Автор работы: Пользователь скрыл имя, 27 Ноября 2013 в 19:49, реферат
В12-тапшылық анемиялар деп В12витамині тапшылығының салдарынан ДНҚ синтезі бұзылып, тиімсіз эритроцитопоэзді (қан өндірілу мегалобластық түрге өтуін) туындататын анемияларды айтады. В12-витамин тапшылық анемияны алғашкы рет 1885 жылы Бирмер ұсынған болатын, 1872 жылы ол осы клиникалық керініске және емінің белгісіз болуына байланысты «қатерлі анемия» не «пернициозды анемия» деп көрсетті. Бірақ бұл атау тек тарихи тұрғыдан маңызы бар, себебі В12-тапшылық анемиясы қазір толық емделеді.
ГИПЕРХРОМДЫ АНЕМИЯЛАР В12ТАПШЫЛЫҚ АНЕМИЯЛАР
В12-тапшылық анемиялар деп В12витамині тапшылығының салдарынан ДНҚ синтезі бұзылып, тиімсіз эритроцитопоэзді (қан өндірілу мегалобластық түрге өтуін) туындататын анемияларды айтады.
В12-витамин тапшылық анемияны алғашкы рет 1885 жылы Бирмер ұсынған болатын, 1872 жылы ол осы клиникалық керініске және емінің белгісіз болуына байланысты «қатерлі анемия» не «пернициозды анемия» деп көрсетті. Бірақ бұл атау тек тарихи тұрғыдан маңызы бар, себебі В12-тапшылық анемиясы қазір толық емделеді.
Аурушылдығы
Егде жастағы адамдарда В12-тапшылық анемия жиі кездессе, 30 жастағы жас кісілерде сирек табылады. Оның жиілігі жастарда 0,1% болса, егде жастағы кісілерде 1% жетіп, 75 жастан асқан қарттарда 4% жиілікпен кездеседі. Ер кісілер мен әйелдер бірдей жиілікпен ауырады.
В12 витаминінің алмасуы туралы жалпы мәлімет
В12витамині адам ағзасына негізінен ет пен сүт тағамдарымен түседі, ал оның ең көп мөлшері бауыр мен бүйректе кездеседі. Тағамда В12витамині протеинмен байланысқан болады. Ас әзірлеу барысында тағамның өңделуі мен асқазандағы тұз қышқылы мен протеолитикалық ферменттер әсерінен ол тағамнан босайды. Асқазанда В12 витамині R -протеинімен байланысып, «В12 витамин + К-протеин» жиынтығын түзейді. 12 елі ішекте протеолитикалық ферменттердің әсерінен осы жиынтықтан R-протеин бөлініп, В12 витамині бос қалады. Асқазаннан 12 елі ішекке «В12 витамин + К-протеин» жиынтығымен бірге «ішкі фактор» түседі. «Ішкі фактор» асқазанның денесі мен түбінде орналасқан париеталды жасушаларда түзілетін молекулярлық массасы 60 000 дальтон құрайтын гастромукопротеин. Ол R -протеиннен ажыраған В12 витаминімен байланысып, аш ішектің дистальды бөлігіндегі мықын ішекте сіңіріледі. Ішекте В12 витаминіне арналған рецепторлар жоқ, ал гастромукопротеинге бар, сондықтан В12 витамині түзіген «В12 витамин + гастромукопротеин» жиынтығының көмегімен сіңіріледі. Ол жерде Na++ әсерінен жиынтық ажырап, В12 витамині сілемей қабаттағы жасуша митохондриіне түседі. Онда В12 витамині транскобаламин II протеинімен байланысып, сүйек миы мен бауырға тасымалданады.
В12 витаминінің тәуліктік қажеттілігі 3-5 мкг болса, ағзада оның қоры 3-5 мг, сондықтан В12 витаминінің сіңірілуі тоқтаған жағдайда (мысалы, гастроэктомиядан кейін) оның қоры 3-4 жыл өткеннен кейін ғана таусылуы мүмкін. В12 витаминінің қоры негізінен бауырда жиналады. Ересек адамдарда несеп пен нәжіс арқылы тәулігіне 2-2,5 мкг В12 витамині шығарылады.
В12 витамині өзінің биологиялық қызметін екі кофермент -метилкобаламин мен дезоксиаденозилкобаламин түрінде атқарады. В12
витаминінен В12 коферментке айналуы бірнеше кезеңде жүреді және ол спецификалық ферменттің ФАД (тотықкан флавин адениндинуклеотиді), тотықсызданған никотинамидадениндинуклеотиді, АТФ пен глутатион қатысуымен өтеді. Осы коферменттердің көмегімен В12 витамині екі маңызды реакцияларды іске асырады (9- сызба).
Бірінші реакция метилкобаламин коферментінің қатысуымен жүреді және ол қан өндірілудің қызыл өскінше жасушалары мен асқазан-ішек жолдары эпителийлерінің жетілуін, дамуын және көбеюін қамтамасыз өтеді. Осы реакцияда метилкобаламин коферменті фолий қышқылынан оның белсенді формасы 5,10-метилтетрагидрофолий қышқылына айналу үрдісінің катализаторы болып табылады, ал 5,10-метилтетрагидрофолий қышқылы уридинмонофосфаттың синтезіне қажет. Уридин-монофосфаттан тимидинмонофосфат түзіліп, ДНҚ синтезінін құрамына кіреді. Демек, В12 витаминінің коферменті - метилкобаламин ДНҚ синтезін қамтамасыз етеді.
Екінші реакция
Этиологиясы
I. Асқазанда гастромукопротеин (ішкі фактор) синтезінің бұзылыстарының нәтижесі;
• асқазан түбінің париеталды жасушаларына және гастромукопротеинге қарсы антидене өндірілуімен жүретін аутоиммундык реакциялар;
• асқазан түбінің атрофиялық гастриті кезінде тұз қышқылы, пепсин және гастромукопротеин секрециясының бұзылыстары;
• тұқым қуалайтын бір жұмыртқалы егіздер арасындағы және балалардың аутосомды-рецессивті түрдегі В12 тапшылық анемиясы;
• гастроэктомия;
• асқазанның қатерлі ісігі;
• асқазан полипозы;
• көп мөлшердегі алкогольдің жағымсыз әсері;
II. Аш ішекте В12витаминінің сіңірілу үрдісінің бұзылыстары;
• аш ішектің органикалық аурулары - тропикалық спру, региналды илеит, целиакия, ауыр созылмалы энтерит, Крон ауруы, ішек амилоидозы және айқын мальабсорбция синдромы;
• аш ішектің қатерлі ісігі;
• аш ішек резекциясынан кейінгі жағдайлар;
• «В12витамин + гастромукопротеин» жиынтыққа рецепторлардың туылғаннан болмауы (Иммперслу-Грасбек синдромы);
• созылмалы панкреатит;
• дәрілер (колхицин, неомицин, бигуанидтер, циметидин және т.б.);
III. В)2 витаминінің конкурентті шығындалуы;
• жалпақ құрттар инвазиясы;
• аш ішекке операция мен анастомоздар жасау нәтижесінде тамақ өте алмайтын «соқыр ілмек» пайда болған жерлерде ішек флорасы белсенділігінің артуына байланысты В12витаминінің сұранысы артуы және өте айқын ішек дисбактериозы;
• В12витаминінің тасымалдауының бұзылысы;
IV. В12 витамині шығымының артуы;
• көп ұрпақты жүктілік;
• созылмалы гемолиздік анемия;
• көптеген миелома;
• тиреотоксикоз;
V. Ет, сүт және жұмыртқа азық-түліктерін ұзақ жылдар бойы тағаммен қабылдамауына байланысты вегетариандарда жиі кездеседі;
90
VI. Бауыр циррозы;
VII. Бауырда транскобаламин II аз өңдірілуіне және сүйек миына В12 витамин тасымалдауының бұзылуы (ауыр ағымды бауыр циррозын).
Патогенезі
Зақымдану патогенезі В12витамии тапшылығына алып келетін себептерге байланыссыз болады және ол біреу ғана (10- сызба).
Патогенездік өзгерістер В12витаминінің екі коферменттеріне -метилокобаламин мен дезоксиаденозилкобаламинге тәуелді жүреді. Метилокобаламин тапшылығы келесі өзгерістерді туындатады: 1. ДНҚ синтезіне қатысатын фолий қышқылының белсенді түрі тетрагидрофолий қышқылына айналуын тежейді. В12витамині мен метилокобаламин тапшылығында қан өндірілу жасушаларында, әсіресе эритробластарда ДНҚ синтезі бұзылады. Осының нәтижесінде эритроциттер бөліну мен жетілу қабілеттерін жоғалтып, ядросы сақталып, ірі күйінде қалып, мегалобластарға айналады және оңай ыдырайды. Бұл алып ядролы ірі эритроциттер (мегалобластар, мегалоциттер мен макроциттер) гемоглобинге қаныққан жасушаларға жатады. Осы жасушалар эмбрионды, қан өндірілу жасушаларына ұқсас болуына
байланысты бұрын «В12тапшылық анемияда қан өндірілу эмбрионалды түрде жүреді» деген болжам болатын. Соңғы жылдардың зерттеулер нәтижесінде бұл тұжырым дұрыс еместігі дәлелденді.
2. Лейкоцитгер мен
3. Асқорыту жолдарында эпителий түзілуі бұзылады да, онда атрофиялық өзгерістер туындайды.
В12витаминінің екінші коферменті - дезоксиаденозилкобаламин тапшылығында май қышқылының метаболизмдік өнімдері, яғни метилмалон қышқылы янтарь қышқылына айналуы тежеледі.
Дезоксиаденозилкобаламиннің жетіспеушілігінде май қышқылынын алмасуы бұзылады, сонын салдарынан ағзада жүйке жүйесінде улы пропион мен метилмалон қышқылдары түзіледі, ал олар жұлынның артқы және бүйір бағаналарын зақымдайды. Май қышқылының синтезі бұзылуына байланысты миелин түзілуі істен шығып, аксондардың зақымдануларына алып келеді де, фуникулярлы миелоз пайда болады.
Кейбір жұмыстарда атрофиялық гастриттің дамуы мен ішкі фактор синтезінің төмендеуін негізінен иммундық механизммен түсіндіреді. Әр түрлі иммундык ақаулар, яғни асқазанның париеталды жасушаларына және т.б. қарсы бағытталған антиденелер 25 науқастың 24-де табылған екен. Бірақ, табылған бұл өзгерістер «сілемей қабаттардын атрофиясына иммундық механизм жауап береді» деген ойды дәлелдей алмайды және әртүрлі ауруларда табылатын, мысалы, жедел миокард инфаркты кезіндегі миоциттерге бағытталған антиденелер (Дресслер синдромы кезіндегі емес, дәл осы жағдайдағы), жедел бүйрек жетіспеушілігі кезіндегі тамыр ішілік гемолиздегі эритроцитгерге қарсы антиденелер және т.б. сияқты ол «санациялық» иммундық реакция болуы мүмкін. «Иммундық механизм жастар арасындағы В12 тапшылық анемияда ғана жетекші қызмет атқара алады» деген ұсыныстар айтылып жүр.
Клиникалық көрінісі
Дерттің көрінісі біртіндеп дамиды. Науқастар тез шаршағыштықты, әлсіздікті, жүректің жиі соғуын, физикалық күш түскенде ентігуін, кейде бас айналуын, бас ауруын, құлақтағы шуларды байқайды. Басым көп науқастар бірнеше жыл бойы диспепсиялық бұзылыстардың болуына шағымданады.
Науқастардың сырт бейнесі осы дертке тән, ягни олар көбінесе толық, беті үрленген сияқты, айқын анемияда тері жамылғылары бозғылт-сары түстес болады. Кейбір адамдарда анемия айқын не терең болмаса да, көз склерасының жеңіл сарғайғандығы байқалады. Дене қызуы субфебрильді. Кейбір науқастар жүрек айнуға, кекіруге, тілдегі ауырсынуларға шағымданады. Осы кезде олардың тілінде қабыну ошақтары, тіл беткейінде не ұртында афталар табылуы мүмкін. Кейбір жағдайларда тіл емізікшелері атрофияға ұшырады.
Басым көп науқастарда асқазан секрециясы күрт төмендейді. Дерттің себебі жүре болған ішкі фактор секрециясының зақымдануы болса, онда
92
гистамин тұрақты ахиллия анықталып, пепсин мүлдем табылмайды. Егер В12 тапшылық анемиясы ішек сіңірілуінің бұзылыстары мен жаппақ құрттар инвазиясына байланысты болса, онда күшті белсендіргіштар тұз қышқылының секрециясын күшейтуі мүмкін.
Жүйке жүйесінің зақымдануы В12витамин жетіспеушілігіне тән белгі, ең ерте және басты белгілеріне парастезия мен түйрегіш не инемен шаншығанға ұқсас үнемі жеңіл ауырсыну, қол-аяқ ұштарының ұюы, «макта аяқ», «денеде құмырсқа жүрген» сияқты симптомдармен көрінетін сезімталдықтын бұзылыстары жатады.
Айқын бұлшықет әлсіздігі, артофиясы белгілерінің байқалуы да сирек емес. Алғашқыда полиневрит көріністері болса, кейін оған жұлынның зақымданулары қосылады. Бұл үрдіс аяқтардан басталады және олар жиі симметриялы болады. Кейін үрдіс үдей түсіп, оған беткейлік сезімталдықтың бұзылыстары қосылады. Кейбір науқастар иіс сезбейді, құлақтары естімейді, дәм сезу қабілеттері бұрмаланады. Кейде психикалық өзгерістер (сандырақ, есту және көру галлюцинациясы) байқалады, бірақ қазіргі медицинада В12 дәруменің жиі қолдануына байланысты сирек кездеседі.
Дерттің тұкым қуалайтын түрінде бала ағзасы анасынан алынған В12 витамин қорымен қамтамасыз етуіне байланысты алғашқы белгілер балаларда 2-3 жаста пайда болады.
Зертханалық және құрал-саймандық зерттеулер
Гемограммада В12витамин тапшылығында көбінесе гиперхромды, сирек нормохромды анемия байқалады (8- сурет). Эритроциттер ірі, кейде сопақ пішінді, олардың басым көпшілігінде ядро қалдықтары (Жолли денешігі, Кебот сақиналары), макроцитоз бен анизоцитоз табылады. Қанда нормобластар болуы мүмкін.
Ретикулоциттер саны көбінесе төмен не қалыпты болады. Кейде нейтрофильдер санының төмендеуіне байланысты лейкопения анықталады. Басым көп жағдайда тромбоциттер санының айқын төмендеуіне қарамастан, қан кету белгілері байқалмайды. Анемия, тромбоцитопения, нейтропенияның болуы төс пункциясын зерттеуді қажет етеді
Миелограмма В12тапшылық анемия диагнозын қоюда шешуші қызмет атқарады. Сүйек миында эритроид өскіншесінің күрт тітіркенуі, мегалобластар көрінеді (9- сурет). Мегалобластардың өлшемі ірі, жетілудің ерте және соңғы сатыларында ядрода нәзік хроматинді торлар болады. Бұл жасушаларда ядро мен цитоплазма арасында жетілудің асинхронизмі тән, яғни ядро жетілуінің кешігуіне қарамастан цитоплазмада ерте гемоглобинизация байқалады.
Нормоцит ядросы кішігірім жаңбырдын жаңадан тамған тамшыларын жұтқандағы жарылған жерді еске түсіртеді. Кейбір науқастардың сүйек миында мегалобластардын оксифильді түрлері мүлдем табылмаса, басқа біреулерінде барлық мегалобластар гемоглобинизацияланған болады. Жасушалар ядросында айқын дегенеративті өзгерістер байқалады және тұт жемісіне ұқсас ядролар көрінеді. Бұнда миелоид қатарындағы жасушалар едәуір өзгерістерге ұшырайды. Жасушалар үлкейеді, өте ірі метамиелоциттер, таяқша ядролы және сегмент ядролы нейтрофильдер кездеседі. Мегакариоциттер саны көбінесе қалыпты болады, бірақ ауыр жағдайда олардың саны азаюы да мүмкін, өзгерген мегалобластарға ұқсас мегакариоциттердің де ядролары өзгереді
Қан сарысуында темір мөлшері қалыпты не емге дейін аздап жоғары болуы мүмкін. Емдеу барысында темірдің тез шығарылуына байланысты, оның сарысуындағы мөлшері аздап төмендейді.
Эритрокариоциттердің ыдырауына және қанда эритроциттердің өмір сүру ұзақтығының қысқаруына байланысты тікелсй емес билирубиннің жоғарылауымен көрінетін орташа гипербилирубинемия табылады.
В12 тапшылық анемиясының диагнозына күмэнданганда және қиындық туынғанда микробиологиялық не радиоиммунологиялық зерттеумен қандағы В12витамин мөлшерін анықтау қажет. Қалыпты жағдайда қан сарысуындағы оның мөлшері 200-1000 пг/мл, ал В12 витамині жетіспегенде ол 10-100 пг/мл дейін төмендейді.
Шеллинг сынагы - гастромукопротеин қатысуымен және онсыз ішектен В12витаминінің сіңірілуін бағалауга, сондай-ақ оның генезі туралы қортынды жасауға қолданады. Оның Шеллинг 1 және 2 деген түрі бар.
Шеллинг 1 науқаска таңбалы 60 Со бар В12 витаминін ішуге беріледі, 1-6 сағаттан кейін бауырдағы қорды қанықтыру үшін таңбалы емес В12 витаминінің соққы мөлшерде бұлшықетке егеді. Содан соң несептегі радиоактивті В12витамин мөлшері анықтайды. Оның экскрециясының азаюы В12 витаминінің ішекте сіңірілу үрдісінің төмендеуін көрсетеді.
Шеллинг 2 - Шеллинг 1 сынағын гастромукопротеин мен таңбалы радиоактивті кобальт қатысуымен қайталанады. Егер радиоактивті В12 витамин экскрециясы жоғары болса, онда анемия гастромукопротеин жетіспеушілігінің нәтижесінде дамыған. Егер радиоактивті В12 витамин экскрециясы Шеллинг 2 сынағында жоғарыламаса, онда анемияның даму себебі В12 витаминінің ішектен сіңірілу бұзылысының салдары.
Информация о работе Гиперхромды анемиялар В12 тапшылық анемиялар