Генодерматозы.
Ихтиозы. Врожденный
буллезный эпидермолиз.
Решающее значение
генетического фактора установлено более чем
при 200 кожных заболеваниях, т.е. на долю
генодерматозов приходится около 10% всех
ныне известных кожных болезней.
Классификация генодерматозов
по возможному наследованию мутационных
изменений как в половых, так и в соматических
клетках.
Генодерматозы с герменативными
мутациями:
– группа
ихтиоза;
– группа
буллезного эпидермолиза;
– группа
кератодермий и др.
Генодерматозы с соматическими
мутациями:
– псориаз;
– экзема;
– атопический дерматит
и др.
Классификация ихтиозов
и ихтиозиформных дерматозов
1. Обыкновенный ихтиоз
(аутосомно-доминантный тип наследования
с высокой пенетрантностью гена):
а) ксеродермия
(xerodermia);
б) простой ихтиоз
(ichthyosis simplex);
в) блестящий ихтиоз
(ichthyosis nitida);
г) змеевидный
ихтиоз (ichthyosis serpentina);
д) иглистый
ихтиоз (ichthyosis nigricans).
2. Врожденный
ихтиоз (ichthyosis congenita) (аутосомно-рецессивный
тип наследования с вариабельной пенетрантностью
гена):
а) тяжелая
форма (ichthyosis congenita tarda);
б) легкая
форма (ichthyosis congenita larvata).
3. Ихтиозиформная
эритродермия Брока (erythrodermia congenita ichthyosiformis):
а) небуллезный
(«сухой») тип (ламеллярный ихтиоз) – аутосомно-рециссивного
типа наследования;
б) буллезный (эпидермический
ихтиоз) – аутосомно-доминантный тип наследования.
4. Х-хромосомно-рецессивный
ихтиоз (син. ихтиоз, сцепленный с полом,
черный ихтиоз).
Ихтиозы.
1. Обыкновенный ихтиоз.
Заболевание имеет большее распространение
чем другие формы. Болезнь начинается
в возрасте от 1 года до двух лет, изредка
раньше, но не бывает у детей до трехмесячного
возраста. Максимального развития процесс
достигает к 9-10-летнему возрасту и может
продолжаться всю жизнь с улучшением в
летний период и во время полового созревания.
Клиническая
картина. Общей характерной особенностью
всех клинических разновидностей ихтиоза
является наличие повсеместной сухости
кожи с шелушением (особенно на боковых
поверхностях туловища, на разгибательных
поверхностях эритематозной окраски кожи.
Участки кожи на ладонях, подошвах, в крупных
складках и области промежности изменены
с явлениями кератодермии. В зависимости
от внешнего вида чешуек, их формы, выраженности
сухости кожи различают несколько клинических
разновидностей обыкновенного ихтиоза.
Частым клиническим признаком
ихтиоза является изменение красной каймы губ,
проявляющееся диффузной их сухостью
и шелушением. Вследствие этих изменений
красная кайма приобретает белесоватый
оттенок, покрывается сероватыми чешуйками
по всей поверхности вплоть до линии смыкания
губ (зоны Клейна). Часто на фоне сухости
и шелушения образуются мелкие, но глубокие
трещины. Изменения слизистой оболочки
полости рта наблюдается примерно у 30%
больных. Процесс на губах и слизистой
полости рта отличается длительным течением.
Волосы и ногти при легких
формах ихтиоза не изменены, и общее состояние
больных остается достаточно удовлетворительным.
У детей в
виду выраженных явлений сухости и шелушения
снижается или полностью прекращается
пото- и салоотделение, волосы становятся
сухими, истонченными, разреженными. Наблюдается
различной степени ониходистрофии. Больные
ихтиозом часто астенизированы, отстают
в физическом и интеллектуальном развитии.
У них отмечаются иммунодефицитные состояния,
склонность к возникновению пиодермитов,
пневмоний, отитов, псориаза, нейродермита,
экземы, дерматомикозов. Среди общих нарушений
следует отметить нарушение обмена витаминов
А и Е, снижение основного обмена, повышенное
содержание холестерина, гипофункцию
щитовидной железы, гемералопию.
Ксеродермия
– наиболее легкая форма обыкновенного
ихтиоза, когда имеет место едва заметное
отрубевидное шелушение.
Простой ихтиоз
– диагностируется при наличии более
выраженного шелушения и сухости с обилием
пластинчатых чешуек констатирует.
«Блестящий»,
или «перламутровый», ихтиоз – чешуйки
образуются в более значительных количествах
и имеют слегка блестящую поверхность.
Змеевидный
ихтиоз – чешуйки плотные, грубые, имитируют
пластинчатый рисунок змеи.
Иглистый ихтиоз
– наиболее тяжелая форма ихтиоза, при
которой чешуйки приобретают вид шипов
и иголок, напоминающих иглы дикобраза.
Все перечисленные формы
не являются отдельными заболеваниями,
а представляют собой варианты экспрессивного
течения ихтиоза.
Обыкновенный ихтиоз
наследуется по аутосомно-доминантному
типу и встречается одинаково часто у лиц
обоего пола.
Гистопатология.
Отмечается гиперкератоз с гранулёзом
(гипертрофия зернистого слоя) на фоне
истонченного росткового слоя эпидермиса
(мальпигиева слоя) и фолликулярного гиперкератоза.
В дерме скудные, периваскулярные инфильтраты,
состоящие из лимфоцитов. В глубоких слоях
дермы гиалинизация коллагеновых волокон,
сгущение аргирофильных волокон вокруг
потовых желез и в мышцах, поднимающих
волосы.
2. Врожденный ихтиоз.
Наследственное заболевания
аутосомно-рецессивного типа наследования
с вариабельной пенетрантностью гена.
По степени тяжести болезни различают тяжелую и лёгкую
формы. Заболевание формируется внутриутробно,
диагностируется при рождении.
Клиническая
картина. Ребенок с тяжелой формой врожденного
ихтиоза рождается рождается недоношенным,
с генерализованным поражением всего
кожного покрова по типу рогового панцира
с множественными кровоточащими трещинами
(плод Арлекина), деформациями лица, рта,
ушных раковин, конечностей. Масивныке
роговые наслоения располагаются не только
на кожном покрове, но заполняют полость
рта, нома, ушных раковин, затрудняя дыхание
и питание. Летальный исход наступает
часто из-за нарушенного кожного и легочного
дыхания, сопутствующих врожденных пороков
развития внутренних органов, сопутствующих
врожденных пороков развития внутреннних
органов (сердечная, легочная, печеночная
недостаточность), присоединяющейся вторичной
инфекции.
Доброкачественная,
или легкая форма врожденного ихтиоза
совместима с жизнью, т. к. порочное развитие
внутренних органов менее выражено и интенсивность
гиперкератотического изменения кожного
покрова менее значительна. Однако и при
этой форме состояние новорожденных угрожающее.
Кожный покров диффузно и интенсивно гиперемирован
со значительной инфильтрацией, особенно
выраженной в крупных складках кожи. Кератодермия
ладоней и подошв, а иногда на лице, шее,
сочетается с эктропионом век, деформацией
ушных раковин. В более легких случаях
поражение кожного покрова может быть
очаговым с тенденцией к разрешению, но
возможно и тяжелое течение с сохранением
генерализованной эритемы и шелушения
до конца жизни.
При тяжелой
форме врожденного ихтиоза ребенок рождается
недоношенным, с многочисленными проявлениями
эктодермальной дисплазии. Кожный покров
диффузно утолщен с эритематозными участками,
покрытыми плотными, мощными роговыми
наслоениями. Уши, нос и рот заполнены
массивными чешуйко-корками. Дети погибают
вскоре после рождения вследствие нарушения
питания и дыхания.
Врожденный ихтиоз
приводит к инвалидности уже с детства.
Гистопатология.
Отмечается диффузный пролиферативный
гиперкератоз с очагами паракератоза,
гипертрофией зернистого слоя, акантозом
и лимфацитарным инфильтратом в сосочкововм
слое. Митотическая активность кератиноцитов
повышена.
3. Ихтиозиформная эритродермия Брока.
Ламеллярный
ихтиоз («сухой тип»).
Клиническая
картина. Проявляется с рождения ребенка
диффузным эритематозным поражением всего
кожного покрова с грубой инфильтрацией
и обильным шелушением в крупных складках.
При легкой
форме болезни генерализованное вначале поражение с возрастом
локализуется только в складках и на лице.
Иногда диффузная эритема и шелушение
сохраняются, несмотря на лечение, не улучшаясь
даже в весенне-летний период.
При тяжелой
(фетальной) форме – универсальная эритродермия
с мощными пластинчатыми роговыми наслоениями,
с трещинами и кровянистым отделяемым
(плод Арлекина). Лицо новорожденного маскообразное
с эктропионом век, деформациями ушных
раковин. Роговые массивные пластины покрывают
лоб, щеки, подбородок. Рот, нос, ушные раковины
заполнены роговыми скоплениями. На ладонях
и подошвах выраженный гиперкератоз. Движения
ребенка, дыхание и сосание затруднены.
Волосы и ногти гипертрофированы. Прогноз
неблагоприятный, летальный исход через
несколько дней после рождения.
Эпидермический ихтиоз
(буллезный тип). Процесс формируется внутриутробно.
Дети рождаются в состоянии эритродермии,
более выраженной в складках, на фоне которой
возникают пузыри, что придает ребенку
вид обожженного больного.
При легкой
форме болезни пузыри располагаются локально
преимущественно в крупных складках. Волосы
и ногти не поражаются. Кожа лица, волосистой
части головы сплошь гиперемирована, напряжена,
с обильным мелкопластинчатым шелушением.
Поражение кожи выражено умеренно, а с
возрастом, к 3-4 годам, практически прекращается.
При тяжелой
(тотальной) форме болезни генерализованное
расположение пузырей с выраженной отслойкой
эпидермиса быстро заканчивается летальным
исходом. У некоторых больных обнаруживаются
белесоватые пятна лейкоплакий, а также
деформация и уродства верхней губы, челюстей,
твердого мягкого неба, ушных раковин,
ногти утолщены, деформированы, возможен
выраженный подногтевой гиперкератоз.
Согласно мнению
большинства дерматологов, буллёзная форма врожденной
ихтиозиформной эритродермии относится
к аутосомно-доминантным плейотропным
(действующим на многие наследственные
задатки) заболеваниям, передающимся с
50% пенетрантностью.
Гистопатология.
Отмечаются гиперкератоз с паракератозом,
гипертрофия зернистого слоя, акантоз
и акантолиз. Одновременно наблюдаются
авукальная дегенерация клеток росткового
слоя эпидермиса и воспалительный инфильтрат
в дерме, что отличает эритродермию от
обыкновенного ихтиоза. Явления гиперкератоза,
паракератоза и гранулёза констатируются
в период стихания буллёзных высыпаний
и формирования ихтиозиформных симптомов.
4. Рецессивный, сцепленный с полом, ихтиоз.
Имеет место рецессивная, сцепленная с
полом, передача болезни. Фенотипические
отличия рецессивного, сцепленного с полом,
ихтиоза заключаются в более резко выраженном
генерализованном шелушении и сухости
с локализацией поражения в не типичных
для доминантной формы местах – в подмышечных,
локтевых, подколенных ямках, на туловище
по всему кожному покрову и на лице. В области
волосистой части головы отмечается не
только сухость, шелушение и разрежение
волос, но и даже образование очагов облысения.
Цвет чешуек более темный, они бывают более
крупными и плотными. Помимо своеобразия
кожных поражений, рецессивный, сцепленный
с полом, ихтиоз чаще сопровождается умственной
отсталостью, эпилепсией, катарактой,
скелетными аномалиями и другими дисплазиями.
Рецессивным, сцепленным с полом, ихтиозом
болеют только лица мужского пола, а женщины
являются гетерозиготами, не имеющими
видимых проявлений болезни.
Дифференциальная
диагностика проводится с врожденным буллезным
эпидермолизом, десквамативной эритродермией
Лейнера.
Лечение ихтиозов:
витаминотерапия (А,
Е);
Витамины А
и Е применяются систематически, месячными
циклами с перерывом 1-2 мес. Детям до 3 лет
ретинола атцетат целесообразнее назначать
в масляном растворе (3300 МЕ) по 2-3-5 капель
после еды 1-2 раза в день, 15-20-30 с учетом
переносимости. Одновременно применяют
витамин Е (токоферола ацетат) 5% по 5-10 капель
2 раза в день. Детям старше 3-5 дают масляной
раствор витамина витамина А по 3-5-7 капель
1-2 раза в сутки с едой, 15-20-30 дней с интервалом
1-2 мес. Витамин Е – синергист витамина
А, и применяют его одновременно в виде
5% раствора по 5-10 капель 2 раза в сутки
после еды. Предпочтительнее назначать
аевит по 1-2 капсулы в день, циклами до
20 дней. детям старше 10-12 лет более целесообразно
внутримышечное введение витамина А по
1 мл или аевита также по 1 мл через 1 день,
10-15 инъекций.
Эффективный метод
лечения был разработан Л.А. Штейнлухт и Ф.А. Зверьковой
(1979). После установления диагноза ребенку ещё в родильном доме
в первые дни после рождения назначается
сразу же один из глюкокортикостероидных
препаратов из расчета от 1,5 до 3 мг/кг массы
тела в сутки (расчет на преднизолон). Суточная
доза препарата дается в 2 приема: утром
(8 ч) и днем (в 14-15 ч) после кормления. В утренний
прием вводится 2/3 препарата, а днем - 1/3.
Глюкокортикоидные гормоны назначают
в сочетании с препаратами кальция хлорида
2% и калия хлорида 5% по 1 чайной ложке 3
раза в сутки с кормлением и анаболическими
гормонами (неробол, ретаболил) в сооответствующих
дозах. Продолжительность введения максимальной
дозы глюкокортикостероидных препаратов
составляет от 1 до 1,5 мес. Снижение дозы
кортикостероидов проводится по 1 мг в
течение 3-5 суток, в продолжение 3-4-6 нед.
В процессе комплексного лечения, кроме
глюкокортикостероидных гормонов, детям
назначают, исходя и з тяжести течения
процесса, гемотрансфузин, нативную плазму,
альбумин, гамма-глобулин, солевые растворы
с добавлением аскорбиновой кислоты, глюкозы,
кокарбаксилазы, витамина В 12, пиродоксальфосфата,
анаболитических средств (неробол, ретаболил).
В каждую ноздрю закапывают по 1 капле
3,44% масляного раствора ретинола ( при
эктропионе – также по 1 капле в глазные
щели). Детей рекомендуют содержать на
грудном вскармливании. Кормящим матерям
дается раствор ретинола ацетатта по 50
000 ИЕ 1 раз в сутки во время еды, а также
назначается внутрь комплекс витаминов
группы В. На места мацерации назначают
1% водные растворы анилиновых красителей
с последующим смазыванием 2% мазью, содержащей
нафталан, ихтиол или глюкокортикоидные
гормоны (преднизолоновая, «Флюцинар»,
«Фторокорт», «Гиоксизон», «Оксикорт»).