Гемостаз. Виды использования в хирургии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

ГАПОУ «Брянский медико-социальный техникум имени академика Н.М. Амосова»

 

 

 

 

Реферативное сообщение на тему: «Гемостаз. Виды использования в хирургии»

Выполнила:

Филиппова А.А.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Брянск 2015

 

Гемостаз – это сложный процесс, обеспечивающий жизнеспособность организма. Благодаря гемостазу кровь не может покинуть циркуляторное русло. Сохраняется ее необходимый объем в организме человека и целостность находящейся под давлением замкнутой гемоциркуляторной системы. Таким образом, поддерживается нормальное кровообращение и снабжение органов кислородом и питанием.

В системе задействован целый комплекс биологических и функционально-морфологических механизмов, которые поддерживают жидкое состояние крови, не давая ей свертываться внутри замкнутой системы. В то же время при нарушении целостности сосудистых стенок обеспечивается остановка кровотечения путем образования тромба, основой которого является фибрин, а также восстановление тканей и удаление фибрина, когда необходимость в нем отпадает.

Механизм работы

Гемостаз – это многокомпонентная система, выполняющая важные функции:

1. Обеспечение жидкого состояния крови.
2. Ее свертывание при повреждении сосудов.
3. Фибринолиз – растворение тромбов.

Свертывание крови происходит при участии 13 ферментов. Эти белки называют факторами свертывания. Процесс проходит в несколько этапов и заключается в превращении неактивного фактора в активный (профермента в фермент). Тот, в свою очередь, катализирует превращение следующего неактивного фактора в активный, и так далее. Этот процесс принято называть каскадом свертывания. Он делится на внутренний и внешний. Для обеспечения внутреннего необходимые компоненты находятся в крови. Чтобы активировался процесс по внешнему пути, нужен тканевый фактор – тромбопластин. В норме его в крови нет, его появление обусловлено повреждением тканей.

Выделяют два механизма гемостаза:

1. Первичный, или сосудисто-тромбоцитарный. В нем участвуют клетки крови – тромбоциты, эритроциты, стенки сосудов, биоактивные вещества, экстраваскулярная ткань. На этом этапе происходит образование тромбоцитарной пробки.
2. Вторичный, или коагуляционный. В нем задействованы тканевые и плазменные факторы свертывания крови. Заключается в превращении фибриногена в нерастворимый фибрин. Обеспечивает остановку крови из тех сосудов, где недостаточно первичного гемостаза, то есть тромбоцитарный сгусток не справляется с высоким давлением крови, и нужен более надежный тромб.

Реализуется процесс за счет взаимодействия следующих структурных компонентов:

1. Стенок сосудов.
2. Клеток крови.
3. Ферментов плазмы.

Все звенья процесса включают элементы, препятствующие свертыванию крови, и элементы, способствующие образованию тромбов.

 

Для чего проводят анализ на гемостаз

Анализ крови на гемостаз – это исследование на обнаружение нарушений в системе. Это сложный комплексный анализ, позволяющий оценить картину свертывания в целом. Исследование дает возможность определить взаимодействие свертывающей и противосвертывающей систем.

Нарушения могут выражаться как в активации свертывающей системы, так и в активации противосвертывающей. В первом случае развиваются тромбозы, во втором – склонность к кровотечениям.

Повышенная свертываемость называется тромбофилией. Такое состояние опасно развитием бесплодия, привычного невынашивания, инфаркта, инсульта, тромбоза вен на ногах при варикозе.

Система гемостаза выполняет важную функцию – обеспечивает формирование тромба при повреждении сосудистой стенки

При низкой свертываемости крови наблюдается кровоточивость. В результате раны долго не заживают, возможны осложнения после операций, внутренние кровотечения, развитие геморрагического диатеза.

Анализ на гемостаз необходим в следующих случаях:

1. Определение причин кровоточивости, кровоизлияний, геморрагической сыпи.
2. Диагностика, профилактика, лечение тромбозов, инфарктов, инсультов.
3. Профилактика кровотечений после хирургических вмешательств.
4. При планировании беременности, при гинекологических заболеваниях, во время вынашивания плода.

Техника проведения

Анализ на гемостаз включает следующие тесты:

1. Протромбиновое время с МНО – время свертывания крови.
2. АЧТВ – это время образования сгустка после присоединения реагентов к плазме.
3. Тромбиновое время – время превращения фибриногена в фибрин в результате действия тромбина.
4. Фибриноген.

После проведения анализа требуется расшифровка коагулограммы. Основными тестами являются протромбиновое время и АЧТВ. Они показывают активацию по внутреннему пути свертывания крови и по внешнему. Если результаты этих тестов в норме, значит, отсутствуют дефекты большей части компонентов системы свертывания. Во время проведения тестов исследуют активацию реакций всех этапов гемостаза. При нормальных результатах можно сделать вывод об отсутствии нарушений в системе.

 

 

Показания для проведения анализа на гемостаз

Чаще всего кровь на гемостаз сдают, если ожидаются кровопотери, а также при некоторых заболеваниях.

Коагулограмма является частью обследования в следующих случаях:

1. Во время беременности.
2. Перед хирургической операцией.
3. В период после операции.
4. При варикозном расширении вен, тромбозах.
5. При аутоиммунных болезнях (красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит и т.д.).
6. При заболеваниях печени.
7. После перенесенных инсультов, инфарктов.
8. На этапе планирования беременности, особенно при наличии таких гинекологических патологий, как невынашивание, бесплодие и других.
9. Для контроля гемостаза во время приема антиагрегантов (курантил, аспирин и др.) и антикоагулянтов (гепарин, варфарин).
10. При геморрагическом диатезе.

Нарушения гемостаза

Нарушения гемостаза включает следующие понятия:

1. Когуалопатия – сбой в работе свертывающей и противосвертывающей систем.
2. Гипокоагуляционно-геморрагическое состояние – снижение агрегации тромбоцитов, уменьшение активности тканевых и плазменных факторов свертывания, склонность к кровоточивости, возникновение кровотечений.
3. Гиперкоагуляционно-тромботическое состояние – повышение агрегации тромбоцитов, активация тканевых и плазменных факторов, образование сгустков (тромбоцитарного и фибринового).
4. Тромбо-геморрагическое состояние – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром). В сосудах циркуляторного русла происходит генерализованное свертывание крови, образование агрегатов клеток крови и большого количества тромбов. В органах и системах нарушается кровообращение, что приводит к дистрофическим изменениям.

Таким образом, патология гемостаза сводится к понижению свертывания (гипокоагуляции) или повышению свертывания (гиперкоагуляции), которая бывает генерализованной (ДВС-синдром) и локальной (тромбоз).

Анализ на мутации генов

Исследование на гемостаз не всегда дает возможность прогнозировать риски развития патологий в системе свертывания крови у пациента. В этом случае проводится исследование генов, которые отвечают за ответ системы гемостаза, например, при беременности или воспалительных процессах. Обследования на мутации генов показано следующим категориям лиц:

1. Женщинам, подбирающим гормональные контрацептивы.
2. Страдающим бесплодием и привычным невынашиванием беременности.
3. Женщинам, которым требуется проведение заместительной гормональной терапии.
4. Курящим мужчинам, которым меньше 50 лет.
5. Людям в возрасте до 50, которые перенесли тромбоз.
6. Перед хирургической операцией по гинекологии, трансплантации, эндопротезированию.
7. Всем, у кого есть родственники, перенесшие тромбозы, инсульты, ТЭЛА, инфаркты в возрасте до 50, а также умершие, которые не достигли этого возраста.
8. Молодым с нарушениями слуха непонятной этиологии.
9. Людям, перенесшим длительное инфузионное лечение (химиотерапию).

В этих случаях нужно сдать анализы на мутации генов системы свертывания и метаболизма фолиевой кислоты.

Современные методы остановки кровотечения. Химические и биологические методы гемостаза

Применение химических и биологических факторов с гемостатической целью в хирургии.

В настоящее время в хирургической практике широко используются локальные гемостатические средства, обладающие адгезивными свойствами, закрывающие раневую поверхность, местно стимулирующие коагуляцию, вызывающие вазоконстрикцию. Эти средства должны удовлетворять определенным требованиям (Белозерскя Г.Г.):

1. вызывать в минимальный срок (до 120 сек) полное прекращение капиллярно-паренхиматозного кровотечения
2. обладать высокой адгезивностью, плотно прилегать к раневой поверхности и предотвращать возобновление кровотечения
3. не оказывать раздражающего действия на окружающие ткани, нежелательного действия на организм продуктов его биотрасформации
4. не влиять на функцию гемостаза в общем кровотокебыть удобным в применении, равномерно и одномоментно закрывать раневую поверхность, легко сниматься с раневой поверхности при отсутствии его резорбции.

Местные гемостатические средства обычно используются при операциях на паренхиматозных органах и при их повреждениях, при диффузно-капиллярных кровотечениях, а также для герметизации швов. Осуществлять гемостаз в случае повреждения крупных сосудов без их лигирования невозможно.

 Все существующие на  сегодняшний день средства местного  гемостаза можно разделить на  химические и биологические препараты.

Химические методы гемостаза.

1. Перекись водорода – одно из самых распространенных средств для остановки кровотечений. Является антисептиком из группы оксидантов. При контакте с поврежденной поверхностью высвобождается активный кислород, при этом происходит механическое очищение и разрушение органических веществ (протеины, кровь, гной), активация тромбообразования.
2. Сосудосуживающие средства (адреналин) – вызывают вазоконстрикцию в зоне повреждения и способствуют остановке кровотечения, но при этом возможно их всасывание и развитие системных гипертензионных эффектов, что чревато усилением кровотечения. Используются на влажных поверхностях (слизистых оболочках)  путем орошения или инъекции (тонзилэктомия, экстракция зуба, эндоскопический гемостаз при ЖКК).
3. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота) – редко используется в лечебной эндоскопии при ЖКК.
4. Капрофер - представляет карбонильный комплекс треххлористого железа с аминокапроновой кислотой на физиологическом растворе. Механизм гемостатического эффекта основан на химической коагуляции гемма треххлористым железом, повышении тромбопластической активности тканей. Способствует формированию и организации кровяного сгустка, который плотно фиксируется на раневой поверхности и предупреждает повторное кровотечение и препятствует вторичному инфицированию раны. Ускоряет регенерацию и послеоперационную эпителизацию раневой поверхности, образование грануляционной ткани. Оказывает противовоспалительное, противоотечное, антиоксидантное, антисептическое и противогрибковое действие. Используется в лечебной эндоскопии в виде орошения источника кровотечения.
5. Феракрил 1% р-р - неполная железная соль полиакриловой кислоты. Образует нерастворимый сгусток с белками крови (в первую очередь с альбумином) и оказывает местное гемостатическое действие. Кровотечение из мелких сосудов прекращается через 1–2 мин. Обладает местноанестезирующим эффектом и антибактериальной активностью в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Используется в Эндоскопической и открытой хирургии в виде тампона, смоченного раствором препарата или путем орошения кровоточащей поверхности.
6. Карбазохром – уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях в виде смоченной раствором салфетки, которую прикладывают к раневой поверхности, а также в лечебной эндоскопии при ЖКК.
7. Воск – используется его тампонирующий эффект. Воском залепляют поврежденные плоские кости черепа (в частности, при трепанации).
8. Препараты желатина. Геласпон - гемостатическое средство для местного применения, оказывает тампонирующий эффект, представляет собой вспененный, специально обработанный желатин, получаемый из свиной кожи. Гемостатическое действие основано на повреждении тромбоцитов на поверхности остова желатина и освобождении факторов свертывания, что активирует процесс образования тромба. Распадается и рассасывается в организме за 4 нед. Спонгостан - стерильная рассасывающаяся  губка с гемостатическим эффектом. Впитывает кровь в месте кровотечения. Количество впитываемой крови в 45 раз превышает вес губки. Благодаря однородной пористой структуре губка удерживает тромбоциты и активизирует их, в результате чего вырабатываются активные вещества, способствующие естественной коагуляции.    
9. Регенерированная целлюлоза: Серджисел - марля из окисленной регенерированной целлюлозы, гемостатический материал с доказано бактерицидной эффективностью in vitro против широкого спектра патогенных микроорганизмов. Технология изготовления Серджисел обеспечивает низкий pH материала (2,5-3,0), разрушающий структуру белков крови при контакте с тканью гемостатика, что приводят к быстрому формированию  тромба. При наложении кусочка Серджисел на кровоточащую поверхность получается коричневого цвета аморфное вещество - кислый гематин. Гемостаз наступает через 2 – 8 минут. В случае полного насыщения оксицеллюлозы кровью ее поверхность можно прокоагулировать биополярным пинцетом, что улучшает гемостаз. Серджисел полностью абсорбируется путем ферментативного гидролиза в течение 7 – 14 дней. Серджисел легко накладывается на поверхность любой конфигурации, не прилипая к перчаткам, инструментам и неповрежденным поверхностям. Благодаря тканевой основе Серджисел может резаться ножницами, не крошится и легко складывается. Эти свойства обеспечивают возможность применения материала про эндоскопических манипуляциях и прочих вмешательствах с ограниченным доступом. Полная абсорбция и отсутствие в материале компонентов животного происхождения обеспечивают отсутствие побочных эффектов от применения Серджисел.  Серджисел Нью-Нит - ткань с плотным волокном из окисленной регенерированной целлюлозы (возможность обертывания источника кровотечения),  Серджисел Фибриллар - многослойный материал из окисленной регенерированной целлюлозы (широкие возможности использования: во всю толщину; в виде отдельных тонких слоев;  скатанным в тампоны; сложенным в виде «подушечек»; разволокненным).
10. Пленкообразующие полимеры:  пленкообразующие аэрозоли на основе полиметакрилатов (гастрозоль, статизол, лифузоль) – применяются в лечебной эндоскопии при ЖКК, медицинские клеи на основе цианакрилатов (МК-6,7,8, сульфакрилат) – применяются в разнообразных областях хирургии для остановки кровотечения, герметизации швов, соединения тканей. Наиболее совершенным  препаратом является «Сульфакрилат», который характеризуется большим сродством к живым тканям, высоким бактерицидным и кровоостанавливающим действием, достаточной прочностью и эластичностью. Однако все синтетические клеи обладают рядом значительных недостатков: гидрофобность определяет плохое впитывание в живые ткани и быстрое отслаивание, ненадежность фиксации, полимеризация клея сопровождается экзотермическим эффектом, что нарушает локальный температурный баланс и может привести к местным ожогам и некротическим изменениям в тканях, наличие токсических компонентов, высокая стоимость. Поэтому применение подобных препаратов оказывается достаточно неудобным: необходимость тщательного высушивания тканей, повторного нанесения, соблюдения времени полимеризации, достижение плотного контакта тканей с клеем и пр.