Функциональные нарушения голоса

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА

Функциональные  нарушения голоса у детей встречаются  в логопедической практике реже, чем у взрослых. Поэтому взрослые больные еще с конца XIX в. получали фонопедическую и отоларингологическую помощь. Внимание фониатров и вокальных педагогов еще с конца XIX в. привлекали взрослые больные, утратившие звучный голос после сильного нервно-психического потрясения, при значительном перенапряжении голоса, при острых и хронических воспалениях гортани.

Интерес к функциональным нарушениям голоса возрос в 30-е годы XX столетия, особенно в 60—70-е годы, когда появились более совершенные методы исследования голосовой функции и более эффективные приемы восстановления голоса (А. Т. Рябченко, Т. Е. Шамшева, Н. Ф. Лебедева)^[1].

Что касается функциональных нарушений голоса у детей, то в специальной литературе имеются описания единичных наблюдений и методические приемы восстановления голоса (Ф. А. Ива-невская, М. Зееман)^[2]. В последние годы появились данные об увеличении числа детей с функциональными нарушениями голоса, что связано с гриппозными эпидемиями и падемиями, острыми респираторными инфекциями и аллергическими заболеваниями. Поэтому назрела необходимость своевременной и точной диагностики этих нарушений, соблюдения мер профилактики и гигиены голоса, а также устранения стойких нарушений голоса логопедическими упражнениями.

Функциональные  нарушения голоса у детей и  подростков условно делятся на центральные и периферические.

К центральным  функциональным нарушениям относятся  психогенные, или истерические, или гипокинетические^[3] афонии и дисфонии. У детей они встречаются редко, чаще у истеричных девочек в пубертатном периоде. На истерическом невротическом фоне при наличии сильного эмоционального стресса возникает очаг запредельного торможения в центральной нервной системе, в результате чего нарушается регуляция процесса голосообразо-вания со стороны коры головного мозга, прекращается подача нервных импульсов определенной частоты к голосовым складкам. При этом часто диагностируется паралич возвратного нерва (функциональный, истерический), а также дряблость, слабость мышц гортани. Голос может появиться неожиданно на фоне эмоциональной лабильности, исчезновения истерических реакций. В других случаях происходит закрепление патологического рефлекса голосообразования и стойкая афония или дисфония, требующая специального психоневрологического и логопедического воздействия.

Наиболее часто диагностируется  в детском возрасте периферическое функциональное нарушение голоса — гиперкинетическая (спастическая) дисфония^[4]—расстройство голоса, возникающее вследствие его перенапряжения при чрезмерной громкости (крик в играх, спорте, хоровом пении, подражании различным звукам, голосам людей, животных), неправильной технике голосоподачи. Чешский ученый М. Зееман отмечает, что гиперкинетическая дисфония развивается обычно лишь в том случае, когда к перенапряжению голоса присоединяются другие внутренние или внешние причины. К первым относится плохо поставленный голос, немузыкальность, конституционально неполноценные слизистые оболочки верхних дыхательных путей, асимметрия гортани и т. ц. Весьма неблагоприятное влияние на голос оказывает хронический тонзиллит (увеличенные и воспаленные нёбные миндалины), аденоиды (носоглоточные полипы), острое воспаление гортани (ларингит) и острое воспаление трахеи (трахеит). При этом ребенок с трудом дышит через нос, «заглатывает» воздух ртом. Несогретый, неочищенный воздух, попадая в дыхательные пути, способствует воспалению голосовых складок. Внезапное расстройство голоса и дыхания появляется иногда у детей, склонных к аллергическим^[5] реакциям. Устранение раздражителя нормализует дыхание и голос ребенка.

Внешние причины гиперкинетической  дисфонии—негигиенические условия фонации (пыль, дым, сырость), излишне громкая речь в детском коллективе, в шумных помещениях, воспаление дыхательных путей, нёбных миндалин, общие заболевания организма. При отсутствии своевременного лечения дисфония принимает хронический характер и переходит в стойкую тяжелую хрипоту. При осмотре гортани врачом (ларингоскопии) очень часто обнаруживается гиперфункция гортани во время фонации — вход в гортань суживается, надгортанник оттягивается назад, ложные голосовые складки не видны, гортань поднимается вверх.  При продолжительном расстройстве голоса появляются и органические изменения в гортани—утолщение, набухание слизистой, узелки посередине длины голосовой складки (так называемые «узелки крикунов»). Возникают узелки при перенапряжении голоса у крикливых детей и подростков вследствие Чрезмерного смыкания голосовых складок, так как резкий, громкий, продолжительный крик вреден для голосового аппарата,для нежных голосовых складок ребенка. Предрасполагающим фактором для возникновения узелков у детей является гипотония мышц голосового аппарата, а также перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ангина), операции горла, носа. Свежие узелки после нескольких дней молчания исчезают. Старые узелки лечат терапевтическим или хирургическим методом в сочетании с фониатрическими упражнениями.  Клиническую картину этого нарушения дополняет расстройство фонационного дыхания—оно становится поверхностным, слабым, напряженным.

Таким образом, при гиперкинетической  дисфонии нарушается функция дыхательного и голосового аппарата.

Для гипо- и гиперкинетической  афонии характерна нестойкость патологических изменений в гортани и появление при попытках фонации звучного "голоса на кашле (в отличие от афонии органического характера).

Лечение гиперкинетической  афонии и дисфонии длительное и требует  упорства и терпения со стороны ребенка и его родителей. Очень важно соблюдать основные меры профилактики и гигиены голоса у детей—не кричать (в детском саду, школе, в дыму, сырости, на ветру, на холоде), громко не разговаривать. Необходимо периодически проходить осмотр у отоларинголога, вовремя лечить хронический тонзиллит и аденоиды. Не злоупотреблять громким хоровым пением, не расширять диапазон и силу звучания. Родители, воспитатели детских садов, педагоги в школах должны внимательно вслушиваться в голос детей и направлять их на консультацию к отоларингологу и логопеду. Приведем для примера выписки из истории болезни детей.

Катя С., 5 лет. Родители обратились с жалобами на хрипоту голоса у  девочки. Из анамнеза известно, что  раннее общее и речевое развитие протекало без особенностей. В грудном возрасте девочка много кричала. Родители заметили уже при произнесении первых слов (с 1 г.) хрипоту голоса, периодически усиливавшуюся.

Интеллект в норме. К дефекту  относится безразлично. При однократном  ларингоскопировании не обнаружено анатомических изменений в строении гортани. Фониатр рекомендовал логопедические занятия для нормализации голоса. Импрессивная речь в пределах возрастной нормы.

Лексико-грамматический строй  речи без патологических особенностей. Фонетический строй: отсутствие звука р.

Голос: по силе — тихий, неустойчивый, с резкими переходами к очень  громкому, иссякающий к концу фонации; по высоте — среднего регистра, с  тенденцией к излишнему повышению, недостаточно модулированный; по тембру — глухой, сиплый, сдавленный, звучит с напряжением мышц гортани, шеи. При продолжительной фонации голос становится более хриплым и напряженным. Диагноз: гиперкинетическая дисфония.

Вывод; нарушение голоса у  ребенка объясняется его срывом в раннем детском возрасте в результате продолжительного и сильного крика. Вследствие этого возникла гиперфункция гортани, чему способствовала немузыкальность ребенка, хронический тонзиллит и аденоиды и привычка говорить излишне громко в детском саду. В результате действия всех этих факторов отсутствует координация между дыханием, фонацией и артикуляцией.

Петр Ч., 6 лет. Родители обратились с жалобами на хрипоту голоса у  мальчика.

Из анамнеза известно, что  раннее общее и речевое развитие протекало без особенностей. До 3 лет перенес катар верхних дыхательных путей, бронхит, коклюш в тяжелой форме. У ребенка хронический ларингит и тонзиллит. С 3 лет стал посещать детский сад, где много плакал и кричал. Дома ребенок криклив, неумеренно пользуется громким голосом (каждый день общается с глухим дедом). С 3 лет родители заметили излишнее напряжение мышц шеи во время речи, а с 4 лет — хрипоту голоса, усилившуюся в последний год.

Интеллект в норме. К дефекту  относится безразлично, на занятиях быстро отвлекается.

При однократном ларингоскопировании  гортань осмотреть не удалось. Импрессивная и экспрессивная речь в пределах возрастной нормы. При речи наблюдается значительное напряжение артикуляционного аппарата: излишняя плотность смыкания губ, напряжение и незначительная амплитуда движений нижней челюсти, вялая, скованная артикуляция языка. Говорит как бы сквозь зубы.

Голос: по силе — слабый, иссякающий к концу фонации; по высоте — высокий, недостаточно модулированный; по тембру — сиплый, сдавленный, звучит со значительным напряжением мышц шеи, гортани, губ, при зажатых челюстях. При продолжительной фонации, к концу дня, голос становится более хриплым, напряженным и истощающимся. Диагноз: гиперкинетическая дисфония.

Вывод: нарушение голоса у  ребенка объясняется его срывом в раннем детском возрасте в результате продолжительного и сильного крика Предрасполагающими факторами оказались воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, общение с глухим родственником. Возникшая гиперфункция гортани привела к нарушению координации и согласованности в деятельности резонаторной, генераторной и энергетической систем и работы каждой системы в отдельности.

Таким образом, приведенные  факты подтверждают необходимость ранней диагностики нарушений голоса у детей и их своевременного лечения, а также важность соблюдения основных мер профилактики и гигиены голоса.

К функциональным нарушениям голоса относится патологическая мутация голоса. Данное голосовое расстройство можно классифицировать как пограничное между органическими и функциональными нарушениями.

Мутация — это  физиологическое изменение голоса во время перехода к зрелому возрасту, сопровождающееся рядом патологических явлений в голосе и в голосовом аппарате.

Вопрос о том, сопровождается ли период мутации переломом  голоса или его постепенным изменением, решается большинством исследователей в пользу последнего. Указывается, что только меньшинство юношей страдает от перелома голоса, для большинства же этот процесс протекает почти незаметно.

Мутация голоса связана с быстрым ростом гортани. Голосовые складки у мальчиков удлиняются на 6—10 мм.

Суть мутации  заключается в том, что рост отдельных  частей голосового аппарата подростка  происходит дисгармонично. Например, голосовые складки увеличиваются в длину, а ширина их остается прежней, резонаторные полости отстают от роста гортани, а надгортанник часто и у юноши остается детским. Вследствие неравномерного роста нарушается координация в совместной работе дыхания и гортани. Все эти причины приводят к тому, что голос у мальчика срывается, «пускает петуха», становится жестким, низким, грубым, интонация — неуверенной. Наблюдается диплофония (битональность), т. е. быстрое чередование высокого и низкого тонов, отстающих друг от друга иногда на целую октаву; при этом вибрируют и истинные, и ложные голосовые складки.

У мальчиков  подчас возникает напряженное дыхание, так как смыкание голосовых складок  неполное и для произведения звука  полной силы выдыхательные мышцы  должны усиленно, форсированно работать.

У девочек тембр, сила и характер голоса тоже меняются, но без резких изменений в росте гортани. Перемена голоса у них выражается в быстрой утомляемости голоса, диапазон не претерпевает больших изменений, голос приобретает грудное звучание, становится более сильным.

Нормально протекающая  мутация может проявляться в нескольких формах. Так, нередко голос меняется очень медленно, незаметно как для самих детей, так и для окружающих; изредка лишь наблюдается небольшая хрипота и быстрая утомляемость голоса. В других случаях (что встречается чаще) голос у мальчика во время речи или пения начинает срываться, появляются низкие ноты басового тембра. Такое «соскакивание» звуков подчас возникает все чаще и чаще, затем реже, пока детский тембр не заменится мужским.

Встречается и  такая форма мутации, когда тонкий мальчишеский голос внезапно принимает огрубелый характер, появляется хрипота, иногда полная афония. Когда охриплость исчезает, у юноши устанавливается вполне сформированный мужской голос.

Недоразвитие  половой сферы подростка, острый или хронический ларингит, различные инфекционные заболевания, перенапряжение голосового аппарата при громком пении не в своем голосовом диапазоне, некоторые внешние вредности (пыль, дым) могут осложнить течение мутации, придать ей патологический, длительный характер и привести к стойкому нарушению голоса.

Наиболее часто  встречается персистирующий (т. е. упорно держащийся) фальцетный голос, который  возникает при судорожно поднятой гортани и значительном натяжении голосовых складок во время фонации. Это голос высокий, слабый, пискливый, неприятный на слух.

В других случаях  нарушение голоса проявляется в  затянувшейся мутации. При этом голос, на протяжении нескольких лет не переходит в нормальный мужской голос: он или продолжает оставаться детским (фальцетным), или фальцетные звуки прорываются на фоне преобладающего мужского звучания.

У мальчиков  встречается иногда преждевременная  мутация (в 11—12 лет), когда голос  раньше времени становится низким, грубым. Причина этого явления  — преждевременное наступление  половой зрелости и длительная, чрезмерно напряженная работа голосового аппарата (при крике, форсированном пении, пении в высокой тесситуре).

У девочек изредка  наблюдается извращенная мутация, когда голос значительно понижается, лишается своей мелодичности и музыкальности.

Приводимые ниже выписки из историй болезни детей и подростков иллюстрируют патологическую мутацию при нарушении эндокринной системы, которая играет важную роль в развитии гортани и голоса. Железы внутренней секреции функционируют взаимосвязанно, они составляют единую, очень важную систему организма. Развитие и функция гортани зависят непосредственно от половых желез и косвенно от всех других желез внутренней секреции. Половые железы имеют первостепенное значение для развития голосового аппарата. Отсутствие гормона мужских половых желез приводит к задержке развития гортани и нарушению вокальной функции. Хирургическая кастрация у мальчиков сохраняет детское, чистое, ясное, высокое звучание голоса. У девочек и женщин половые железы оказывают влияние на голос в течение всей жизни.   

Щитовидная железа влияет на рост гортани, ее хрящей. При  нарушении гормональной функции  щитовидной железы наблюдается «щитоголосовой синдром» — голос сиплый, низкий, диапазон его уменьшается, невозможны голосовые усилия, голос быстро утомляется.