Гнойные заболевания легких

Гнойные заболевания  легких

1. Определение  абсцесса и гангрены легкого.

2. Морфология абсцесса  и гангрены легкого.

3. Этиология и патогенез.

4. Классификация.

5. Клиника.

6. Методы диагностики.

7. Дифференциальная диагностика.

8. Консервативная терапия.

9. Показания и объем хирургического лечения.

Наиболее распространенными  гнойными заболеваниями легких являются абсцесс и гангрена легкого, бронхоэктазии. По мере улучшения социально-экономических  условий, повышения культурного  уровня, улучшения здравоохранения число гнойных заболеваний легких уменьшается. Однако, в нашей стране, а в нашей области особенно, пока сохраняются высокие показатели заболеваемости гнойными поражениями легких. В последние годы среди молодой части городского населения наблюдается увеличение наркоманов, значительное число которых употребляет наркотики опиатного ряда, используемые внутривенно и увеличивается поступление в торакальное отделение Новгородской областной клинической больницы таких пациентов с деструкциями легких на фоне септического процесса.

Наиболее частыми возбудителями  гнойных заболеваний легких являются неклостридиальные анаэробы, кокковая флора и вирусы. Микроорганизмы часто  резистентны к антибиотикам. В  патогенезе основное значение имеет  пневмония на фоне угнетенного иммунитета.

Большинство авторов  считают, что к развитию гнойного процесса в легких приводит комплекс причин, заключающихся в нарушении  дренажной функции бронхов, попадании  вирулентной микрофлоры, нарушении  кровообращения и понижении сопротивляемости организма.

Ограниченное  очаговое гнойно-деструктивное воспаление легочной ткани без резко выраженной тенденции к распространению  принято называть абсцессом легкого.

Гангреной легкого  называют гнойно-некротическое воспаление легочной ткани с выраженными признаками распространения по ткани легкого, приводящее к быстрому некрозу. Гангренозным абсцессом, считают переходную форму абсцесса легкого в гангрену или, чаще, переход гангрены под влиянием лечения в ограниченный процесс – абсцесс легкого, но еще с сохранением ряда признаков гангрены, таких, как омертвение значительных участков легочной ткани, отсутствие выраженного грануляционного вала. Однако следует отметить, что это деление весьма условное.

До настоящего времени классификация гнойных  заболеваний легких весьма разноречива. В своей повседневной работе мы пользуемся классификацией П.А Куприянова и А.П Колесова, предложенная ими еще в 1955 году.

В данной классификации  выделены четыре группы:

I. Абсцессы и  гангрена легких:

• Гнойные абсцессы:

а)острые;

б) хронические: одиночные и множественные;

• Гангренозные абсцессы;

• Распространенная гангрена.

II. Пневмосклерозы после абсцессов легкого.

III. Бронхоэктазии:

• Сочетающиеся с ателектазом легкого,

• Без ателектаза легкого

IV. Нагноившиеся кисты легкого:

• Одиночные кисты,

• Множественные кисты

Эта классификация, отличаясь простотой, позволяет  глубоко анализировать клинические  наблюдения и делать соответствующие  выводы о показаниях к операции, необходимой предоперационной подготовке, выборе метода обезболивания, доступе и исходе операции.

Патогенетически выделяются следующие нагноения:

1. Постпневмонические или метапневмонические, которые возникли как осложнение перенесенной пневмонии и их можно рассматривать как дальнейшее развитие воспалительного процесса с переходом в абсцедирование.

2. Эмболические, когда инфекционный агент в месте с эмболом заносится током крови их других органов ( тромбофлебит, остеомиелит, сепсис).

3. Аспирационно-окклюзионные, вызываемые аспирацией инородных тел, часто инфицированных в полости рта.

4. Посттравматические. Особенно часты абсцессы при слепых ранениях, когда пуля или осколок снаряда остается в ткани легкого.

5. Лимфагенные, возникающие при лимфатическом инфицировании легкого из плевры, средостения, грудной стенки, печени, диафрагмы.

Острый и хронический абсцессы легкого имеют несколько отличительную патологоанатомическую картину. При острых абсцессах и гангрене легкого стенки абсцесса неровные, покрытые обрывками распадающихся тканей, фибрином. Микроскопически выявляются очаги лейкоцитарной инфильтрации, гнойного расплавления и некроза ткани легкого.

При хронических  абсцессах легочная ткань в области  абсцесса вследствие разрастания соединительной ткани становится плотной и ригидной. Стенки полости абсцесса покрыты  грануляциями.

Симптоматология и клиника. Абсцессы легких чаще наблюдаются у мужчин (5:1) в возрасте от 20 до 40 лет. В практике наиболее часты (примерно 2/3 наблюдений) абсцессы правого легкого.

В клинической  картине абсцесса легкого отчетливо  выделяются два периода: 1 – до вскрытия абсцесса в просвет бронха или плевральную полость (абсцедирование); 2 – период вскрытия абсцесса и дренирования полости гнойника.

Первый период характерен общим тяжелым состоянием больного, выраженной интоксикацией, болями в соответствующей половине груди, сухим изнуряющим кашлем.

В этот период температура  держится на высоких цифрах. Лихорадка  носит или «постоянный», или «послабляющий» характер, сопровождаясь проливным  потом, ознобом, резко выраженной слабостью.

При перкуссии  над областью абсцесса определяется притупление звука. Аускультативно в этот период отмечается грубые сухие хрипы на фоне жесткого или ослабленного дыхания. При абсцессах субплевральной локализации прослушивается грубый шум трения плевры. Мокрота скудная, вязкая, отходит с трудом, иногда гнойная, но без запаха.

Исследование  крови выявляет лейкоцитоз до 10000- 20000, резкий сдвиг нейтрофиллов влево, появление токсической зернистости нейтрофиллов. СОЭ обычно ускорена до 40- 50 мм в час. Иногда наблюдается небольшое сгущение крови.

Исследования мочи могут дать указание на наличие легкого токсического нефрита.

Обычно продолжительность  первого периода 8-10 дней, но в связи  с применением антибиотиков этот период может длиться значительно  дольше. Клиническая картина стертая, диагностика и без того трудная, становится еще труднее.

Второй период – вскрытие абсцесса в просвет  бронха и его дренирование. Этот период обычно приносит облегчение больному.

В один из приступов  кашля у больного начинает отходить большое количество мокроты. Очень  часто этому предшествует кровохарканье.

Мокрота в первые дни после вскрытия обычно отходит  в больших количествах ("полным ртом», за сутки до 1 литра). Она носит  гнилостно-гнойный характер с отвратительным приторным запахом.

С момента вскрытия абсцесса (если это, конечно, был единичный гнойник и дренаж полости хороший) общее состояние больного быстро улучшается. Лихорадка становится неправильной, а затем сменяется нестойким субфебрилитетом. Перкуторно часто удается выявить «тимпанит» на фоне притупления легочного звука, «шум треснувшего горшка» и другие полостные явления. При аускультации удается обнаружить участки «бронхиального дыхания», «шум падающей капли». Всегда прослушивается большое количество влажных разнокалиберных хрипов. Физикальные данные зависят от величины полости, ее содержимого, величины перифокального воспаления, величины и характера дренирующего бронха, положения гнойника в легком и ряда других факторов.

Вместе с улучшением общего состояния, уменьшается количество лейкоцитов в крови, несколько замедляется СОЭ.

Процесс в легком может закончиться рубцеванием  или принимает хроническое течение. Сроки перехода процесса в хронический  определяются 3-6 месяцами.

Диагностика. В  диагностике абсцессов легких, помимо вышеприведенных клинических признаков, большое значение приобретают рентгенологические методы.

В период абсцедирования рентгенологически в легком выявляется выраженное затемнение с нечеткими  контурами. Дифференцировать абсцесс  приходится от пневмоний, туберкулезного инфильтрата, опухолей легких, сопровождающихся перифокальным воспалением, актиномикоза и др.

В подобных ситуациях  помогают томография или КТ, выявляя  патогномоничные для этих заболеваний  симптомы: обтурацию или сужение  просвета бронхов, контуры опухоли  и лимфатических узлов корня  легкого и средостения.

При исследовании мокроты можно обнаружить клетки новообразования, туберкулезные бактерии, актиномицеты.

После вскрытия абсцесса в бронх рентгенологическая и клиническая диагностика абсцессов  значительно упрощается. На фоне затемнения появляется просветление – воздушный пузырь, ограниченный контуром внутренних стенок абсцесса. Если в полости еще остается гной, то рентгенологически удается определить наличие жидкости, имеющей горизонтальный уровень на границе с газом.

Томография в  этот период позволяет определить не только величину полсти, но и наличие в ней истинных или ложных секвестров, толщину и характер стенок абсцесса, уточнить локализацию абсцесса, обнаружить дренирующий бронх, дать сведения о состоянии плевры над областью абсцесса.

Дифференцировать абсцесс в этот период следует от распадающейся опухоли легкого, эхинококка, кавернозного туберкулеза, нагноившейся кисты легкого.

Для дифференциальной диагностики применяют бронхоскопию, которая позволяет не только осмотреть  крупные бронхи, но и взять биопсию.

Лечение. При  лечении острых инфекционных десструкций  легких используются как консервативные, так и оперативные методы. В  настоящее время интенсивная  консервативная терапия с использованием ряда приемов и манипуляций «малой хирургии», а также эндоскопичесих методов является основой лечения большинства больных, тогда как хирургическое вмешательство используется в остром периоде лишь по особым показаниям, возникающим, главным образом, в случаях неэффективности консервативной терапии.

Лечение осуществляется по нескольким основным направлениям, каждое из которых имеет настолько большое значение для благоприятного исхода заболевания, что трудно выделить одно из них в качестве главного. Это следующее направления:

1) меры, направленные на поддержание и восстановление общего состояния и коррекцию нарушенного гомеостаза;

2) меры по коррекции иммунологической реактивности больных;

3) меры, направленные непосредственно на подавление микроорганизмов – возбудителей инфекционного процесса;

4) меры, имеющие целью обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком;

5) радикальное оперативное лечение.

Меры первого  направления состоят, прежде всего, в тщательном уходе за больным. Режим  должен быть разумно активным, им разрешается  выходить в коридор, на веранду, заниматься лечебной гимнастикой.

Питание должно быть по возможности разнообразным, достаточно калорийным, содержать большое  количество белка.

Существенное  значение имеет получение больным  достаточного количества витаминов, как  с пищевыми продуктами, так и в лекарственных формах. Доза аскорбиновой кислоты должна составлять не менее 2 г в сутки.

Истощение и  прогрессирующая анемия в подавляющем  большинстве случаев требуют  назначения массивной инфузионной  терапии. Для инфузии лучше всего  использовать длительную катетеризацию подключичной вены.

Значительная  продолжительность гнойного процесса приводит к белковому голоданию  и утилизации тканевых белков. Эти  обстоятельства требуют дополнительного  введения белковых препаратов – аминокровина, гидролизина, растворов аминокислот, альбумина. Усвоение вводимого парентерального белка улучшается при одновременном применении анаболических гормонов(ретоболил,нераброл)

При выраженной анемии необходима инфузия свежей донорской  крови или эритроцитарной массы  по 250-500 мл 1-2 раза в неделю.

В последние  годы с целью дектоксикации у  подобных больных широко применяется  гемосорбция и плазмаферез, при  которых из циркуляции удаляются  токсические вещества, в частности  так называемые «средние молекулы». Гемосорбентом служит активированный уголь. Скорость объемного кровотока в пределах 120-150 мл/мин, длительность перфузии – 100-200мин. Общий объем перфузии составляет около 3 ОЦК.

Второе направление  консервативного лечения деструктивных  процессов в легких включает инфузии  свежецитратной крови и нативной или свежезамороженной плазмы, содержащих антитела.

В последние годы в хирургической  практике широко применяется ультрафиолетовое облучение крови(УФО). Исследования показали, что УФО крови оказывает  иммуностимулирующее действие, улучшает реологические свойства крови, стимулирует эритропоэз, увеличивает кислородную емкость крови и оказывает бактерицидное действие. Эффективна в этом плане и лазерная активация крови.