урсодезоксихолевая кислота) - физиологический компонент желчи. В настоящее время этот препарат все чаще используют для лечения холестатических заболеваний печени. Лечебное действие УДХК ири вирусных гепатитах основано на ее гепатопротективном, иммуномодулирующем и антихолесгатическом эффектах. Гепатопротективный эффект УДХК связан с ее способностью встраиваться в мембрану гепатоцита, стабилизируя ее структуру и защищая печеночную клетку от повреждающих факторов. Иммуномодулирующее действие УДХК проявляется снижением экспрессии антигенов гистосовместимости HLA-1 на гепатоцитах и HLA-2 на эпителиальных клетках желчных протоков, подавлением «атаки» иммунокомпетентными Ig (в первую очередь - Ig M) клеток печени, уменьшением образования цитотоксичных Т-лимфоцитов и, как следствие, снижением выраженности патологических иммунных реакций в печени. 
 
УДХК позволяет эффективно бороться с синдромом холестаза. Стимулируя при холестазе экзоцитоз в гепатоцитах путем активации Са-зависимой α-протеинкинаэы, УДХК уменьшает концентрацию токсичных для печеночной клетки желчных кислот (холевой, литохолевой, дезоксихолевой). 
 
Возможные механизмы благоприятного действия включают в себя цитопротективный эффект на мембраны клеток желчных канальцев и стимуляцию нарушенной гепатоцеллюлярной секреции гидрофобных желчных кислот, являющихся гепатотоксинами. Применение препарата оправдано при хронических вирусных, лекарственных гепатитах (8-10 мг/кг/сутки, однократно на ночь 1-3-6 месяцев), алкогольных и холестатических поражениях печени, хроническом аутоиммунном гепатите (13-15 мг/кг/сутки), первичном билиарном циррозе (8-12 мг/ кг/сутки). Таким образом можно отметить, что в лечении больных вирусными гепатитами В и С могут использоваться препараты УДХК (Урсосан) как в комбинации с интерфероном - а, так и в виде монотерапии. 
 
Коферментный препарат цитоМак (активизированный цитохром Р-450, выделенный из сердца лошади) - катализатор клеточного дыхания, уменьшает гипоксию тканей, стимулирует в них обменные процессы. Содержится 0,015 г в ампуле и вводится внутривенно 10-12 дней при всех формах ХГ. 
 
Дезинтоксикационная терапия 
 
Проводится при тяжелом течении ХГ с выраженными явлениями интоксикации (гемодез, 5% раствор глюкозы). 
 
Снижение массы тела и уровня белка в крови является показанием для введения белковых препаратов (аминокровин, альбумин). Лечение проводится до клинико-биохимической ремиссии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

Самые последнее достижение в лечении хронических гепатитов и циррозов печени – это терапия стволовыми аутичными (собственными) клетками. Стволовыми называют "незрелые" клетки, способные к самообновлению и развитию в специализированные клетки организма. Они нужны нам для того, чтобы обеспечивать восстановление поврежденных участков органов и тканей. Получив от регулирующих систем сигналы о какой-либо "неполадке" в организме, стволовые клетки устремляются по кровяному руслу к пораженному органу. Они могут "починить" практически любое повреждение, превращаясь на месте в необходимые организму клетки и стимулируя внутренние резервы организма к восстановлению органа или ткани. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы

 

1. Апросина З.Г., Серов  В.В. Клиническая иммунопатология, обусловленная вирусом гепатита В. // Рос. журн. гастроэнтерол. -1993.-№2.-с. 27-33.

2. Комаров Ф.И., Гребнев  А.Л., Хазанов А.И., Подымова С.Д. и  др. Руководство по гастроэнтерологии. - М.: Медицина. - 1995.-Т. 2. с. 198-241.

3. Логинов А.С., Аруин  Л.И. Клиническая морфология печени. -М.: Медицина, 1985. - 240 с.

4. Логинов А.С., Раевский  С.Д. Хронический вирусный гепатит. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. - 1993. - № 2. - с. 46-50.

5. Подымова С.Д. Болезни  печени. - М.: Медицина. Изд. 2-е, 1993. -546с.