Гнойные заболевания легких

В принципе иногда целесообразны  различные варианты экстракорпоральной детоксикации: квантовая и эфферентная гемокоррекция, гемофильтарция и использование ксеноселезенки.

Антистафилококковый гамма-глобудин вводят по 3-7мл ежедневно или через  день (всего 5-7 инъекций).

У крайне тяжелых больных  показаны внутривенные введения нормального человеческого иммуноглобулина (25-50мл ежедневно или через день в течение 5-7 дней).

Иммуномодулирующая  терапия показана больным, у которых  лабораторными исследованиями выявляется дефицит Т-лимфоцитов. Наиболее часто  применяются – пентоксил, Т-активин, тималин, эндобудин, интраглобин, пентаглобин, глутоксим.

Применение антибактериальных  средств составляет содержание третьего направления в лечении острых деструкций легкого.

Известно, что  в последние десятилетия произошли  существенные изменения биологических  свойств различных микроорганизмов  в связи с появлением антибиотикоустойчивых  их форм. Вследствие этого большинство гнойно-деструктивных заболеваний легких протекают тяжело и длительное время не имеют тенденции к излечению

Большая часть  аэробных и факультативно анаэробных возбудителей инфекционных деструкций легких малочувствительна к антибиотикам группы пенициллина. Поэтому для лечения соответствующих больных приходится пользоваться средствами, индивидуально подобранными в соответствии с чувствительностью выявленных возбудителей, а при затруднениях с ранней идентификацией этиологического фактора – применять препараты широкого спектра действия в достаточно больших дозировках.

При деструкциях, вызванных Staphylococcus aureus, показано применение оксациллина до 3- 8 г в сутки  при четырехкратном введении, гентамицина  – 240-480 мг в сутки, линкомицина – до 2 гр внутримышечно или внутривенно.

При деструкциях  легких, связанных с грамотрицательной  палочковой микрофлорой, например Klebsiella pneumoniae, рекомендуется сочетание  гентамицина и левомецитина или  же с препаратами тетрациклинового ряда. Для лечения инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa, эффективен гентамицин в сочетании с карбенициллином, или ципрфлоксацином.

Примерные схемы  антибактериального лечения неклостридиальной  анаэробной инфекции:1) апициллин –4гр., трихопол – 1,5 г , диоксидин 0,5% -20,0; 2) линкомицин – 1,8 гр, трихопол, диоксидин; 3) пенициллин – до 80 млн ед.; трихопол, диоксидин; 4) тетрациклин – внутрь – 1,2 гр, трихопол, диоксидин.

При ассоциации анаэробов и аэробов: а) гентамицин – 2,4гр, трихопол, фурагин-К – 0,1%, - 20,0 – в ингаляции; б) линкомицин, гентамицин, трихопол, диоксидин.

Когда в этиологии  деструкций легких принимают участие  респираторные вирусы, лечение включает пассивную иммунизацию с помощью  противогриппозного гамма-глобулина, содержащего специфические антитела против вирусов гриппа А и Б. Препарат вводят внутривенно или внутримышечно по 2-3 дозы в течение 5-7 дней. Интерферон применяют местно в виде орошения носоглотки и бронхов.

Лечебные меры четвертого направления, проводимые с  целью оптимального дренирования очага или очагов деструкции легочной ткани, в целом соответствуют известному со времен Гиппократа фундаментальному принципу гнойной хирургии «ubi pus, ibi evacua», который в вольном переводе означает « если есть гной – обеспечь его эвакуацию».

Следует подчеркнуть, что используемое в общей хирургии классическое широкое вскрытие гнойного очага неприемлемо при лечении деструкций легких, поскольку оно обычно ведет к спадению легкого, открытому пиопневмотораксу с соответствующими расстройствами дыхания и кровообращения.

Прежде всего, осуществляются меры, направленные на оптимизацию естественного отделения  продуктов распада легочной ткани  через дренирующий бронх (отхаркивающие  средства, внутривенное введение 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина, ингаляции 2% раствором гидрокарбоната натрия, постуральный дренаж (от слова postura – положение), лечебна бронхоскопия. При бронхоскопии удается аспирировать содержимое непосредственно из очага деструкции с его промыванием и введением сосудосуживающих препаратов, снимающих воспалительный отек слизистой, протеолитических средств, муколитиков (цетилцестеина), антибактериальных препаратов и т.д.

Микротрахеостомия, то есть введение на длительное время  тонкого катетера через прокол шейного  отдела трахеи, позволяет осуществлять санацию бронхиального дерева и стимулировать кашель с помощью капельного введения различных растворов.

Трансторакальное  дренирование внутрилегочной полости, еще в 1938 году предложенное Monaldi для  лечения туберкулезных каверн, нашло  широкое применение при лечении инфекционных деструкций легких.

Метод состоит  в пункции гнойника под местной  анестезией через соответствующее  межреберье тонким троакаром с введением  в его полость тонкой трубки, оставляемой  на длительное время. Лечение состоит  в ежедневном промывании полости антисептическими растворами (хлоргексидин, диоксидин, хлорфилипт, йоданал и др.). Для обработки гнойных полостей применяют методы непрямого электрохимического оксиления (гипохлорид натрия), ультарзвукового и лазерного облучения.

У наиболее тяжелых больных применяется торакаабссцесостомия. Суть этой операции – ограниченная торакотомия, резекция 1-2 ребер, вскрытие абсцесса, некросеквестрэктомия и формирование торакоабсцессостомы путем подшивания париетальной плевры к коже. Продолжительность санации сформированной полости зависела от размеров абсцесса, фазы его формирования, наличия бронхиального свища

В последние  годы начали применять торакоабесцессоскопию. Через тубус троакара проводят телескоп и начинают осмотр полости абсцесса, под контролем зрения аспирируют гной, удаляют свободно лежащие секвестры. Важным этапом этой манипуляции является освобождение устьев дренирующих бронхов от фибринозных наложений. После этого осуществляют лаваж полости теплым антисептическим раствором и распыляют сухие антибиотики, 10-20 мл аутолейкоцитораной взвеси, цитокинов(улучшается репарация), интерлейкина-1 и др.

Комбинация трансторакальных и эндобронхиальных методов.

Оперативное лечение  в остром периоде применяется  по строгим показаниям: при легочном кровотечении, не поддающемся консервативным мероприятиям; при прогрессировании процесса; когда нельзя исключить злокачественную опухоль с деструкцией; при переходе острого абсцесса в хронический. Объем оперативного вмешательства зависит от распространенности процесса, выполняются, как правило, радикальные операции: лобэктомия, пневмонэктомия, плевропневмонэктомия.

Исторический  эксскурс. Первую пневмонэктомию по поводу хронического нагноительного заболевания  легких – бронхоэктатической болезни  у девочки 12 лет – произвел Р.Ниссен в 1931 году, применив общую лигатуру на ворота легкого. Методику раздельной обработки элементов корня легкого в 1933 году предложил В. Ринхоф.

Большую роль в  развитии отечественной легочной хирургии сыграли С.И Спасокукоцкий и  его ученики. В России первая пульмонэктомия была выполнена П.А Куприяновым в 1947 году.

Лечебная тактика  при гангрене легкого остается дискутабельной и должна быть строго индивидуальна. Ранняя пневмонэктомия представляется обоснованной, но часто весьма опасна и сопровождается серьезными осложнениями и высокой летальностью. Примерная схема лечения гангрен легкого представляется следующим образом: комплексная интенсивная терапия по четырем направлениям – массивное антибактериальное лечение, санация внутрилегочных гнойников и трахеобронхиального дерева, коррекция нарушенного иммунного гомеостаза и обменных процессов, проведение методов детоксикации. Если в ближайшие 7-10 дней от проведенного лечения значительного улучшения не наблюдается, то рекомендуется производство ранних хирургических вмешательств. Имеет смысл использовать математические расчеты для определения тяжести интоксикации. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), энтропия лейкоцитарной формулы (ЭЛФК), число признаков интоксикации (ЧПИ). Тут возможны варианты – сначала производится пульмотомия или в качестве первого этапа трансстернальная экстраперикардиальная окклюзия главного бронха и легочных сосудов, а затем, после субкомпенсации показателей гомеостаза – пульмонэктомия или билобэктомия. 

Примерно у 8% возникает хроническая гнойная деструкция легких. Имеются два патогенетических варианта: 1 – плохой бронхиальный дренаж, большие размеры деструкций, трудно корригируемые нарушения реактивности организма; 2 – после клинического выздоровления больные поступают вторично, но уже с признаками вторичных бронхоэктазов (нарушение регионарной вентиляции в фиброзно измененной доле приводит к выключению важнейшего фактора самоочищения бронхов – кинетической энергии выдыхаемого воздуха). Это приводит к скоплению в них слизи, инфицированию и развитию в этих бронхах локального хронического бронхита и вторичных бронхоэктазов. 

При хроническом абсцессе разрастается соединительная ткань  и это приводит к склерозу легочной ткани, изменению величины и формы  полости и изменениям близлежащих  бронхов. Стенка хронического абсцесса тоньше, чем острого, но значительно плотнее. В полости абсцесса гноя обычно меньше, чем при остром абсцессе. Хронические абсцессы протекают циклично: обострения сменяются ремиссиями, которые вновь склонны переходить в обострения. Клинически обострение очень похоже на острый абсцесс с той лишь разницей, что ихорозный запах от мокроты может отсутствовать. Кровохарканье и кровотечения встречаются значительно чаще. Часто наблюдается симптом «барабанных палочек». 

Диагностика осуществляется на основании анамнестических, клинических и рентгенологических признаков. Рентгенологически хронический абсцесс чаще всего располагается на фоне избыточно деформированного легочного рисунка фиброза легкого. Форма полости неправильная, часто полости множественные. Корень легкого плотный, тяжистый. При бронхографии удается определить неровные бухтообразные формы полости, один или несколько дренирующих бронхов. Томография, уточняя объем фиброза легочной ткани, помогает выявить секвестры. Дифференцировать следует от туберкулеза, актиномикоза и рака легкого.

Лечение. Излечение возможно только путем радикальной операции – удаления сегмента (сегментэктомия), или доли легкого (лобэктомия), или  всего легкого (пульмонэктомия).

Оперировать следует в  стадии ремиссии. При невозможности оперативного лечения (старческий возраст, сердечно-сосудистая недостаточность, двусторонний распространенный процесс и др.) лечение консервативное, как при остром абсцессе.

 

 

Пневмония – это воспаление легких инфекционной природы. Болезнь поражает альвеолы – тонкостенные пузырьки, которые служат для насыщения крови кислородом. Причиной пневмонии может быть широкий спектр возбудителей – бактерии, внутриклеточные паразиты, вирусы и грибки. Каждый вид пневмонии имеет свои особенности протекания. Заболевание может развиться как осложнение после перенесенной простуды, гриппа, бронхита.

В большинстве случаев  пневмония вызывается пневмококком (Streptococcus pneumoniae), а также гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae). Кроме того, возбудителем пневмонии может быть микоплазма (Mycoplasma pneumoniae), легионелла (Legionella pneumophila), хламидия (Chlamydia pneumoniae) и т.д. В современной медицине существуют вакцины  против пневмококка и гемофильной палочки, которые могут предотвратить заболевание или облегчить его симптомы.

У здорового  человека в легких присутствует небольшое  количество бактерий. Все попавшие в них микроорганизмы уничтожаются иммунной системой. Пневмония развивается, когда защитный механизм организма по каким-то причинам не срабатывает. Поэтому чаще всего болезнь поражает людей с ослабленных иммунитетом, а также пожилых и детей.  

Возбудители заболевания  проникают в легкие через дыхательные пути. Например, слизь из ротовой полости, содержащая бактерии или вирусы, попадает в легкие, чаще всего во время сна. При этом стоит учитывать, что некоторые возбудители пневмонии (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus) могут населять носоглотку даже здоровых людей. Кроме того, пневмония может быть вызвана вдыханием загрязненного патогенами воздуха. Пневмония, вызываемая гемофильной палочкой, передается от человека к человеку воздушно-капельным путем.

При пневмонии температура поднимается до 39-40 градусов, начинается кашель с выделением гнойной мокроты, больной испытывает боли в груди, одышку, слабость. Кроме того, может наблюдаться выраженное потоотделение по ночам. Болезнь быстро прогрессирует и без лечения может привести к летальному исходу. Некоторые виды пневмонии протекают с менее выраженными симптомами, среди которых – сухой кашель, головная боль, слабость.

В зависимости от площади поражения пневмония  может быть очаговой (занимать небольшой  участок легкого), сегментарной (распространяться на один или несколько сегментов лёгкого), долевой (захватывать долю лёгкого), сливной (происходит слияние мелких очагов в более крупные), тотальной (распространяется на всё лёгкое).