Гемостаз. Виды использования в хирургии

Биологические методы гемостаза

Использование биологических факторов является наиболее щадящим методом достижения гемостаза, т.к. они не только не приводят к дополнительной травматизации тканей и органов (в отличие от методов физического гемостаза), но и стимулирую репаративные процессы, способствуя более быстрому заживлению раны. Исторически скелетная мышца была одним из первых биологических материалов предложена Кушингом с гемостатической целью в 1911 г. Однако до сих пор в хирургии применяются такни, богатые тромбопластином, для остановки кровотечения: прядь сальника на сосудистой ножке фиксируют к печени при паренхиматозном кровотечении, при трепанации  рубчатой кости полость выполняют перемещенной близлежащей мышцей и пр.

1. Препараты коллагена. Особое место среди природных полимеров, обладающих кровоостанавливающими свойствами, занимает коллаген - один из основных структурных белков организма. Являясь главным белком соединительной ткани, коллаген играет ведущую роль в осуществлении ее функций, а в особенности важнейшей из них – репаративной. Заживление любой раны, закрытие любого дефекта – это прежде всего восстановление соединительной ткани. Основным пластическим материалом, участвующим в этом процессе, является коллаген. Поэтому коллаген, поступающий в рану извне (экзогенный коллаген), – это лучшее средство для ее заживления. Замечательная особенность коллагена состоит в том, что он не просто «пассивный строительный материал», а активный участник процессов тканевой репарации. Коллаген и продукты его распада (пептиды) усиливают синтез собственного коллагена, стимулируют остеогенез, останавливают кровотечение. Другое их качество – направленность действия – также обусловлено уникальными свойствами коллагена: во-первых, коллаген стимулирует спонтанную агрегацию тромбоцитов и является эффективным гемостатиком; во-вторых, коллаген легко образует комплексы со многими лекарственными средствами и биологически активными веществами, пролонгируя их действие по месту применения; в-третьих, экзогенный коллаген, являющийся основой препаратов, в организме полностью рассасывается, причем сроки его биодеградации можно регулировать, а продукты лизиса активно включаются в процессы раневой репарации, стимулируя регенерацию собственных тканей организма.

Известно, что коллагеновые волокна вызывают активную адгезию и агрегацию тромбоцитов. In vivo после локального повреждения сосудов тромбоциты начинают приклеиваться к выступающим в месте повреждения коллагеновым волокнам. При их контакте с коллагеном высвобождается АДФ, серотонин и другие тромбоцитарные факторы свертывания крови, происходит активация коагуляционного гемостаза по внутреннему пути (с участием XII, XI факторов, прекаллекреина, высокомолекулярного кининогена) с образованием тромбина и  нитей фибрина,  дальнейшая необратимая агрегации тромбоцитов, что приводит к образованию фибринового сгустка и закрытию места повреждения. Предполагается, что экзогенный коллаген, помещенный на рану, будет действовать аналогичным способом. Для применения коллагена в составе кровоостанавливающих средств, его получают из дермы и сухожилий различных животных и используют в форме раствора, порошка, волокнистой массы (войлок), коллаген-фибриновой пасты, губки. Наиболее эффективными оказались коллагеновые губки, способные поглощать до 3000-4000% жидкости. Гемостатическая активность коллагеновой губки объясняется ее высокой пористостью, способствующей поглощению крови с одновременной агрегацией тромбоцитов и последующим процессом ее свертывания

Губка гемостатическая коллагеновая содержит раствор коллагена, получаемый из гольевого спилка крупного рогатого скота, борную кислоту и фурацилин. Представляет собой сухую пористую массу желтого цвета со слабым запахом уксусной кислоты, хорошо впитывает жидкость, при этом слегка набухает. Губка гемостатическая коллагеновая оказывает гемостатическое и антисептическое действие, стимулирует регенерацию тканей. Оставленная в ране или полости, она полностью рассасывается. Применяется путем прикладывания и придавливания к кровоточащей поверхности на 1-2 минуты или путем тампонады полости. Гемостатическое действие губки усиливается, если ее дополнительно смочить раствором тромбина. После остановки кровотечения губку не удаляют, так как впоследствии она полностью рассасывается.

Однако собственной гемостатической активности коллагена обычно оказывается недостаточно для остановки кровотечения, поэтому для повышения адгезии и ускорения тромбообразования в его препараты вводят вещества, влияющие на отдельные этапы свертывания крови. Для повышения местной гемостатической активности было предложено включать в состав коллагеновой губки тромбоциты, которые в организме инициируют и резко ускоряют практически все реакции каскада тромбообразования, в результате чего была получена пластина «Тромбокол».

«Тромбокол» - резорбирующееся гемостатическое покрытие немедленного действия – представляет собой биокомпозицию коллагена с высококонцентрированной тромбоцитарной массой и антибактериальными средствами. В зависимости от последних разработаны два варианта тромбокола: «тромбокол -АС», содержащий растительный антисептик сангвиритрин, и «тромбокол-АГ», содержащий антибиотик гентамицин. Тромбокол оказывает местное гемостатическое, антибактериальное и противовоспалительное действие.    

Главным достоинством коллагеновых пластин и губок является простота применения (требуется простое наложение пластины на раневую поверхность), но при этом недостатком является низкая гемостатическая активность (значительно уступающая фибриновому клею), недостаточная  фиксация, что приводит к быстрому отторжению.

2. Препараты фибрина. Среди различных биополимеров наибольший интерес представляет фибрин, который является составной частью плазмы крови и необходимым компонентом, обеспечивающим конечный гемостаз с последующим заживлением ран.   .   

  введение извне препаратов, содержащих фибриноген, тромбин  и ионы кальция позволяет воспроизводить  финальный этап каскада коагуляции  с образованием фибринового сгустка, его рассасыванием и стимуляцией  репаративных процессов в ране. Эти препараты получили название «фибриновые клеи».    ).

Основными компонентами любого фибринового клея являются: фибриноген, тромбин и ионы кальция. Экспериментально было доказано, что этих веществ вполне достаточно для достижения адекватного гемостатического эффекта   

Берипласт ХС 1 мл. Сухое вещество для местного применения: во флаконе (голубая маркировка N1).

    1 фл. фибриноген 65-115 мг фактор свертывания XIII 40-80 ЕД Раствор для местного применения: 1 мл во флаконе (голубая маркировка N2).

    1 фл. апротинин 1000 ЕИК Сухое вещество для местного применения: во флаконе (красная маркировка N3).

    1 фл. тромбин 400-600 МЕ Раствор для местного применения: во флаконе (красная маркировка N4).

    1 фл. раствор кальция хлорида 2.5 мл (40 ммоль/л)    

Фармакологическое действие: Комбинированный препарат, представляющий собой фибриновый клей — биологически активный материал, создающий при наложении на раневую поверхность благоприятные условия для регенерации тканей и, тем самым, способствующий быстрому заживлению ран. Оказывает обезболивающее и кровоостанавливающее действие, предохраняет рану от механического повреждения и проникновения инфекции. Показания: склеивание тканей, укрепление швов, остановка кровотечений, обработка ран при оперативных вмешательствах в различных областях хирургии. Режим дозирования: дозировка зависит от размера обрабатываемой поверхности, либо от объема дефекта. Обычно достаточно 1 мл препарата для покрытия площади в 8 см. Концентрат фибриногена растворяют в апротениновом растворе, а тромбин — в растворе хлорида кальция. Раствор фибриногена наносят на склеиваемую поверхность, а затем на него сразу же наслаивается тромбинсодержащий раствор. Склеиваемые части надо фиксировать до тех пор, пока через несколько минут не наступит достаточное затвердение. Побочное действие: при введении препаратов на основе плазмы всегда существует опасность заражения инфекционными заболеваниями за счет переноса возбудителей. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Тиссукол-Кит. Двухкомпонентный фибриновый клей, состоит из лиофилизированного концентрата клеящего белка для приготовления раствора Тиссукола в комплекте с раствором апротинина (бычьего) активностью 3000 единиц инактивации кининогенинов (ЕИК) и лиофилизированного тромбина 4 или тромбина 500 (человеческого) в комплекте с раствором хлорида кальция 40 ммоль/л. 1 мл готового раствора Тиссукола содержит коагулирующих белков 75-115 мг (в т.ч. фибриногена 70-110 мг и фибронектина плазмы 2-9 мг), фактора XIII 10-50 ЕД и плазминогена 40-120 мкг.1 мл готового раствора тромбина содержит 4 или 500 МЕ тромбина согласно Первому международному стандарту. Выпускается в наборах для приготовления по 0,5; 1; 2 и 5 мл растворов Тиссукола и тромбина для нанесения с применением системы дуплоджект; в коробке 5 шт. Фармакологическое действие: Гемостатическое. Образует тромб и способствует его стабилизации. Фармакодинамика: Раствор, образующийся в результате смешивания двух компонентов набора, превращается в белую эластичную массу, плотно прилипающую к тканям (имитируются основные этапы свертывания крови). Скорость формирования пленки зависит от концентрации тромбина. При концентрации тромбина 4 МЕ/мл этот процесс происходит за 30-60 с, при более высокой концентрации (500 МЕ/мл) - завершается за несколько секунд. Высокую концентрацию тромбина используют для остановки кровотечений, а низкую - для склеивания тканей. В ходе заживления раны фибриновый слой полностью рассасывается. Показания: Диффузные кровотечения (после операций на костях и суставах, аденомэктомии, тонзиллэктомии, стоматологических операций, простатэктомии - тампонирование ложа предстательной железы), для фиксации, изоляции (создание оболочек и прикрепление протезов сосудов; тимпанопластика; обработка фистул ликворопроводящих путей и повреждений твердой мозговой оболочки; лечение преждевременного разрыва плодного пузыря; изоляция швов на паренхиме легких, плевре, трахее, бронхах, пищеводе; лечение плеврального выпада при злокачественных поражениях; восстановление хрусталика после травм с перфорацией; герметизация швов интестинальных и микроваскулярных анастомозов) и склеивания тканей (паренхима почек, печени, селезенки, поджелудочной железы - при операциях; трансплантация губчатой ткани при заполнении костных дефектов; фиксация кожных трансплантатов и костно-хрящевых фрагментов; склеивание периферических нервов; пластическая хирургия после вскрытия верхнечелюстной пазухи), ускорение заживления ран (пересадка кожи на деваскуляризированные и инфицированные участки, некроз кожи, вживление гомологичных костных имплантатов). Противопоказания: Гиперчувствительность (в т.ч. к препаратам, содержащим белки крупного рогатого скота). Побочное действие: Аллергические реакции (после повторного местного использования); при инъекции в ткань или сосуд - анафилактические реакции; при интраваскулярном введении - тромбоэмболия. екарственное взаимодействие: Совместим с гепарином (можно использовать у пациентов, подключенных к аппарату искусственного кровообращения). еры предосторожности: Не следует применять в виде инъекций (только в исключительных случаях). Перед нанесением клея необходимо исключить контакт с растворами, содержащими спирт, йод, тяжелые металлы, и по возможности прикрыть все ткани, примыкающие к заклеиваемому участку. Готовые растворы Тиссукола и тромбина пригодны к использованию в течение 4 ч. пособ применения и дозы: Местно, наносится тонким слоем Тиссукол-тромбиновый раствор или его компоненты. Доза зависит от размеров поверхности и метода нанесения (1 мл раствора Тиссукола и 1 мл раствора тромбина достаточно для заклеивания не менее 10 см^2 площади поверхности, при распылении этого количества клея хватит для обработки от 25 до 100 см^2 ). Двухкомпонентный клей готовят путем смешивания лиофилизированного Тиссукола с апротинином и добавления тромбина, смешанного с хлоридом кальция (для фиксации нервов используют апротинин с концентрацией 100 ЕИК/мл). Предварительно смешанные компоненты клея могут быть нанесены с использованием системы дуплоджект (с распылительной головкой, аппликационной иглой, аппликационным катетером), необходимо фиксировать склеенные части в течение 3-5 мин

3. Тахокомб. Одним из самых надежных современных мультифункциональных средств для остановки кровотечения во время  хирургической операции является препарат «Тахокомб», который представляет собой готовую к применению стерильную коллагеновую пластину, покрытую с одной стороны фибриногеном, тромбином, апротинином и рибофлавином, окрашивающим клеящую поверхность в желтый цвет. Эксклюзивность Тахокомба заключается в одновременном содержании на пластине фибриногена и тромбина (крайне активных веществ), что исключает многокомпонентность гемостатика, которая доставляет большие неудобства при работе с фибриновым клеем.

1 см2 пластины ТАХОКОМБ  толщиной 0,5 см содержит: Коллаген (из  сухожилий лошади) 1,3 - 2,0 мг, покрытый: лиофилизированным фибриногеном человека 4,3 - 6,7 мг, тромбином (из крови быка) 1,5 - 2,5 МЕ, апротинином ( из легких быка) 0,0055 - 0,087 Ph.Eur.U. рибофлавином (для маркировки покрытой 7 - 26 мкг стороны). Пластина беловатого цвета, с желтым покрытием на одной стороне, который обозначает клейкую поверхность.

При контакте с кровоточащей поверхностью или жидкостями организма факторы свертывания, содержащиеся в покрывающем слое, освобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин, что приводит к формированию фибринового сгустка, апротинин препятствует преждевременному фибринолизу сгустка плазмином, а коллаген стимулирует агрегацию тромбоцитов, усиливая гемостатический эффект. Происходит полимеризация фибрина,  коллаген образует водо- и воздухонепроницаемый слой, а пластина склеивается с раневой поверхностью (в это время в течение 3-5 минут она должна быть прочно прижата к ране сухим марлевым тупфером). Помимо физиологического эффекта гемостаза пластина обладает высокой адгезионной способностью, хорошо адаптируется как к ровным, так и бугристым раневым поверхностям, а механическая стабильность коллагена обеспечивает дополнительную защиту раневой поверхности. В организме компоненты пластины ТАХОКОМБ подвергаются ферментативному расщеплению в течение 3 - 6 недель.

Показания к применению: Тахокомб обычно показан в тех случаях, когда кровотечения, а также желчные, лимфатические, жидкостные и воздушные фистулы не могут контролироваться традиционными методами или когда ожидаемые результаты этих методов недостаточны.  Тахокомб применяется для достижения гемостаза и склеивания тканей, особенно при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах (например, печени, селезенке, поджелудочной железе, почках, легких, надпочечниках и щитовидной железе, лимфатических узлах).  Препарат также можно применять для остановки кровотечения при хирургических вмешательствах в области ЛОР-орагнов (уха, горла, носа), в гинекологии, урологии, в сосудистой и костной хирургии (например, при заборе костного мозга), в травматологии и т.д. Тахокомб также может быть использован в профилактических целях в случае лимфатических, желчных и жидкостных фистул. Тахокомб может использоваться для создания герметичности при хирургических вмешательствах на легких.

Способ применения: Тахокомб следует наносить на хирургические раневые поверхности в стерильных условиях. Перед наложением пластины Тахокомба раневая поверхность должна быть максимально вычищена (например, от крови, дезинфицирующих и других жидкостей). Кроме того, рекомендуется очистить хирургические перчатки и инструменты от крови и жидкости для того, чтобы избежать их склеивания с пластиной Тахокомба. Сторону, покрытую факторами свертывания и помеченную желтым цветом, наложить на раневую поверхность и прижимать в течение 3-5 минут. При нанесении пластины на достаточно влажные раневые поверхности дополнительного увлажнения пластины не требуется. В случае применения на сухие раневые поверхности, пластину следует увлажнить физиологическим раствором для достижения полного соединения с сухими участками раневой поверхности. Увлажненную пластину следует использовать немедленно!  Размер и количество пластин зависят от величины раневой поверхности. Края раны должны быть перекрыты пластиной на 1-2 см. Если для закрытия раневой поверхности требуется более одной пластины, то при наложении на рану их края должны перекрывать друг друга. Стерильными ножницами можно вырезать пластины требуемого размера как до, так и после наложения на раневую поверхность. Неиспользованные фрагменты пластины подлежат уничтожению.

Тахокомб успешно используется для достижения гемостаза при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах: печени (резекция и трансплантация, травмы, кровотечение из ложе печени после холецистэктомии, в т.ч. лапароскопической), селезенке (разрывы, при которых удается избежать спленэктомии), поджелудочной железе (ПДР, травмы). Также есть опыт применения Тахокомба для герметизации швов анастомозов пищеварительного тракта, закрытия перфоративного отверстия при язве (без дальнейшей деформации выходного отдела желудка, в отличие от ушивания), остановки гастродуоденальных кровотечений.

Заключение.

Гемостаз – очень важная система в организме человека. Анализ на определение возможных нарушений в системе свертывания крови особенно актуален для беременных и тех, кто планирует беременность. При вынашивании плода недопустимо нарушение кровоснабжения плаценты. Иначе развитие ребенка будет неполноценным, возможно замирание беременности и даже смерть в утробе. Своевременное обнаружение нарушений позволит решить проблему заблаговременно, а значит, выносить и родить здоровое потомство.

Таким образом, на сегодняшний день существует широкий набор местных средств контроля кровотечений, возникающих во время хирургических манипуляций и при травматических повреждениях органов и тканей. Однако большинство средств недостаточно удовлетворяет требованиям, предъявляемым к местным гемостатикам. При этом наиболее эффективными, перспективными и полифункциональными являются биологические адгезивы на основе фибрина (фибриновые клеи, ТахоКомб). Поэтому современный хирург должен в достаточной степени владеть информацией о возможностях гемостатических средств и вариантах их применения для достижения оптимального результата оперативного лечения.