Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и 12 - перстной кишки

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА  И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

 

Показания к  оперативному лечению язвенной болезни  двенадцатиперстной кишки:

1) Безуспешность  комплексного консервативного лечения

2) Частые обострения  заболевания, снижающие трудоспособность  больного

3) Множественные  язвы с высокой кислотностью  желудочного сока

4) Повторные  кровотечения

5) Разрыв пептической язвы после ушивания прободной язвы

Цель хирургического лечения - обезопасить больного от угрожающих его жизни осложнений (перфорации язвы, профузного кровотечения, стеноза) и обеспечить предупреждение рецидивов заболевания. Оно должно быть направлено также на снижение продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными путями (обширной дистальной резекцией желудка, применением ваготомии). При этом при резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, являющегося кислотопродуцирующей зоной, неизбежно пересекая ветви блуждающих нервов при мобилизации и пересечении желудка по малой кривизне. После резекции желудка непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливается с помощью гастростомального анастамоза или гастродуоденального анастамоза по методу Бильрот-1.

Преимуществом метода Бильрот-1 является сохранение прохождения пищи через 12-перстную кишку. Однако этот метод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовой деформации 12-персеной кишки, из-за возможности натяжения анастамоза и расхождение швов.

После обширной дистальной резекции желудка наступает  ахлоргидрия у большинства больных. Рецидивы язв возникают у 1-7% больных. Послеоперационная летальность составляет 3-5 %.

В первый год  после резекции желудка около  половины оперированных больных  находится на инвалидности. У 10-15%развиваютсяпостгастрорезекционные  синдромы, тяжесть течения которых  превосходит проявления язвенной болезни  и является причиной повторных операций и инвалидности.

Резекция желудка  является наиболее распространенной операцией  для лечения язвенной болезни  желудка и 12-перстной кишки. Резекция проводится в пределах здоровых тканей и резицированный участок достигает как правило 2/3. Чем проксимальнее располагается язва, тем больше приходится резицировать.

Резекция по способу Бильрот-2 может быть выполнена  в двух модификациях:

- с короткой  приводящей петлей

- с добавлением  энтероанастамоза по Броуну или РУ.

В последнее  время повысился интерес к  резекции желудка по Бильрот-1 как  более физиологичному. При резекции по этому способу демпинг-синдром развивается реже.

Для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону слизистой оболочки тела и дуоденального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка.

В настоящее  время в клинической практике распространены следующие виды ваготомии:

- двухсторонняя  стволовая ваготомия

- двухсторнняя селективная желудочная ваготомия

- проксимальная  селективная желудочная ваготомия

Стволовая ваготомия - пересечение стволов блуждающих нервов по сей окружности пищевода выше отхождения от них почечной и чревной ветвей. Стволовая ваготомия может нежелательные и отрицательные последствия - нарушение моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение функции поджелудочной железы.

Селективная желудочная ваготомия - пересекают все желудочные ветви передней и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению.

Проксимальная селективная желудочная ваготомия – частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т.е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки.

Иннервация  антрального отдела сохраняется, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию.

Пилоропластика - заключается в продольном рассечении стенок желудка и 12-перстной кишки проксимальнее и дистальнее привратника на 2 см. и сшивании краев разреза в поперечном направлении.

При гастродуоденостомии - накладывается анастамоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки вне зоны язвенной инфильтрации.

Ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка используется при лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки у больных с хронической дуоденальной непроходимостью.

 

 

 

 

 

 

Резекционный метод

 

Предусматривает резекцию дистальной (как правило) части желудка.

 

Ø      Объем  резекции желудка

 

Ø      Восстановление непрерывности желудочно-кишечного  тракта

Выбор объема резекции

 

Резекция 2/3 желудка

 

Традиционный объем резекции. Именно этот объем резекции обеспечивает адекватное подавление желудочной секреции и надежную гарантию от рецидива пилородуоденальной язвы. Анатомические ориентиры проксимальной линии резекции: по малой кривизне – тотчас ниже первой поперечной артерии нисходящей ветви левой желудочной артерии, по большой кривизне – на 2-3 см проксимальнее точки Готэма (анастомоза между правой и левой желудочно-сальниковой артериями) .

 

Резекция ¾ желудка

 

Обширные резекции в лечении  язвенной болезни применяются редко, т. к. дают большую частоту пострезекционных синдромов (демпинг-синдром, синдром малого желудка). Иногда рекомендуется выполнять при агрессивном течении язвенной болезни – сочетанной язве с высокими показателями кислотности желудочного сока. Анатомическим ориентиром по малой кривизне желудка является левая желудочная артерия (перевязывается), по большой кривизне – нижний полюс селезенки.

Резекция ½ желудка (гемигастрэктомия)

 

Показана при нормальных или пониженных показателях кислотности желудочного сока, обычно это состояние сопутствует медиогастральным язвам желудка. Уменьшение объема резекции ставит своей целью улучшение качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде. Гемигастрэктомия как изолированная операция не показана при пилородуоденальных язвах на фоне гиперацидного состояния, т. к. в этом случае резко возрастает число рецидивов язвенной болезни.

 

Экономная резекция желудка (антрумэктомия)

 

Удаляется дистальная 1/3 желудка (антральный отдел). Патофизиологическим обоснованием является удаление антрального отдела – зоны слизистой оболочки желудка, вырабатывающей гастрин. Проксимальными анатомическими границами служат: по малой кривизне – непосредственно выше угла желудка, по большой – в точке пересечения с линией, опущенной от малой кривизны под углом 300 от линии Мойнигана. Как самостоятельная операция не используется, т. к. оставление всей кислотопродуцирующей зоны желудка (тело и дно) приведет к рецидиву пептической язвы. Необходимо дополнительно выполнять стволовую или селективную ваготомию. Экономные резекции желудка в сочетании с ваготомией требуют дальнейшей разработки и изучения. С одной стороны, в отдаленном периоде частота демпинг-синдрома несколько ниже, чем после традиционных резекций. С другой – выше процент рецидива язвы, возможно развитие постваготомических синдромов.

Выбор метода восстановления непрерывности желудочно-кишечного  тракта

 

Первая успешная резекция желудка была выполнена в 1881г  Теодором Бильротом и предусматривала завершение операции наложением гастродуоденоанастомоза. В 1885г Бильрот успешно произвел резекцию желудка, ушив ДПК и наложив гастроэнтероанастомоз. Обе операции получили признание и стали называться резекцией желудка по Бильрот-I и Бильрот-II соответственно. Техника резекции желудка совершенствовалась по пути улучшения двух способов Бильрота . Большинство вариантов резекций представляет лишь исторический интерес.

 

Наибольшее распространение  имеют резекции по Бильрот-I (в классической модификации с наложением конце-концевого гастродуоденоанастомоза), по Ру и по Гофмейстеру-Финстереру.

Резекция желудка в  модификации Бильрот-I

 

Резекция желудка по Бильрот-I отличается от методик Бильрот-II лучшими ранними и отдаленными послеоперационными результами: меньшей летальностью и сравнительно небольшой (10-20%) частотой пострезекционных синдромов. Методика Бильрот-I технически может быть выполнена практически в любой ситуации, натяжения в зоне гастродуоденоанастомоза позволяют избежать различные технические приемы (мобилизация ДПК по Кохеру, пересечение желудочно-селезеночной связки). Противопоказанием к резекции по Бильрот-I является дуоденостаз, ввиду развития в послеоперационном периоде тяжелого дуодено-гастрального рефлюкса и, как следствие, рефлюкс-гастрита.

Резекция желудка в  модификации Гофмейстера-Финстерера

 

 «Ахиллесовой пятой», по выражению Финстерера, этой операции является этап ушивания культи двенадцатиперстной кишки, который в условиях «трудной» язвы превращается в чрезвычайно сложную процедуру, часто требующую нестандартных решений и приемов. Предложено множество (свыше 100!) методик ушивания двенадцатиперстной кишки, само число которых говорит об отсутствии надежного способа, гарантирующего от несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки. Когда рубцово-язвенные изменения двенадцатиперстной кишки не позволяют произвести надежное ушивание ее культи, допустимо наложение дуоденостомы по следующей методике. Производится мобилизация ДПК по Кохеру. По ее задней стенке, на расстоянии не менее 7-8 см от ушитой культи, через маленькое отверстие в просвет кишки в проксимальном направлении вводится двухпросветный трубчатый дренаж .

 

Основным достоинством резекции желудка в модификации Ру являются ее арефлюксные свойства. Методика операции предусматривает мобилизацию участка тощей кишки с сохраненным кровоснабжением длиной не менее 30-40 см . При достаточной длине отводящей петли резекция по Ру обеспечивает адекватную разгрузку ДПК и дает надежные гарантии от развития в отдаленном послеоперационном периоде рефлюкс-гастрита, поэтому показанием к выбору этой модификации является клиническая и интраоперационная картина хронической дуоденальной непроходимости. К интраоперационным критериям дуоденостаза относят: увеличение размеров желудка, атонию пилорического жома, эктазию ДПК более 3 см, наличие в ДПК содержимого, гипертрофию или истончение стенки ДПК, рубцовый перидуоденит, признаки артерио-мезентериальной компрессии, укорочение или рубцовое изменение связки Трейца, проксимальный периеюнит, увеличение лимфоузлов в области дуоденоеюнального перехода. Частота сопутствующей хронической дуоденальной непроходимости при язвенной болезни достигает 10-20%.

Резекция желудка на выключение

 

Выполняется в исключительных случаях, когда невозможно удалить  язву вместе с резецированным сегментом  желудка, например, при низких постбульбарных язвах. Желудок пересекается в области антрального отдела, удаляется слизистая оболочка до ДПК и оставшимся серозно-мышечным цилиндром антрального отдела укрывается культя ДПК. Операция завершается наложением гастроэнтероанастомоза.

Пилоруссохраняющие резекции желудка

 

Цель – сохранить привратник, обеспечивающий порционную эвакуацию  желудочного содержимого. Пересечение  дистальной части желудка производится на уровне антрального отдела, выше привратника. Две методики:

 

Ø      без сохранения ветвей нерва Летарже (по Маки-Шалимову), желудок пересекается на 1,5-2 см выше привратника. Лишение привратника полноценной вагусной иннервации приводит к большой частоте послеоперационных нарушений эвакуации из культи желудка вследствие пилороспазма.

 

Ø      с сохранением  нерва Летарже (по Горбашко). Дистальный уровень резекции 2-6 см от привратника в зависимости от локализации язвы, с частичным или полным сохранением «гусиной лапки». Сохранение функционирующего привратника обусловливает низкую частоту демпинг-синдрома в послеоперационном периоде, однако, процент рецидива пептических язв несколько превышает таковую при традиционном варианте операции Бильрот-I (по-видимому, вследствие сохранения части слизистой антрального отдела, продуцирующей гастрин).

Лестничная резекция желудка

 

Показана при субкардиальных язвах малой кривизны желудка. Производится удаление малой кривизны до кардиального отдела .

 

 

Впервые в хирургическом  лечении язвенной болезни ДПК  стволовую ваготомию применил американский хирург Драгстед в 1946г. В дальнейшем она была многократно модифицирована.

 

Существует три основных варианта ваготомии:

 

Ø      Стволовая  поддиафрагмальная ваготомия

 

Ø      Селективная  ваготомия

 

Ø      Селективная  проксимальная (париетальноклеточная) ваготомия

 

Стволовая поддиафрагмальная ваготомия

 

После рассечения брюшины  в поперечном направлении в месте  ее перехода с диафрагмы на пищевод, производится пересечение переднего  и заднего блуждающего нервов . Следует помнить о том, что передний блуждающий нерв на уровне абдоминального отдела пищевода проходит одним стволом лишь у 60-70%, а задний – у 80-90% больных.

 

Селективная ваготомия

 

Цель – выполнив ваготомию, сохранить парасимпатическую иннервацию других органов брюшной полости. Пересечение переднего блуждающего нерва осуществляется ниже отхождения его печеночных ветвей, заднего – ниже отхождения чревной ветви .