Хирургическая инфекция: этиология, патогенез, классификация, симптомы, лечение

Хирургическая инфекция: этиология, патогенез, классификация, симптомы, лечение

Инфекция на протяжении всей истории хирургии являлась серьезным препятствием для её прогресса. Открытие и внедрение асептики и антисептики дали значительный толчок развитию хирургии. Однако даже сегодня, когда стало возможным выполнение сложнейших реконструктивных операций, трансплантаций органов хирургическая инфекция остается одной из актуальных проблем медицины. Применение современных антибактериальных и антисептических препаратов не только не сняло её, но и в какой-то мере обострило, так как постоянно появляются новые устойчивые штаммы микроорганизмов, борьба с которыми требует поиска более эффективных препаратов. 
 
Термин infectio был введен Гуфеландом в 1841 году. Дословно он означает — «заражаю».

В настоящее время инфекцию определяют как процесс внедрения и развития микробов в ткани организма с последующим развертыванием многостороннего взаимодействия между макро- и микроорганизмами. Результатом этого может быть носительство возбудителя или  развитие  инфекционного  заболевания.  Инфекция  может  стать причиной множества патологических процессов, изучаемых в различных разделах медицины. К хирургической инфекции относят инфекционные процессы, в лечении которых применяются хирургическое лечение,  а  также  инфекционные осложнения,  после  оперативных вмешательств.

Хирургические заболевания, в основе которых лежит инфекционный процесс, составляют до 1/3 всех хирургических болезней.

Любое хирургическое инфекционное заболевание может представлять непосредственную угрозу жизни пациента, так как всегда существует риск генерализации инфекции. Развитие инфекционного процесса в послеоперационном периоде может свести к нулю результаты оперативного вмешательства. Различные инфекционные осложнения в 42,5 % случаев являются непосредственной причиной летальных исходов.

Во всех странах мира отмечается увеличение частоты гнойно-воспалительных заболеваний. Это обусловлено увеличением штаммов микроорганизмов, устойчивых к действию антибактериальных препаратов, а также изменениями иммунологической резистентности населения под воздействием окружающей среды. Ежегодно в лечебных учреждениях лечатся миллионы больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, что требует значительных финансовых затрат. Этим обусловлена  необходимость  дальнейшего изучения  этиологии, патогенеза и разработка методов профилактики и лечения хирургической инфекции.

Инфекция является важным разделом для всех специальностей хирургического профиля (гинекологов, отоларингологов, урологов,

офтальмологов и т.д.). Поэтому врач, занимающийся оперативной деятельностью должен хорошо знать эти вопросы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Хирургическую инфекцию делят на острую и хроническую.

1. Острая инфекция:

а) гнойная инфекция;

б) гнилостная инфекция;

в) анаэробная инфекция;

г)  специфическая  инфекция  (столбняк,  сибирская  язва,дифтерия).

2. Хроническая инфекция:

а) неспецифическая инфекция;

б)  специфическая  инфекция  (туберкулез, сифилис,актиномикоз и т.д.). Для гнойных хирургических заболеваний предложено несколько классификаций.

По этиологии хирургическая инфекция делится по следующим признакам:

По происхождению:

1.  Внегоспитальная;

2.  Внутригоспитальная.

По источнику инфицирования:

1.  Эндогенная;

2.  Экзогенная.

По виду возбудителя:

1.  стафилококковая инфекция;

2.  стрептококковая инфекция;

3.  пневмококковая инфекция;

4.  колибациллярная инфекция;

5.  гонококковая инфекция;

6.  анаэробная неспорообразующая инфекция;

7.  клостридиальная анаэробная инфекция;

8.  смешанная инфекция.

По структуре патологии:

1.  инфекционные хирургические болезни;

2.  инфекционные осложнения хирургических болезней;

3.  послеоперационные инфекционные осложнения;

4.  инфекционные осложнения закрытых и открытых травм.

По клиническому течению:

1.  острая

2.  хроническая

По распространенности:

1.  местная;

2.  общая.

По локализации:

1.  поражения кожи и подкожной клетчатки;

2.  поражения мозга и его оболочек;

3.  поражения структур шеи;

4.  поражения грудной клетки, плевральной полости, легких;

5.  поражения средостения (медиастинит, перикардит);

6.  поражения брюшины и органов брюшной полости;

7.  поражения органов таза;

8.  поражения костей и суставов.

Этиология

Первые  исследования  возбудителей  хирургической  инфекции провел R. Koch (1878). Он вызывал гнойные инфекционные процессы у животных, производя инъекции гнойного материала. Убедившись, что каждый из них вызывается соответствующим видом возбудителя, R. Koch создал учение о специфичности микроорганизмов. В дальнейшем он смог выделить различные виды бактерий и получить чистые культуры. В конце 19 века были открыты основные как специфические, так и неспецифические возбудители, вызывающие гнойные процессы: кишечная палочка (1885), протей (1885), синегнойная палочка,  пневмококк  (1883-1884),  гонококк  (1879-1885),  возбудители анаэробных инфекций (1892).

В настоящее время более тридцати видов микроорганизмов являются возбудителями хирургической инфекции.

Основные возбудители хирургической инфекции

В первую очередь следует разделить возбудителей вызывающих специфическую и неспецифическую хирургическую инфекцию.

Специфическая инфекция вызывается особыми возбудителями и приводит к развитию в организме инфекционного процесса характерного только для данного микроорганизма. К ним относятся микобактерии, актиномицеты, спирохеты, коринобактерии дифтерии, сибироязвенные  бактерии.  Вопросы  специфической  инфекции  будут  рас-смотрены в отдельных лекциях.

Неспецифическая хирургическая инфекция может развиваться при проникновении в организм целого ряда возбудителей, причем патологические реакции, несмотря на отличия возбудителя, во многом

будут схожи, т.е. неспецифичны. Заболевания, вызываемые неспецифической  инфекцией,  в  клинической  практике  принято  называть гнойно-воспалительными. Они могут вызываться грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэробными микроорганизмами, а также патогенными грибами. Согласно данным отечественной  и  зарубежной  литературы  наиболее  часто  в  настоящее  время

встречаются:

1. Staphilicoccus aureus.

2. Pseudomonas aeruginosa.

3. Eisherichia  coli.

4. Enterococcus.

5. Enterobacter.

6. Streptococcus.

7. Proteus vulgaris.

8. Pneumococcus.

Стафилококк (Staphilicoccus) — «классический» и наиболее часто встречаемый  возбудитель гнойно-воспалительных заболеваний. Его выделяют у 78 % больных, причем в 68 % случаев стафилококковая моноинфекция.

Существует три вида возбудителя — золотистый, эпидермальный, сапрофитический.  Длительное  время  патогенным  считался  золотистый стафилококк, а два других вида относили к непатогенным. Однако в настоящее время эпидермальный, сапрофитический часто выявляются при гнойно-воспалительных заболеваниях.

Стафилококки  вызывают  гнойно-воспалительные  заболевания кожи и подкожной клетчатки, костей, суставов, внутренних органов и полостей, а также общую гнойную инфекцию-сепсис.

Источниками инфицирования являются:

1. экзогенные —  больные с гнойно-воспалительными  заболеваниями.

2. эндогенные -  очаги воспаления (хронические или острые) в организме человека, кожа, слизистые оболочки.

Основной  путь  инфицирования  –  контактный,  могут  распространяться гематогенно и лимфогенно.

Для стафилококковых инфекций характерно бурное течение местного процесса с наклонностью к абсцедированию, с образованием сливкообразного густого желтоватого гноя, и выраженной интоксикацией.

Стафилококки выделяют экзотоксины и ферменты (стафилогемолизин, стафилолейкоцидин, плазмокоагулазу, гиалуронидазу). Они вызывают разрушение эритроцитов, лейкоцитов, коагулируют и разрушают белки, способствуют  распространению микроорганизмов в тканях.

Для стафилококков свойственна устойчивость к физическим и химическим  воздействиям,  очень быстро вырабатывается устойчивость  к  антибактериальным  препаратам.  Большинство  штаммов

Staphilicoccus aureus способны вырабатывать пенициллиназы, цефалоспориназы, β-лактомазы, что и определяет их устойчивость к пенициллинам  и  цефалоспоринам.  Поэтому  они  являются  одними  из наиболее частых возбудителей госпитальной инфекции, причем некоторые из госпитальныхштаммов являются антибиотико-зависимыми.

Патогенные свойства стафилококков резко возрастают при пассаже через организм.

Стрептококки (Streptococcus) в до антибактериальную эру занимали  второе  место  по  частоте.  В  настоящее  время  их  роль  более скромная. Существует более 20 видов стрептококков. Наиболее важное значение имеют:

A-стрептококк (пиогенный стрептококк) – является возбудителем рожи, раневых инфекций, сепсиса;

B-стрептококк —  вызывает сепсис новорожденных, остеомиелиту детей;

C-стрептококк —  является возбудителем пневмонии, сепсиса;

D-стрептококк, или  фекальный стрептококк (энтерококк)  – возбудитель раневой инфекции, сепсиса;

При стрептококковой инфекции развивается тяжелая интоксикация. Образующийся в очагах гной желто-зеленого цвета.

Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) — сапрофит, обычно находится на коже человека, особенно в местах, где располагаются потовые железы. Патогенные свойства проявляет при снижении резистентности организма. Очень редко самостоятельно вызывает первичные гнойные очаги, чаще присоединяется к микрофлоре имеющегося инфекционного процесса. Синегнойная палочка устойчива ко многим антибактериальным препаратам, поэтому присоединение её приводит к  затягиванию процесса и замедлению регенерации. Является одним из частых возбудителей госпитальной инфекции.

Кишечная  палочка  (Escherichia  coli)  —  является возбудителем гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, перитонит, абсцессы и т. д.), мягких тканей после операций со вскрытием просвета полых органов, сепсиса. Обитает в кишечнике, может существовать в аэробных и анаэробных условиях.

Вызывает гнилостный распад тканей, характерна выраженная интоксикация. Устойчива к антибактериальным препаратам. Часто встречается в ассоциациях со стафилококком, стрептококком.

Другие  энтеробактерии  (Enterobacter,  Citrobacter,  Klebsiella, Serratia), также как кишечная палочка обитают в кишечнике и вызывают тяжелые инфекционные процессы.

Протей  (Proteus  vulgaris, Pr. mirabilis, Pr. morganii, Pr.rettgeri, Pr. inconstans) — род возбудителей, являющихся грамотрицательными палочками.  Находятся  в  полости рта, кишечнике.  Вызывают гнойное воспаление с гнилостным распадом мягких тканей, сопровождающееся тяжелой интоксикацией. В гнойных ранах чаще встречается Proteus mirabilis.  Pr.inconstans  один  из самых опасных возбудителей госпитальной инфекции. Возбудители очень устойчивы к антибактериальным препаратам. Часто встречается в ассоциациях с другими микроорганизмами.  Присоединение  протея  к  стафилококковой  инфекции резко  усугубляет течение процесса. Вступая  в симбиотические или антагонистические взаимоотношения с другими возбудителями (кишечная, синегнойная палочка и т.д.) способствует жизнедеятельности одних и подавляет рост других.

Пневмококк (Pneumococcus) – встречается в верхних дыхательных путях, носоглотке. В хирургической практике является возбудителем пневмококкового перитонита, абсцесса легкого, абсцесса мозга. Характерно отсутствие токсинообразования.

В последние годы увеличилась частота возникновения гнойно-воспалительных  заболеваний  обусловленных  неклостридиальными анаэробами. Они относятся к условно патогенным возбудителям. Основными  являются  грамположительные  кокки  (Peptococcus, Рерtostreptococcus),  грамположительные  палочки  (Propionibacterium, Bifidobacterium)  и  др.,  грамотрицательные  кокки  (Veilonella)  и  гра-мотрицательные палочки (Bacteroides, Fusobacterium). Эти микорорганизмы входят в состав нормальной микрофлоры ротовой полости, верхних  дыхательных  путей,  кишечника,  мочеполовых  органов  у женщин. Могут вызывать абсцессы,флегмоны, сепсис. Выделяются как монокультура, но чаще в ассоциации с другими микрорганизмами.

Поэтому обычно развивается аэробно-анаэробная инфекция.  Анаэробные  спорообразующие  бактерии  –  клостридии  (Cl. perfringens,  Cl.  oedematiens  или  novyi, Cl. septicum,  Cl.  hystolyticum).

Вегетируют в кишечнике животных, человека и очень широко распространены во внешней среде. Для роста и размножения необходимы строго анаэробные условия. Характерна высокая патогенность. Являются возбудителем специфического инфекционного процесса — газовой гангрены.

К этой же группе относится палочка столбняка (Cl. tetani), вызывающая специфическое инфекционное заболевание — столбняк. Вегетирует также в кишечнике животных и человека. В почве сохраняется длительное время в виде спор.

Неферментирующие бактерии  –  группа, объединяющая разнородных возбудителей, являющихся аэробными и анаэробными микроорганизмами.  Наиболее  распространенные  Corinebacterium, Acinetobacter,  B.subtilis,  B.mesentericus,  C.sporogenes,  C.bifermentans, C.fallax и др. Характерно невысокая патогенность, вызывают гнилостное воспаление.

Гнойно-воспалительные заболевания могут вызываться одним возбудителем (моноинфекция) или несколькими (mixt-инфекция). Группа микроорганизмов, вызвавшая гнойно-воспалительный процесс, называется микробной ассоциацией. Следует отметить, что в последнее время частота mixt-инфекции увеличилась.

Широко распространены ассоциации стафилококка с кишечной или синегнойной палочками. Если инфекционный процесс обусловлен несколькими микроорганизмами, для которых свойственна одна среда обитания, например аэробы, то это полиинфекция. В случаях участия микроорганизмов разных групп (аэробов и анаэробов) инфекция считается смешанной.

Патогенез

Несмотря на разнообразие хирургических инфекционных заболеваний, они имеют много общего. В частности патогенез определяется тремя основными элементами:

1. Видом возбудителя  и его свойствами.