Флегмона глазничной
области
Границы пространства соответствуют
стенкам глазницы.
Развитие разлитого гнойного
воспалительного процесса в области глазницы
может быть результатом распространения
гнойного экссудата из подглазничной
области, при эмпиеме верхнечелюстной
пазухи, из подвисочной и крылонебной
ямок, из крыловидно-челюстного пространства.
Кроме того, флегмона глазницы может явиться
следствием гнойного тромбофлебита угловой
вены или вен глазницы, впадающих в крыловидное
венозное сплетение. Первичной флегмона
глазничной области одонтогенной этиологии
не бывает.
Появляется выраженная отечность
век, которая сменяется их инфильтрацией,
что приводит к полному закрытию
глазной щели. Развиваются хемоз,
экзофтальм, кровоизлияния в слизистую
оболочку, конъюнктивиты, диплопия,
что сопровождается нарастающими местными
и головными болями и ограничением подвижности
глазного яблока. Часто отмечается снижение
остроты зрения за счет поражения зрительного
нерва, что, но по данным ряда авторов,
встречается в 29-33% наблюдений.
При осмотре глазного дна выявляются
застойные явления. Может возникнуть
временная слепота в результате
сдавления зрительного нерва.
В литературе имеются отдельные
сообщения о наступлении полной слепоты, развивающейся
у больных при длительно удерживающейся
инфильтрации тканей ретробульбарной
области. На этапе образования флегмоны
орбиты напряжение век стало, выражено,
что осмотреть глазное яблоко является
часто неразрешимой задачей. Возможно
развитие нонофтальма.
Оперативный доступ – со стороны
кожных покровов по нижнему
или верхнему краю глазницы, а
иногда, при показаниях, по обоим краям орбиты. Рассекают
кожу, подкожную клетчатку по естественной
кожной складке в 2-3см. от края века
во избежание последующего лимфостаза.
Длина разреза – 3-4 см. Далее, продвигаясь,
тупым путем по границе костной стенки,
проникают в глазницу и вскрывают гнойник.
В рану вводят дренажи.
При эмпиеме верхнечелюстной
пазухи показаны синусотомия
и удаление костных структур заднего отдела
дна глазницы.
Ю.Н.Ростокин и соавт. (1984) предложили
новый доступ путем проведения
разреза 4-5 см. у переднего края височной
мышцы и далее тупо к нижнеглазничной
щели. Предложили нижний подход к нижнеглазничной
щели разрезом по переходной складке в
области бугра верхней челюсти и далее
в подвисочную ямку.
Прогноз весьма серьезен. При
развитии нонофтальма показана
консультация хирурга-офтальмолога
на предмет экзентерации глазницы.
Флегмона скуловой
области
Границы скуловой области соответствуют
границам скуловой кости. Флегмона
этой локализации обычно бывает
вторичной и является результатом
распространения гнойного экссудата
из щечной, подглазничной и других
соседних областей.
Флегмона скуловой области относится
к числу поверхностных и всегда
сопровождается резко выраженной
отечности тканей прилежащих
областей, отек распространяется
на подглазничную, височную, щечную,
а иногда и на околоушно-жевательную
область, что резко нарушает симметрию
лица. Больной свободно открывает рот,
но по мере распространения гнойного экссудата
в область жевательной мышцы развивается
контрактура нижней челюсти.
Оперативный доступ – со стороны кожных покровов,
с учетом хода лицевого нерва.
Прогноз обычно благоприятный
и зависит также от локализации
первичной флегмоны. Возможно распространение
гнойного экссудата в височную область.
Флегмона щечной
области
Границами щечной области являются:
сверху - нижняя граница скуловой
области; снизу - нижний край нижней
челюсти, спереди – условно носогубная складка;
сзади – передний край жевательной мышцы.
Источником инфицирования клетчатки щечной области являются
моляры, а иногда и премоляры верхней и
нижней челюстей. Кроме того, возможно
распространение гнойного экссудата из
прилежащих областей.
Флегмона щечной области –
поверхностная с преимущественной
локализацией инфильтрата со стороны слизистой
оболочки или со стороны кожных покровов
щеки. Реже наблюдается поражение клетчатки
обеих слоев с одновременным нагноением
комка Биша.
Конфигурация лица резко изменена
за счет инфильтрации, отека щеки
и прилежащих тканей: наблюдается отек век,
губ, а иногда и поднижнечелюстной области.
Кожа щеки лоснистая, не собирается в складку;
слизистая оболочка гиперемирована, отечна.
Выбор оперативного доступа зависит
от локализации инфильтрата. Разрез
производят или со стороны полости рта,
проводя его по линии смыкания зубов с
учетом хода протока околоушной железы,
или со стороны кожных покровов с учетом
хода лицевого нерва.
Прогноз обычно благоприятный.
Флегмоны крылонебной
и подвисочной ямок
Подвисочная ямка располагается
у основания черепа. Сверху она
ограничена большим крылом крыловидной
кости и чешуей височной кости;
медиально – латеральной пластинкой крыловидного
отростка клиновидной кости и боковой
стенкой глотки; латерально-скуловой дугой
и ветвью нижней челюсти; спереди - задней
поверхностью бугра верхней челюсти, сообщаясь
здесь с височной областью. Кроме того,
подвисочная ямка сообщается с полостью
глазницы и крылонебной ямкой. Подвисочная
ямка. Подвисочная ямка выполнена крыловидным
венозным сплетением, латеральной и медиальной
крыловидными мышцами, а также нижним
отделом височной. В толще подвисочной
ямки, направляясь отсюда в крыловидно-небную
ямку, проходит челюстная артерия. Здесь
проходит ствол нижнечелюстного нерва.
Крыловидно-небная ямка ограничена:
спереди – задней поверхностью кости
верхней челюсти; сзади – большим крылом
и передней поверхностью крыловидного
отростка клиновидной кости; сверху - в
наиболее широкой части – нижней поверхностью
большого крыла клиновидной кости; снизу
- суживаясь, переходит в крыло - небный
канал; медиально – наружной поверхностью
перпендикулярной пластинки небной кости;
латерально - широко сообщается
с подвисочной ямкой. Кроме того, крыловидно-небная
ямка сообщается с полостью черепа, с полостью
глазницы, с полостью носа и через крыловидно-небный
канал открывается под слизистую оболочку
неба.
В толще крыловидно - небной ямки проходит верхнечелюстная
артерия, разделясь здесь на свои конечные
ветви; вторая ветвь тройничного нерва
- верхнечелюстной нерв. Ямка выполнена
рыхлой клетчаткой и развитым венозным
сплетением.
Местная симптоматика флегмон
крыловидно-небной и подвисочной
ямок, по существу едина, ведь
эти два анатомо-топографических пространства
широко сообщаются между собой.
Флегмоны подвисочной и крыловидно-небной
ямок могут явиться результатом инфицирования
клетчатки из периапикальных воспалительных
очагов чаще 18,28 зуба, реже 17, 16, 26,27 зубов.
Воспалительный процесс может распространяться
из других прилежащих анатомо-топографических
пространств, в частности из крыловидно-челюстного.
Но наиболее частой причиной развития
флегмон подвисочной и крыловидно-небной
ямок является инфицирование образующихся
здесь гематом – осложнений туберальной
анестезии. Образуется флегмона «инъекционного»
происхождения.
Признак воспалительного инфильтрата
при осмотре лица больного
выражен слабо или не определяется.
Однако пальпация тканей по
переходной складке преддверия рта
в области боковых зубов и бугра верхней
челюсти обнаруживается инфильтрация
и боль. Инфильтрат может распространяться,
спускаясь по переднему краю ветви, оказываются
безуспешной. В какой- то мере может быть
распространение гноя нижней челюсти.
Признак воспалительной контрактуры
нижней челюсти выражен за
счет вовлечения в процесс
всего латерально-крыловидной мышцы:
попытка боковых движений ограничено
и открывание рта. Затрудненное
глотание отсутствуют.
Оперативный доступ – внутриротовой
чаще в сочетании с внеротовым.
Прогноз при своевременном вмешательстве
обычно благоприятный, но возможно
быстрое распространение гнойного
экссудата в височную область, в глазницу
и в крыловидно-челюстное пространство,
что резко усугубляет тяжесть заболевания
и делает его прогноз весьма серьезным.
Флегмона височной
области
На боковой поверхности черепа
расположена височная ямка. Находясь
выше и кнаружи от подвисочной,
она медиально ограничена наружной поверхностью
большого крыла основной кости, чешуей
височной кости и нижним отделом теменной
кости; латерально - скуловой дугой; сверху
и сзади-височной линией; спереди-скуловой
и частично лобной костями. Нижняя граница
височной ямки соответствует подвисочному
гребню. Височная ямка сообщается с подвисочной
и крыловидно-небной ямками, крыловидно-челюстным
и окологлоточным пространствами, позадичелюстной
и щечной областями.
Височная ямка выполнена височной
мышцей, рыхлой клетчаткой, лимфатическими
узлами; здесь проходит поверхностная,
передняя и задняя глубокие височные артерии;
поверхностная средняя и глубокая височные
вены; ушно-височный и скуловые нервы.
Височная область послойно разделена
на поверхностный, средний и глубокий
отделы поверхностной и глубокой височной
фасциями.
Флегмона височной области может
явиться результатом распространения
воспалительного процесса из
подвисочной и крыловидно-небной ямок, позадичелюстной,
крыловидно-челюстного, окологлоточного
пространств, щечной области. Флегмона
височной области – всегда вторичная.
Признак воспалительного инфильтрата
при поверхностной его локализации
выражен четко, при глубокой - слабо. Однако
в любом случае при осмотре больного можно
обнаружить асимметрию. Признак воспалительной
контрактуры нижней челюсти выражен за
счет вовлечения в процесс височной мышце.
Затрудненное глотание отсутствует.
Оперативный доступ – наружный.
Прогноз при флегмоне височной
области всегда серьезен.
Флегмоны поднижнечелюстного
пространства
Поднижнечелюстное пространство
ограничено: латерально-внутренней
поверхностью тела нижней челюсти, медиально-передним
и задним брюшком двубрюшной мышцы, сверху
– глубоким листком собственной фасции
шеи, которая покрывает челюстно-подьязычную
мышцу и подьязычно-язычную мышцу; снизу
– поверхностный листок собственной фасции
шеи, прикрепляющийся к телу нижней челюсти.
Поднижнечелюстное пространство выполнено
поднижнечелюстной слюнной железой и
рыхлой клетчаткой, среди которой расположены
лимфатические узлы. Здесь проходят лицевая
артерия и нервы. Поднижнечелюстное пространство
имеет сообщение с другими клеточными
пространствами: с подъязычной – по ходу
поднижнечелюстного пространства, с крыловидно-челюстным
и передним отделом окологлоточного пространства.
Флегмона поднижнечелюстного пространства
наиболее часто встречается среди всех других околочелюстных
флегмон. Причиной ее возникновения является
обычное воспаление периапикальных тканей
в области 6!6 зубов, реже – области
75!57 зубов. Вторичное поражение наблюдается
при распространении воспалительного
процесса из подъязычной и подбородочной
областей, позадичелюстной ямки, крылочелюстного
и окологлоточного пространств, поднижнечелюстной
железы. Часто наблюдается проникновение
инфекции по лимфатическим путям.
Флегмона поднижнечелюстного пространства
поверхностная, Инфильтрат отграничен мягкоткаными
образованиями: шейной фасцией, тонкой
подкожной мышцей, слоем подкожной жировой
клетчатки и кожи. Поэтому признак воспалительного
инфильтрата резко выражен: конфигурация
лица больного всегда изменена, определяется
значительная асимметрия лица. Рот больной
открывает свободно, или несколько ограниченно.
Глотание – свободное. Воспалительная
реакция со стороны слизистой оболочки
дна полости рта почти не определяется,
в некоторых случаях на стороне поражения
можно обнаружить отек и гиперемию слизистой
оболочки подъязычной области. Гнойно-воспалительные
процессы данной локализации могут осложняться
передним медиастинитом.
Оперативный доступ – наружный
в поднижнечелюстной области, отступя
на 2 см от нижнечелюстного края. Длина разреза – 6-7 см. Послойно
рассекают кожу, подкожную клетчатку,
платизму и поверхностную фасцию шеи.
В ходе оперативного вмешательства обнаруживают,
перевязывают и пересекают лицевую артерию
и вену. Проводят пальцевую ревизию гнойника,
объединяя при этом затеки и отроги в одну
общую полость. Дренирование гнойного
очага проводят активным сдвоенным трубчатым
перфорированным дренажом.
Флегмоны и абсцессы
подподбородочной области
Границами подподбородочной области
являются: спереди – край подбородочного
отдела нижней челюсти; сверху – челюстно-подъязычные
мышцы, покрытые собственной фасцией шеи,
с боков – передними брюшками двубрюшной
мышцы, снизу – поверхностной фасцией
шеи. Подподбородочное пространство
имеет форму треугольника, основание которого
обращено к подъязычной кости.
Это пространство выполнено рыхлой
клетчаткой, в толще которой находится
2 группа лимфатических узлов: 1-я - позади края нижней
челюсти и 2-я – в области подъязычной
кости.
Подбородочное пространство соединяется
с подчелюстной областью.
Инфекция в подбородочное клетчаточное
пространство чаще проникает
лимфогенным путем, вызывая развитие
лимфаденитов, периодонтита, а затем
и аденофлегмоны. Другим источником инфицирования служат
патологические очаги, расположенные
в области резцов и клыков, воспалительные
заболевания слизистой оболочки нижней
губы и альвеолярного отростка нижней
челюсти.