Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и 12 - перстной кишки

 

Стволовая и селективная ваготомии как первичные операции всегда сочетаются с дренирующими операциями на желудке или антрумэктомией для профилактики послеоперационного гастростаза. В качестве дренирующих желудок операций применяются пилоропластика по Гейнеке-Микуличу (продольное рассечение пилородуоденального канала с последующим сшиванием в поперечном направлении) , по Финнею (после подшивания ДПК к большой кривизне желудка делается подковообразный разрез их передних стенок, проходящий через привратник, передняя губа ушивается однорядным швом) , гастродуоденоанастомоз по Джабулею .

Селективная проксимальная (париетальноклеточная) ваготомия

 

Производится парасимпатическая  денервация тела и дна желудка при сохраненной иннервации его антрального отдела . Анатомическим ориентиром границ антрального отдела служит место внедрения в стенку желудка разветвленных в виде «гусиной лапки» конечных веточек переднего нерва Летарже. Денервация желудка начинается от «гусиной лапки» и заканчивается в области угла Гиса. Выраженных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка не развивается, поэтому дополнения дренирующей желудок операцией не требует. Характеризуется низкой послеоперационной летальностью. В сравнении в отдаленном периоде с результатами стволовой и селективной ваготомий, отличается наименьшим числом постваготомических расстройств, демпинг-синдром встречается гораздо реже (отказ от пилоропластики). Сдержанное отношение к СПВ обусловливает высокий процент рецидивов язвенной болезни – до 30% и более. Причем, в случае рецидива, язвенная болезнь, как правило, принимает более агрессивное течение, часто сопровождается развитием осложнений.

 

В последнее время интерес  к ваготомии, особенно к СПВ вновь увеличился. Связано это с развитием малоинвазивных технологий, а именно, разработкой лапароскопической техники выполнения СПВ. Минимальная травматичность вмешательства дополняется техническим удобством выделения и визуализации блуждающих нервов под увеличением лапароскопа в труднодоступных отделах брюшной полости (поддиафрагмальном пространстве).

 

Расширенная СПВ

 

В дополнение к традиционной СПВ, производят мобилизацию большой  кривизны желудка, начиная в 4-5 см от привратника и до уровня нижнего  полюса селезенки – позволяет  снизить частоту неполных ваготомий.

Операция Тэйлора

 

Передняя серомиотомия + задняя стволовая ваготомия. Позволяет избежать повреждения нерва Летарже: желудочные ветви блуждающих нервов на протяжении 2-3 см проходят поверхностно, непосредственно под серозной оболочкой. Далее они погружаются в мышечный слой и подслизистую основу. Рассечение серозного и мышечного слоев на расстоянии 1-2 см от края малой кривизны ведет к парасимпатической денервации тела желудка.

Операция Хилла-Баркера

 

Передняя селективная  ваготомия + задняя стволовая ваготомия. Упрощает методику СПВ. Несмотря на пересечение заднего n. vagus, моторная функция привратника и антрального отдела на страдает, т. к. имеется перекрестная иннервация между передним и задним нервами Летарже, в 40% наблюдений задний блуждающий нерв не достигает антрального отдела желудка.

 

 

 

Преимуществами ваготомии перед резекцией желудка являются:

сохранение желудка как  органа с многосторонними функциями, от которых зависят деятельность главных пищеварительных желез  и всех отделов желудочно-кишечного  тракта;

относительно низкая травматичность операции и, как следствие более низкая послеоперационная летальность.

Недостатками ваготомии являются:

функциональные нарушения  работы пищеварительных органов, связанных  с парасимпатической денервацией (особенно при стволовой ваготомии) – так называемые постваготомические синдромы;

развитие характерного для  разрушения привратникового механизма (при пилоропластике) демпинг-синдрома.

высокий процент рецидива язвенной болезни (причем, нередко с  локализацией язвы в желудке), что  связано, во-первых, с техническими трудностями ваготомии вследствие индивидуального ветвления нервов, во-вторых, с возможностью регенерации нервов и восстановления парасимпатического тонуса с прежним секреторным фоном.

 

 

 

Резекция желудка  по Бильрот 1

Выполняется верхняя срединная лапаротомия.

Мобилизация желудка по большой кривизне. Желудок и поперечно-ободочную кишку выводят в рану. Желудочно-ободочную связку вскрывают на уровне средней трети желудка. Между зажимами пересекают связку и артерии до намеченного уровня по левой половине большой кривизны. Также перевязывают и рассекают ветви а.gastroepiploica dextra вправо от начала мобилизации до уровня привратника. На уровне привратника отдельно перевязывают основной ствол а.gastroepiploica dextra. Ветви, идущие от центрального отдела а.gastroepiploica dextra к привратнику и двенадцатиперстной кишке рассекают между зажимами и перевязывают. Перевязывают и пересекают 2-3 ветви артерии, идущие к задней поверхности двенадцатиперстной кишки. Малый сальник сначала рассекают в бессосудистой зоне, а затем накладывают зажимы, пережимая между ними левую желудочную артерию, которую пересекают и перевязывают. Перевязывают правую желудочную артерию между зажимами. Резекцию начинают со стороны большой кривизны, перпендикулярно оси желудка накладывают зажим на ширину анастомоза. Вторым зажимом захватывают остальную часть поперечника со стороны малой кривизны. Дистальнее этих зажимов на удаляемую часть желудка накладывают раздавливающий жом Пайра, по которому желудок отсекают. На ушиваемую часть культи желудка накладывают краевой обвивной шов. Верхний край малой кривизны желудка погружают полукисетным швом. На остальную часть накладывают отдельные серозно-мышечные швы. Создают анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (ширина анастомоза на культе желудка больше чем на 12-перстной).

Язвенная болезнь (пептическая язва) характеризуется наличием длительно незаживающего глубокого дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, возникающего вследствие агрессивного действия кислотно-пептического компонента желудочного сока на слизистую оболочку на фоне ослабления ее защитных свойств хроническим гастритом, вызванным инфекцией Helicobacter pylori. Язва имеет тенденцию к хроническому рецидивирующему течению.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки наиболее часто встречается у лиц в возрасте 20—40 лет и подростков, в то время как язвенная болезнь желудка —преимущественно у лиц в возрасте 40—60 лет. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 2—3 раза чаще язвенной болезни желудка. Заболеваемость язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в последние годы стала уменьшаться в западных странах и существенно возрастает в России. Заболеваемость язвой желудка остается относительно стабильной.

По локализации, клиническим  проявлениям и особенностям лечения  выделяют следующие типы язв: 1) язва малой кривизны желудка (I тип по Джонсону); 2) сочетанные язвы двенадцатиперстной кишки и желудка (II тип); 3) язва препилорического отдела желудка (III тип). Язву двенадцатиперстной кишки некоторые авторы относят к IV типу.

Преимуществом резекции желудка  по Бильрот-I является сохранение физиологического прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку. Однако этот метод также не предотвращает возможность рефлюкса дуоденального содержимого в культю желудка и не всегда выполним (инфильтрат, рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки, возможность натяжения тканей соединяемых органов и опасности расхождения швов анастомоза).

Для обеспечения пассажа  пищи по двенадцатиперстной кишке при  реконструктивных операциях по поводу демпинг-синдрома используют интерпозицию петли тощей кишки длиной 15—20 см между маленькой культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки (гастроеюнодуоденопла-стика). Это увеличивает резервуарную функцию культи желудка, предупреждает рефлюкс-гастрит и устраняет некоторые пострезекционные синдромы.

Комбинированные операции, при которых сочетают стволовую  ваготомию с антрумэктомией и анастомозом на выключенной по Ру петле или га-строеюнальным анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П, позволяют даже при очень высокой секреции соляной кислоты сохранить резервуарную функцию желудка и подавить условнорефлекторную и желудочную фазы секреции желудочного сока.

Антрумэктомию в сочетании со стволовой ваготомией часто используют при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В ряде стран этот тип операции применяется наиболее часто, его называют "золотым стандартом".

При хронической дуоденальной непроходимости целесообразно завершить стволовую ваготомию с антрумэктомией гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле тощей кишки. Многие хирурги предпочитают накладывать этот тип анастомоза при всякой резекции желудка. Послеоперационная летальность при этом методе составляет около 1 , 5%, что значительно ниже, чем после обширной дистальной резекции. Рецидивы пептических язв после этой операции очень редки. Частота и выраженность постгастрорезекционных синдромов после антрумэктомии или гемигастр-эктомии в сочетании со стволовой ваготомией значительно меньше, чем после обширной (²/₃—³Д желудка) дистальной резекции желудка с гастроею-нальным анастомозом по Гофмейстеру—Финстереру.

После обширной дистальной резекции желудка летальность составляет 3—5%. У большинства больных наступает  ахлоргидрия. Тем не менее рецидивы язв возникают у 1—7% больных. В первый год после резекции желудка около половины больных находятся на инвалидности, а 15—30% становятся инвалидами пожизненно и вынуждены менять профессию. У 10—15% перенесших резекцию желудка развиваются постгастро-резекционные синдромы, резко ухудшающие качество жизни. Тяжесть течения некоторых пострезекционных синдромов значительно превосходит тяжесть симптомов язвенной болезни, больные нуждаются в повторных реконструктивных операциях.

Высокая послеоперационная  летальность, большой процент неудовлетворительных результатов после обширной дистальной резекции желудка, особенно по методу Бильрот-П с позадиободочным анастомозом по Гофмейстеру—Финстереру, явились причиной поиска менее травматичных и более физиологичных операций.

Из нерезекционных (органосо-храняющих) методов в настоящее время широко применяют различные варианты ваготомии. В клинической практике распространены стволовая ваготомия с пилоропла-стикой по Гейнеке—Микуличу или Финнею или гастродуоденоанастомоз по Жабуле.

Стволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блуждающих нервов и пересечением мелких ветвей по всей окружности пищевода на протяжении не менее 6 см выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей (рис. 11.17).

Стволовая ваготомия в сочетании с пилоропластикой в плановой хирургии язвенной болезни сопровождается низкой послеоперационной летальностью (менее 1%). Частота рецидивов язв при ней составляет в среднем 8—10%. Обычно рецидивы язв легко поддаются медикаментозному лечению и редко служат поводом для повторных операций.

Селективная проксимальная  ваготомия (рис. 11.18) заключается в пересечении мелких ветвей желудочного нерва Латарже, иннервирующих тело и свод желудка, где расположены кислотопродуцирующие обкладочные клетки. Дистальные ветви нерва Латарже, иннервирующие антральный отдел и привратник, при этой операции сохраняют, что обеспечивает нормальную моторику антрального отдела и нормальную эвакуацию содержимого. При отсутствии стеноза в пилоропластике нет необходимости. Чтобы селективная проксимальная ваготомия была полноценной, необходимо соблюдать следующие условия: 1) пересечь все мелкие ветви вокруг пищевода на протяжении 6—7 см, не повреждая стволы вагуса (при скелетизации рецидивов на протяжении 2—3 см резко возрастает частота рецидивов вследствие неполной денервации фундального отдела); 2) пересечь ветви нерва Латарже, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка по малой кривизне, до уровня, отстоящего от привратника на 6—7 см; 3) пересечь правую желудочно-сальниковую артерию на расстоянии 6 см от привратника.

В настоящее  время селективная проксимальная ваготомия без пилоро-пластики является стандартной операцией при лечении не поддающейся стойкому излечению язвы двенадцатиперстной кишки, в том числе язв с осложнениями в анамнезе.

Дренирующие желудок операции (пилоропластику по Гейнеке—Мику-личу, гастродуоденостомию по Жабуле или дуоденопластику) применяют при селективной проксимальной ваготомии, если имеется стеноз привратника. Пилоропластику всегда производят при стволовой ваготомии.

Дополнение ваготомии операцией, дренирующей желудок, связано с разрушением привратника. В ряде случаев (6—7%) это приводит к развитию легкого демпинг-синдрома вследствие неконтролируемого сброса желудочного содержимого в тонкую кишку. Разрушение привратника (пилоропла-стика) или его шунтирование (гастродуоденоанастомоз) создает условия для развития дуоденогастрального рефлюкса и "щелочного" рефлюкс-гастрита. Поэтому "идеальной" операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (операцией выбора) считают стандартную селективную проксимальную ваготомию (СПВ). Если нет стеноза, то СПВ выполняют без дренирующей желудок операции. При стенозе в луковице двенадцатиперстной кишки рекомендуется производить дуоденопластику, так как она позволяет значительно лучше сохранить функцию привратника. После СПВ развитие дуо-деногастрального рефлюкса маловероятно, редко наблюдается диарея или демпинг-синдром легкой степени. Дренирующая операция снижает положительные качества СПВ, поэтому при дуоденальном стенозе, по возможности, необходимо выполнять дуоденопластику (аналог пилоропластики по Гейнеке—Микуличу или Финнею, но только в пределах деформированной и стенозированной луковицы двенадцатиперстной кишки).

Послеоперационная летальность  после СПВ составляет 0,3% и менее. Рецидив пептической язвы наблюдается у 10—12% больных, что бывает связано с неадекватной или неполной ваготомией.

Хирургическое лечение язвенной болезни желудка производят по тем  же показаниям, что и при лечении  язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако сроки консервативного лечения при желудочных язвах нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной и ниже кислотность (С. С. Юдин). Основным методом хирургического лечения язв желудка является стволовая ваготомия с антрумэктомией и га-строеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле или анастомозом по Бильрот-I. В связи с трудностями дифференциальной диагностики между пептической язвой и первично-язвенным раком отношение к ваготомии как методу лечения язв желудка сдержанное. При крупных язвах верхней части желудка выполняют дистальную лестничную резекцию с анастомозом по Ру.