Автор работы: Пользователь скрыл имя, 10 Июля 2013 в 12:32, реферат
Геморрагические диатезы - это клинико-гематологический синдром, характеризующийся кровоточивостью.
Классификация геморрагических диатезов основана на нарушении одного из звеньев системы гемостаза: коагуляционного, тромбоцитарного и сосудистого гемостаза.
Согласно этому все геморрагические диатезы подразделяются на три основные группы:
1. Нарушения коагуляционного гемостаза или коагулопатии.
2. Количественные и качественные изменения системы тромбоцитопатии.
3. Нарушение сосудистого звена системы гемостаза или вазопатии.
Так при В12-дефицитной анемии отмечается не только гипогенеративная тромбоцитопения, но и качественные изменения Тр., а именно, нарушение второй фазы агрегации (при воздействии коллагеном, АДФ и адреналином).
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ КОАГУ
В эту группу включают все генетически
обусловленные нарушения в
Сравнительно недавно
Группировка данной группы заболеваний еще более осложняется тем, что ряд наследственных коагуляционных дефектов протекает с наклонностью не к кровотечениям, а тромбозам, причем в их число входят не только дефицит основных физиологических антикоагулянтов, что вполне привычно и естественно, но и ряд форм дефицита прокоагулянтов, вследствие чего при них наклонность к тромбозам сочетается не с повышением, а со снижением свертываемости крови. Например, дисфибриногенемии.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Группа 1. С изолированным нарушением
внутреннего механизма
У111:ФВ Фактор Виллебранда Болезнь Виллебранда 1Х Плазменный компонент Гемофилия В
тромбопластина Х1 Предшественник плазменного Гемофилия С
тромбопластина Х11 Фактор Хагемана Дефект Хагемана
- Плазменный прекалликреин
кининогенез
Групп 2. С изолированным нарушением внешнего механизма формирования протромбиназной активности
У11 Проконвертин Гипопроконвертинемия
Группа 3. С нарушением внешнего и внутреннего механизмов формирования протромбиназной активности
У Проакцелерин, Ас-глобулин Парагемофилия Х Фактор Стюарта-Праура Болезнь Стюарта
Пауэра 11 Протромбин Гипо (дис) протромбиемия
- Комплексный дефицит факторов 11, У11, Х и 1Х
Группа 4. С нарушением конечного этапа свертывания. 1 Фибриноген А(гипо)фибриногенемия.
Дисфибриногенемия
Группа 5. Нарушение стабилизации фибрина Х111 Фибринстабилизирующий Дефицит ФСФ
фактор Группа 6. Смешанные (парные) формы дефицитных факторов.
Чаще У111 + У
Группа 7. Дефицит физиологических антикоагулянтов - Антитромбин 111 Тромбофилия - Альфа2-макроглобулин Дефицит МГ - Протеин С и его кофакторы Дефицит протеина С
Из представленной классификации видно, что среди наследственных дефицитов плазменных факторов свертывания преобладают примитивные формы, которые характеризуются изолированной недостаточнотью одного какого-нибудь фактора свертывания (по принципу: один ген - одна болезнь). Этим наследственные коагуляции отличаются от преобретенных (вторичных), при которых доминируют комплексные и нередко разнонаправленные сдвиги в разных звеньях коагуляционного каскада.
С клинической точки зрения наследственные коагуляции можно подразделять н:
1) часто встречающиеся (
тыванием крови, около 96% приходится на три заболевания - гемофилию А (68-78%), болезнь Виллебранда (9-18%) и гемофилию В (6-13%).
Аналогичная картина выявляется
при анализе частоты дефицита
первичных физиологических
ГЕМОФИЛИЯ Это наиболее
часто встречающийся
рагический диатез коагуляционного генеза принадлежит к группе заболеваний, обусловленных дефицитом или молекулярными аномалиями фактора YIII.
КОМПОНЕНТЫ ФАКТОРА YIII Прокоагулянтная часть YIII: К - обладает антигемофильной ак
тивностью взаимодействует с фактором IX, слабоантиген.
Антигенный маркер YIII: К - YIII:КАг - взаимодействует с иммунными ингибиторами фактора YIII: К
Фактор Виллинберга YIII:ФВ - Контролирует время кровотечения, участвует в адгезии тромбоцитов и в их ристомицин-агрегации, влияет на активность фактора YIII:К в мультимерах.
Антигенный белок, связанный с YIII:ФВ YIII:РАг - основной антиген комплекса, тесно связанный с фактором Виллинберга и вместе с ним продуцируемый в эндотелие.
Гемофилия А - геморрагический
диатез, обусловленный наследственным
дефицитом или наследственной молекулярной
аномалией прокоагулянтной
Локалезующиеся в Х-хромосоме ген гемофилии рецессивен, в связи с чем женщины-кондукторы этого заболевания, имеющие вторую нормальную Х-хромосому, как правило не страдают кровоточностью, но активность фактор YIII у них снижена в среднем в 2 раза по сравнению с нормой. Нормальный уровень фактора YIII варьирует в пределах 60-250%, следовательно у женщин-кондукторов уровень фактора YIII может колебаться в пределах 30-125%. В действительности у некоторых женщин выявляется еще более низкий уровень активности фактор YIII (до 11-20%), и в этих случаях может наблюдаться кровоточивость при травмах. операциях и во время родов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Гемофилия может быть связана с синтезом фактора
YIII: К, и в этих случаях
антиген этого компонента не
определяется либо имеется
Тяжесть геморрагических проявлений при гемофилии А Строго связана со степенью дефицита фактор YIII в плазме, уровень которого в отдельных гемофилических семьях генетически строго запрограммирован. Так, например, в семьях с тяжелой формой гемофилии уровень дефицитного фактора у всех больных ниже 2%, тогда как в семьях с легкой формой болезни он составляет 5-8%.
Четкая связь часты и тяжести геморрагий от уровня в плазме дефицитног фактора свертывания нарушается лишь посттравматическими и послеоперационными кровотечениями, которые бывают очень обильными и даже смертельными не только при тяжелой, но и при легких формах болезни. При уровне фактора YIII:К 60-200% уровень эффективности гемостаза нормальный, 20-50% - имеется тенденция к кровотечениям при крупных травмах, при 5-20% - уменьшение гемартрозы и спонтанные кровоизлияния, сильные кровотечения после небольших повреждений и операциях, при 0-2% - тяжелая гемофилия, гемартрозы, глубокие гематомы, кровоподтеки.
На основании этих данных в клинической практике гемофилии подразделяют на следующие группы:
1) с уровнем фактор YIII от 0 до 1% - крайне тяжелая форма;
2) с уровнем фактор от 1 до 2% - тяжелая форма;
3) с уровнем фактора от 2 до 5% - форма средней тяжести;
4) с уровнем фактора выше 5% - легкая
форма, но с воз можностью
возникновения тяжелых и даже
смертельных кровотечений при
травмах и хирургических
При гемофилии отмечается отличная возрастная эволюция разных симптомов болезни. У большенства больных гемофилией при рождении и в первый год жизни существенных геморрагических проявлений нет, в связи с чем заболевание часто распознается лишь на 2-3 году жизни.
БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА В настоящее время установлено, что болезнь Виллебранда
- не одно заболевание, а группа
родственных по патогенезу
При болезни Виллебранда первого типа (классическая форма) резко нарушен синтез этого фактора и связанного с ним антигена в эндотелие сосудистой стенки, снижено содержание всех компонентов фактора YIII в плазме и тромбоцитах.
Вместе с тем настоящее время выявлено большое число других разновидностей болезни Виллебранда. Общей закономерностью является то, что функциональная активность фактора Виллебранда зависит от полимерной структуры комплекса фактора YIII. Наиболее высока эта активность при триплетном и квадратном строении данного надмолекулярного комплекса. По мере же уменьшения или, наоборот, чрезмерного увеличения размеров комплекса активность фактора Виллебранда снижается. При этом по разному нарушается взаимодействие фактора Виллебранда с Тр. и ристомицином, а также взаимодействие Тр. с сосудистой стенкой, что создает при всех вариантах этой патологии весьма пеструю картину гемостатический и функциональных нарушений.
Имеются данные, что причиной этого нарушения часто является дефект в углеводной части молекулы фактора Вилебранда, о чем говорит нередко выявляемое у больных снижение содержания галактозы в комплексе фактора YIII. Нарушение полимеризации может быть связано с посттрансляционным дефектом вследствие дефицита полимеразы или глюкозил-трансферазы, с нарушением аминокислотной последовательности в молекулах YIII: ФВ или YIII:РАг.
Тип II болезни характеризуются нарушением гемостаза вследствие резкого снижения образования и содержания в крови функционально наиболее активных больших мультимеров фактора YIII:ФВ; приобретают малые комплексы этого фактора с очень низкой гемостатической активностью. При этом различают два варианта болезни Виллебранда II типа.
При подтипе IIА имеется парез образования больших мультимеров и небольшое их содержание как в плазме, так и на поверхности и в гранулах Тр., в связи с чем очень резко ослаблены все функциональные свойства комплекса фактора YIII (лишь активность YIII:К не всегда снижена).
Подтип IIВ характеризуется резко
сниженным содержанием крупных
молекул только в плазме, тогда
как в Тр. и на их поверхности
такие мультимеры обнаруживаются в
нормальном или даже повышенном количестве,
в связи с чем ристомицин-
Существуют и малоизученные и редко встречающиеся болезни Виллебранда III и IV типов.
Это разнообразие болезни Виллебранда
определяется, с одной стороны, сложностью
надмолекулярной структуры
Тем не менее ключевыми в патогенезе этих заболеваний являются следующие параметры:
1) нарушение синтеза компонентов фактора YIII или его высвобождения из сосудистого эндотелия,
2) нарушение мультимерной
3) нарушение взаимодействия
4) сцепленность нарушений разных гемостатических функций, тогда как при гемофилии А нарушается лишь изолированно коагуляционная функция фактора YIII,
5) нередкое сочетание с
6) аутосомное наследование
ГЕМОФИЛИЯ В
Гемофилия В - наследственный геморрагический диатез, обусловленный дефицитом активности фактора IX (плазменного компонента тромбопластина). Как и гемофилия А, болезнь наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомному типу, но структурный ген фактора IX расположен в другом конце этой хромосомы и никак с геном фaктора IX не связан. Мутирует этот ген в 7-10 раз реже, чем ген фактора YIII.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
Среди приобретенных коагулопатий преобладают вторичные формы, обусловленные комплексными нарушениями в свертывающей системе крови и, как правило, более сложным патогенезом, чем наследственные геморрагические диатезы. Изолированные формы дефицита отдельных факторов свертывания встречаются лишь в случае специфической иммунной ингибиции факторов свертывания встречаются при преобретенных коагулопатия редко. Исключение составляют лишь случаи специфической иммунной ингибиции факторов свертывания антителами, а также избирательной их сорбции патологическими гликопротеинами (например, сорбция фактора амилоидом).
Приведем перечень основных клинических
ситуаций, при которых наблюдается
большинство встречающихся в
клинике преобретенных
факторов, б) ДВС-синдром, в) иммунные тромбоцитопении, г) наследственные нарушение гемостаза, д) иммунные ингибиторы факторов свертывания (пассаж от матери).
2. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (