Гнойно-воспалительные заболевания полости рта

             Клиническое течение абсцессов и флегмон подподбородочной области обычно средней тяжести. Больного беспокоит боль, которая усиливается при движении нижней челюсти. При осмотре имеется припухлость мягких тканей подбородочной области, лицо удлинено. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат, который располагается симметрично по отношению к средней линии тела. Кожа над ним гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. В центре инфильтрата часто определяется флюктуация. Открывания рта свободное. Язык слегка приподнят, в размерах не увеличен. Движения его безболезненное. Слизистая оболочка переднего отдела подъязычной области может быть гиперемированной. 

              Хирургическое вмешательство заключается  во вскрытии  гнойного очага  со стороны кожных покровов, разрезом  по средней линии от подбородка к подъязычной кости. Постепенно рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу, расслаивают ткани, рану дренируют.

                       Флегмона подмассетриального    пространства.

               Пространство ограничено: медиально-наружной поверхностью ветви нижней челюсти, латерально-внутренней поверхностью жевательной мышцы: сверху-нижним краем скуловой дуги; снизу – нижним краем тела нижней челюсти; спереди – передним краем жевательной мышцы; сзади – задним краем ветви нижней челюсти, где околоушно-жевательная фасция плотно сращена с надкостницей. В зоне прикрепления сухожилий жевательной мышцы имеется пространство, выполненные рыхлой клетчаткой.

              Через клетчаточные образования  по ходу венозных сосудов это  пространство сообщается со щечной областью, позадичелюстной ямкой, с подвисочным.  Височным и верхним отделом крыловидно-челюстного пространства.

               Флегмона подмассетериального пространства  является обычно следствием несвоевременно  или неправильно леченного затрудненного прорезывания  38 ,48 зуба, когда развивается перикоронарит, затем периостит, течение которого может осложниться флегмоной подмассетериального или крыловидно-челюстного пространства. Кроме того, причиной флегмоны этой локализации может явиться воспаление периапикальных тканей в области 38, 37 ,47, 48 зубов. Распространение нагноительного процесса может произойти и при маргинальных периодонтитах, например при пародонтозе. Чаще всего, «причинными» зубами являются38 ,48, реже 37,47 зубы.

               Флегмона подмассетериального пространства характеризуется развитием значительно менее выраженного инфильтрата, чем это бывает при флегмоне подчелюстного пространства. Мало выраженная асимметрия лица объясняется тем, что воспалительный инфильтрат отграничен толщей мощной жевательной мышцы, поэтому признак воспалительного инфильтрата выражен слабо.

              Открыть больной рот не может, так как в процесс воспаления  вовлечена жевательная мышца, глотание  остается свободным.

              Таким образом, в оценке местных признаков при флегмоне подмассетериального пространства отмечаются положительные признаки « причинного» зуба, воспалительной контрактура нижней челюсти, слабо выражен признак воспалительного инфильтрата и отсутствием затрудненного глотания. Оперативный доступ – наружной, подчелюстной, отсекают сухожилие жевательной мышцы и отслаивают ее от кости. Рану дренируют.

                Прогноз обычно благоприятный.

                       Флегмона крыловидно-челюстного пространства.

               Это пространство имеет следующие границы: латерально – внутренняя поверхность ветви нижней челюсти; медиально - наружная поверхность внутренней крючковидной мышцы; сверху – нижняя поверхность наружной крыловидной мышцы; спереди - щечную мышцу; сзади - околоушную слюнную железу. Пространство выполнено рыхлой клетчаткой и сообщается с позадичелюстной, крыловидно-небной и подвисочной ямки, с передним отделом  окологлоточного, височным и поднижнечелюстным пространствами.

             Основными источниками инфицирования являются патологический процесс в нижних зубах мудрости, а также осложнения после проведения проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва. Воспалительный процесс может распространяться в эту область по протяжению и из других клетчаточных пространств.

              Местными признаками развития  воспалительного процесса является  прогрессирующее ограничение открывание  рта, усиливающая боль при глотании, парестезия соответствующей половины губы и подбородка. При осмотре больного припухлость лица обычно не определяется, Цвет кожи не изменен, она легко собирается в складку. Подтверждением диагноза является наличие болевой точки на внутренней поверхности угла нижней челюсти в области прикрепления медиальной крыловидной мышцы. Надавливание на эту точку вызывает сильную боль в проекции крылочелюстного пространства. Боковые движения в "здоровую" сторону ограничены, открывание рта резко ограничено. Имеется инфильтрация и гиперемия в области крылочелюстной складки, пальпация в этом месте вызывает резкую боль. Абсцессы и флегмоны крылочелюстного пространства сопровождаются выраженной интоксикацией организма больного.

               Подход – внеротовой в подчелюстной  области и угла  с отсечением  медиальной крыловидной мышцы. Дренирование  раны активными трубчатыми дренажами.

                  Флегмона окологлоточного пространства

               Границами окологлоточного пространства  служат: снаружи – медиальная крыловидная мышца; глоточный отросток околоушной слюнной железы; медиально (внутри) – боковая стенка глотки и мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое небо; спереди -   медиальная и латеральная стенки сходятся, кпереди у крыловидного отростка основной кости - у крылочелюстного шва; сзади – боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки; в верху - основание черепа; внизу – свободно сообщается с клетчаткой дна рта. Мышцы, которые отходят от шиловидного отростка (риолонов пучок) к языку, глотке, подъязычной кости, и, окружающие  их фасциальные футляры, образуют диафрагму  Жонеско, разделяя окологлоточное пространство на передний и задние отделы.

             Передний отдел этого пространства  выполнен рыхлой жировой клетчаткой, а к верхней его части примыкает  крыловидное венозное сплетение. Данный отдел сообщается с подвисочной крыловидной ямкой, крылочелюстным пространством, задними отделами поднижнечелюстной и подъязычных областей, а также с корнем языка. В заднем отделе расположены внутренняя сонная артерия, яремная вена, черепно-мозговые нервы, верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы. Этот отдел сообщается с задним средостением.

              Источником поражения чаще служат  инфицированные небные миндалины, а также травматические повреждения  глотки. Гнойно-воспалительный процесс  может возникать в результате распространения инфекции из рядом расположенных клетчаточных пространств.

              Больные жалуются на боль при  глотании, иногда и затрудненное  дыхание. Может наблюдаться небольшая  асимметрия лица, возникающая из-за  припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области. Цвет кожи обычно не изменен, она легко берется в складку. Открывание рта ограничено. При осмотре полости рта обнаруживается гиперемия и отек небных дужек и языка, выбухание боковой стенки глотки к средней линии. Общее состояние больного средней тяжести или тяжелое. Выражены симптомы интоксикации организма. Тяжесть состояния усугубляется вовлечением в воспалительный процесс надгортанника, что сопровождается затруднением дыхания. Гнойно-воспалительные процессы окологлоточного пространства могут осложняться задним медиастинитом.

              Вскрывают наружным доступом  из поднижнечелюстного треугольника. После рассечения мягких тканей  тупо проникают в окологлоточное  пространство, придерживаясь внутренней  поверхности медиальной крыловидной мышцы.

                     Абсцессы челюстно-язычного желобка.

               Границами челюстно-язычного желобка являются: сверху - слизистая оболочка дна полости рта; снизу - задний отдел челюстно - подязычной  мышцы; снаружи - внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне больших коренных зубов; внутри – мышцы корня языка; сзади – мышцы шиловидной группы; спереди челюстно-язычный желобок свободно открывается в подъязычную область и является ее частью.

              Источником инфицирования могут быть пораженные малые или 

большие коренные зубы нижней челюсти, затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости, инфицирование раны слизистой оболочки дна полости рта, калькулезный и некалькулезный сиалоадениты.

              Воспалительный процесс развивается быстро и характеризуется  состоянием средней тяжести. Больного беспокоит боль при глотании, которая усиливается при движении языком. Открывание рта ограничено. Во время осмотра можно выявить припухлость заднебокового отдела дна полости рта, слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Челюстно - язычный желобок сглажен, определяется флюктуация. Дальнейшее распространение гнойного процесса на крылочелюстное, окологлоточное и поднижнечелюстные клетчаточные пространства значительно усугубляет клиническое течение заболевания.

               Оперативный доступ – внутриротовой  по дну ротовой полости параллельно  внутренней поверхности тела  н/ч.  Длина разреза не должна  быть меньше 3 см. Рану дренируют  резиновой полоской. Если дренаж  не удерживается, то следует ежедневно промывать образовавшуюся полость  с помощью шприца не реже 2-3 раз в сутки.

                          Абсцессы и флегмоны языка

               Гнойный процесс языка может  возникать как в собственных  мышцах подвижной части языка, так и в клетчаточных пространствах его корня. Абсцессы подвижной части языка чаще возникают в результате инфицирования ран, а также при внедрении в язык инородных тел пищевого характера, чаще всего рыбных косточек.

             Больной жалуется на резкую  боль при глотании и движении языком. При пальпации языка определяется болезненный инфильтрат, который располагается чаще на боковой поверхности, не переходя на другую половину языка. Флюктуация обычно не определяется из-за локализации гнойного очага в мышцах слоях. Вскрытие абсцессов подвижной части языка проводится продольными разрезами по боковой поверхности или по месту наибольшего выпячивания.

              Границами корня языка являются: сверху - собственные мышцы языка:  снизу - челюстно – подъязычная  мышца, снаружи – подбородочно – язычная и подъязычно – язычная. На глоточной поверхности корня языка располагается язычная миндалина, которая входит в состав лимфоидного кольца глотки Пирогова – Вальдейра (небные миндалины, трубные, глоточные и язычные миндалины).

              Основным источником инфицирования  могут быть инфицированные раны  языка. Гнойно-воспалительный процесс, развивающийся в области корня  языка, может распространяться с  язычной миндалины, из подъязычного, подбородочного и поднижнечелюстного клетчаточного пространств. Реже источником инфицирования являются очаги одонтогенной инфекции, находящиеся в области больших коренных зубов нижней челюсти.  Не следует забывать о нагноении врожденных кист языка.

              При абсцессах и флегмонах  корня языка больные жалуются на сильные боли в области его корня, иррадиирущие в ухо. Глотание резко болезненно, а иногда даже невозможно. При попытке сделать глоток жидкость попадает в дыхательные пути и вызывает мучительный кашель. Как правило, из-за отека надгортанника появляется нарушение дыхания, иногда  в результате евстахиита понижается слух.

              Клиническое течение флегмон  корня языка тяжелое. Язык резко  увеличен в размерах, не умещается  в полости рта, подвижность его  резко ограничена. Рот приоткрыт, изо  рта выделяется густая слюна, нередко с неприятным запахом.  При  пальпации выявляется равномерная отечность и плотность языка, надавливание на спинку его вызывает резкую боль. Слизистая оболочка языка гиперемирована, синюшная на боковой поверхности отпечатки зубов. Флюктуация обычно не определяется, так как гнойный очаг расположен  между мышцами. Спинка языка покрыта сухим серым налетом. Инфильтрат можно прощупать в глубине подбородочной области под подъязычной костью.

                Оперативный доступ – внеротовой, разрезом по средней линии подбородочной области и далее тупо к корню языка. Иногда требуется проведение трахеотомии.

                             Флегмона дна полости рта

                 Дно полости рта следует разделять на два этажа, границами верхнего этажа являются: сверху – слизистая оболочка дна полости рта; снизу -  челюстно-подъязычная мышца; спереди и снаружи – внутренняя поверхность нижней челюсти; сзади – основание языка. Границами нижнего этажа являются: сверху – челюстно-подъязычная мышца; передненаружная – внутренняя поверхность нижней челюсти; сзади – мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростка и заднее брюшко двубрюшной  мышцы; снизу – кожа поднижнечелюстной и подбородочной областей.

                  Между мышцами, составляющими дно рта, имеется ряд межмышечных клетчаточных пространств подбородочной  и два поднижнечелюстных треугольника. Эти межмышечные и межфасциальные пространства не являются замкнутыми. Развивающиеся здесь гнойные процессы могут свободно распространяться, в частности, в окологлоточное пространство.