Гнойно-воспалительные заболевания серозных полостей

Кировская Государственная  Медицинская Академия

Кафедра общей  хирургии

 

Зав.каф.: д.м.н. доцент Фетисов В.А.

Преподаватель: ассистент Слесарев Н.Е.

 

 

 

Реферат на тему:

«Гнойно-воспалительные заболевания серозных полостей»

 

 

 

 

 

Работу выполнила  студентка 

группы Л-324 Трушникова Н.С.

 

 

 

 

 

 

 

План:

1. Перитониты

2. Плевриты

3. Перикардиты

4. Литература

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Перитониты.

Основными процессами, определяющими клиническую картину гнойного перитонита, являются воспаление брюшины и парез кишечника. Воспаление брюшины сопровождается выраженной экссудацией в брюшную полость. Вначале экссудат серозный, затем становится серозногнойным и гнойным. При наличии фибрина экссудат гнойно-фибринозный, а при гнилостном распаде тканей становится ихорозным. Выраженная экссудация вызывает переход в брюшную полость из сосудистого русла белков, в первую очередь альбуминов, воды, электролитов. Количество экссудата в брюшной полости может достигать нескольких литров с содержанием белка до 5% и более. Потери белка (с экссудатом, рвотными массами и др.) колеблются от 50 до 250 г в сутки, а в условиях проточной перфузии брюшной полости — до 400 г в сутки. Уровень белка в крови резко снижается, развивается диспротеинемия. Большие потери белка усугубляются нарушением в условиях перитонита нормального питания. Все это приводит к мобилизации и истощению энергетических ресурсов (гликогена, жирового депо) и нарушению всех видов обмена—белкового, углеводного, жирового, водноэлектролитного .

Скопление жидкости в брюшной полости и потери ее с рвотными массами приводят вначале к клеточной дегидратации, а в дальнейшем — к водному дефициту как во внутриклеточной, так и во внеклеточной среде. Одновременно с водой теряется большое количество солей, к водной недостаточности присоединяется солевая, особенно дефицит калия. Изменения кислотно-основного состояния характеризуются сдвигами в сторону метаболического ацидоза или алкалоза и тесно связаны с нарушениями электролитного обмена, функции легких, сердца, почек.

Особенностью перитонита являются распространенность поражения и массивное всасывание брюшиной токсических продуктов — бактериальных токсинов, продуктов распада тканей. Развитие перитонита сопровождается параличом желудка и кишечника. Кишечник переполняется содержимым, которое подвергается гниению, содержит большое количество микроорганизмов. Всасывание из кишечника бактериальных токсинов, токсических продуктов гниения и брожения усиливает и без того тяжелую интоксикацию, обусловленную гнойным воспалением брюшины.

В комплексе  патофизиологических реакций при гнойном перитоните особое место занимают нарушения гемодинамики. Общим для них является несоответствие между объемами сосудистого русла и циркулирующей крови, сопровождающееся снижением артериального давления, нарушением микроциркуляции, сердечной деятельности и органного кровообращения. Ведущую роль в нарушениях микроциркуляции играют изменения реологических свойств крови. Гнойный перитонит—заболевание вторичное, вызванное распространением воспалительного процесса на висцеральную и париетальную брюшину с органов брюшной полости. Причиной (источником) перитонита являются острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, острый панкреатит, травма органов брюшной полости, воспалительные заболевания внутренних женских половых органов. Причиной перитонита может послужить хирургическая операция (послеоперационный перитонит), когда инфицирование брюшной полости происходит случайно во время операции или вследствие несостоятельности анастомоза после операции. Гнойный перитонит классифицируют по распространенности и фаз-ности течения:

1. Распространенность процесса
1. Местный перитонит: отграниченный, неотграни- ченный
2. Распространенный перитонит: диффузный, разлитой
3. Общий (тотальный) перитонит
2. Фазы (стадии) развития перитонита
1. Реактивная фаза (первые 24 ч)
2. Токсическая фаза (от 24 до 72 ч)
3. Терминальная фаза (после 72 ч)

В клинической  практике при установлении диагноза перитонита необходимо определение  источника, распространенности и фазы его. Местный неотграниченный перитонит по распространенности занимает до 2 — 3 из 9 анатомических областей брюшинного покрова. Процесс может распространяться по брюшине, захватывая ее новые области.

Если воспалительный процесс распространен более  чем в 2 анатомических областях, но менее 5 (более одного и менее двух этажей брюшной полости) без признаков отграничения, такой перитонит называется распространенным диффузным. Такой процесс захватывает до 60% брюшинного покрова.

При вовлечении в воспалительный процесс более 5 анатомических областей или 2 этажей брюшной полости, что соответствует более 60% брюшинного покрова, перитонит называется распространенным разлитым. Для местного отграниченного перитонита характерно отграничение воспалительного процесса в брюшине воспалительным инфильтратом, спайками, рубцами, что приводит к образованию внутрибрюшинного абсцесса.

Общий перитонит—это тотальное поражение париетальной и висцеральной брюшины.

Продолжающееся  распространение воспаления по брюшине  сопровождается и углублением его стадии (фазы). Местному неотграниченному и диффузному перитониту соответствует реактивная фаза, которая быстро переходит в токсическую, а по мере распространения процесса и перехода его в разлитой и общий перитонит заболевание переходит в терминальную (конечную) фазу.

Реактивная  фаза перитонита продолжается 12—24 ч  и определяется нарастанием воспалительных изменений в брюшине. Больные  жалуются на боли в животе, которые  носят интенсивный характер и  вначале локализуются в месте  расположения источника перитонита, а затем распространяются на соседние области, могут захватывать половину живота или весь живот. Довольно часто отмечается рвота желудочным содержимым, затем желчью. Общие клинические проявления заболевания выражаются в повышении температуры тела до 38° С и выше, тахикардии (пульс учащается до 120 уд/мин), повышении артериального давления, учащении дыхания (до 24—28 в минуту), беспокойстве, двигательном возбуждении.

Лицо вначале  гиперемировано, а затем становится бледным. Живот втянут или умеренно вздут, брюшная стенка или половина ее в акте дыхания не участвует. При пальпации живота отмечаются выраженная болезненность и напряжение мышц всей брюшной стенки или в том или ином ее отделе в зависимости от распространенности воспаления по брюшине. Кишечные шумы при аускульта-ции не выслушиваются.

При лабораторном исследовании крови отмечается лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной  формулы влево.

Токсическая фаза перитонита продолжается от 24 до 72 ч  и характеризуется тяжелой интоксикацией  и парезом желудочно-кишечного тракта. Больной становится адина-мичным, черты лица заострены, кожа бледная, глаза ввалившиеся. Частота пульса превышает 120 уд/мин, наполнение его слабое, артериальное давление снижено. Температура тела высокая (39—40° С), носит гектический характер, иногда отмечается озноб. Живот вздут, при пальпации его болезненность и напряжение мышц выражены меньше, чем в реактивной фазе, при перкуссии живота отмечается метеоризм, кишечные шумы не выслушиваются. Рвота частая с кишечным содержимым. В крови выраженный лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (появление юных форм) и токсической зернистостью лейкоцитов.

Терминальная  фаза развития перитонита (после 72 ч) характеризуется  крайней степенью интоксикации организма. Больной заторможен, адинамичен, безучастен к окружающему, сознание может быть спутанным, нередко развивается токсический психоз (неадекватное поведение, возбуждение, галлюцинации). Лицо землисто-серого цвета, осунувшееся (лицо Гиппократа). Отмечается обильная рвота с каловым запахом.

Пульс очень  частый, нитевидный, артериальное давление снижено. Живот резко вздут, болезнен при пальпации на всем протяжении. Перистальтические кишечные шумы не выслушиваются («симптом гробовой тишины»). Температура тела снижается, кожа покрыта холодным липким потом. В крови выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Количество мочи уменьшено, определяется высокое содержание белка, цилиндров.

Особенность обследования больного с перитонитом. При переходе воспаления на брюшину с органов брюшной полости клинические признаки перитонита присоединяются к признакам заболевания, явившегося источником перитонита. В последующем при распространении воспаления по брюшине и переходе процесса в токсическую или терминальную фазу, признаки заболевания, явившегося источником перитонита, не всегда удается определить.Больные с перитонитом жалуются на боли в животе, жажду, слабость, рвоту, одышку. Боли носят постоянный характер, локализация их в начале заболевания может быть различной в зависимости от источника воспаления, затем боли распространяются на половину, этаж живота или на весь живот. При скоплении экссудата в поддиаф-рагмальном пространстве боли могут иррадиировать в плечо, лопатку, при скоплении в малом тазу — в прямую кишку, промежность.Нарастание болей может быть постепенным (при воспалении того или иного органа) или боли появляются сразу, носят резкий характер («удар кинжалом»), как это бывает при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Характер болей и их локализация определяются основным заболеванием: например, при остром холецистите они носят схваткообразный характер и локализованы в правом подреберье, при острой кишечной непроходимости боли сильные, схваткообразные, а при развитии перитонита и пареза кишечника интенсивность их уменьшается, они становятся постоянными.При осмотре больных отмечаются заострение черт лица, бледность, учащение дыхания. Пульс частый, наполнение его изменяется по мере нарастания перитонита, артериальное давление снижается, язык сухой, обложен.Живот при осмотре в начале заболевания не изменен или умеренно вздут. Выраженное вздутие живота отмечается при развившемся перитоните. В акте дыхания он не участвует или отстает в дыхании одна его половина, определяется реберный тип дыхания. При прободном перитоните в начале заболевания живот может быть втянут. Перистальтические кишечные шумы при перитоните в токсической или терминальной фазе не выслушиваются. При перкуссии живота выслушивается высокий тимпанический звук, в отлогих местах живота он укорочен вследствие скопления экссудата.При пальпации живота болезненность вначале определяется в области локализации источника перитонита, а затем распространяется на несколько областей, половину живота или на весь живот.Важным симптомом перитонита является напряжение мышц брюшной стенки. Для определения этого симптома следует проводить нежную пальпацию двумя руками, положив ладони на симметричные области брюшной стенки. Перемещая руки с легким нажатием на брюшную стенку, сравнивают состояние мышц: уплотнение, сопротивление стенки при пальпации указывают на напряжение мышц. Резко выражено напряжение мышц при перфора-тивном перитоните (живот, как доска). Причиной напряжения мышц является рефлекторная, защитная реакция брюшной стенки, обусловленная болью. Наряду с напряжением мышц брюшной стенки к постоянным симптомам перитонита относится симптом Щеткина—Блюмберга. В основе его лежит усиление болей в животе при сотрясении брюшины. Для выявления этого симптома осторожно надавливают на брюшную стенку пальцами и резко отдергивают руку. Возникающее сотрясение брюшной стенки и брюшины приводит к усилению болей при наличии воспаления брюшины.При лабораторном исследовании крови отмечаются лейкоцитоз, при распространенном перитоните достигающий 15,0 — 20,0-109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемия; СОЭ увеличена, в моче определяются белок, цилиндры.При обзорной рентгенографии брюшной полости при перитоните можно определить свободный газ вследствие прободения полого органа; при развившемся парезе кишечника— вздутие кишечных петель и жидкости в них.Для установления диагноза перитонита необходимо наличие ряда симптомов, из которых достоверными считаются боли в животе, болезненность при пальпации, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга, сухой язык, учащение пульса, высокая температура тела, несоответствие (отставание) частоты пульса температуре, высокое содержание лейкоцитов со сдвигом формулы влево, наличие свободного газа в брюшной полости. В сомнительных случаях для уточнения диагноза пин источника перитонита проводят лапароскопию. Приустановлении диагноза перитонита необходимо определить как распространенность его, так и фазу развития.

Гнойный перитонит служит показанием к экстренной операции. Задачами хирургического лечения являются устранение источника перитонита, санация брюшной полости и удаление гнойного экссудата, излившегося в брюшную полость, содержимого органов желудочно-кишечного тракта при их перфорации или разрыве, дренирование брюшной полости для введения антибактериальных препаратов и удаления экссудата.

Предоперационная подготовка должна быть краткой — не более 2 ч и направленной на восстановление кровообращения, улучшение водно-электролитного баланса организма, восстановление ОЦК. Необходимость в предоперационной подготовке сердечно-сосудистой системы особенно важна у больных пожилого и старческого возраста, у которых вследствие тяжелой интоксикации быстро наступает декомпенсация сердечной деятельности.

При общем перитоните лучшим хирургическим доступом является срединная лапаротомия. Устранение источника перитонита предусматривает удаление органа при его воспалении (аппендэктомия, удаление желчного пузыря, маточной трубы, резекция кишки и др.), ушивание перфо-ративного отверстия при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Санация брюшной полости  предусматривает удаление экссудата  с помощью электроотсоса или  осушивания брюшной полости марлевыми  салфетками.

Для борьбы с парезом желудочно-кишечного  тракта необходима декомпрессия кишечника. При резекции кишечника ее выполняют через открытые концы резецированной кишки: их выводят за пределы брюшной полости, снимают зажимы и выдавливающими движениями удаляют из кишки жидкое содержимое и газы. Если один или два конца кишки выводят в виде кишечного свища, то декомпрессия будет осуществляться и после операции через этот свищ (энтеростому или колостому).

В тех случаях, когда источник перитонита устранен без вскрытия просвета кишечника (аппендэктомия, холе-цистэктомия, ушивание перфоративного отверстия), то декомпрессию во время операции и в послеоперационном периоде осуществляют с помощью длинных мягких тонкокишечных зондов с множественными боковыми отверстиями, которые проводят через нос, пищевод, желудок в тонкую кишку во время операции. Зонд продвигают по кишке во время лапаротомии, и по нему удаляют кишечное содержимое и оставляют для длительной декомпрессии в послеоперационном периоде.

Цель декомпрессии, продолжающейся после операции, удалить  кишечное содержимое, чтобы предупредить его нсасывание и интоксикацию организма, а также уменьшить нарушение кровообращения и питания в растянутой газами стенке кишки. Кроме того, вздутие живота ограничивает движения диафрагмы, приводит к смещению сердца и легких, нарушает тем самым деятельность сердца 1 легких. После декомпрессии кишечника в брыжейку гонкой кишки вводят 150 мл 0,25% раствора новокаина.