Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

Таким образом, при ХОЗАНК развивается хроническая  ишемия тканей НК - динамический каскадный  процесс взаимодействия механизмов нарушения кровообращения и их компенсации. Прогрессирование первых и срыв последних  приводит развитию необратимых изменений  в клетках.

 

 

 

 

Факторы риска развития и прогрессирования заболевания:

1. Курение  – имеет место в среднем  в 85% пациентов. Эта привычка  в 4 –6 раз увеличивает риск  возникновения ХОЗАНК при курении  более 20 сигарет в день, даже  при курении менее 15 сигарет  в день риск возникновения  заболевания в 2 раза выше, чем  у некурящих. Последствия курения следующие:

• ускорение прогрессирования атеросклероза, благодаря ускоренному проникновению холестерина в сосудистую стенку (окислительная модификация бета-липопротеидов);
• повреждение эндотелия с образованием пристеночных тромбов
• усиление роста соединительной ткани в стенке сосудов и снижение ее эластичности;
• неблагоприятное влияние на факторы свертывания крови и функциональное состояние тромбоцитов и эритроцитов, что повышает риск тромбообразования;
• ухудшение снабжения тканей кислородом из-за того, часть гемоглобина эритроцитов превращается в карбоксигемоглобин;

2. Нарушения  липидного обмена или гиперхолестеринемия. Считается, что нормальный уровень холестерина составляет ниже 5,2 ммоль\л, умеренно увеличенный – 5,2 – 6,5 ммоль \л. Уровень холестерина более 6,5 ммоль\л следует расценивать как выраженную гиперхолестеринемию. Атеросклеротическое поражение сосудов происходит главным образом за счет бета-холестеринов (холестерин липопротеидов низкой плотности), альфа-холестерин (холестерин липопротеидов высокой плотности) обладает противоатеросклеротическим действием, поэтому его содержание в пище должно быть выше. Риск развития атеросклероза определяется по коэффициенту атерогенности, учитывающему соотношение основных фракций холестеринов. Определив уровень изменения триглицеридов, можно получить полное преставление о липидном обмене пациента и выбрать рациональную лекарственную терапию и питание.

3. Изменения агрегатного состояния крови при некоторых патологических состояниях или неблагоприятных факторах внешней среды приводит к адгезии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов к поверхности сосудистой  стенки, что затрудняет кровоток и вызывает периферические тромбозы. Такие состояния возникают при полицитемии, кровотечении, плазмопотери при перегревании, отморожениях.

4.Способствующим  фактором для развития атеросклероза  является недостаточная физическая  активность, особенно у людей  ранее занимавшихся спортом, или  имели профессию, связанную с  большими физическими нагрузками. Изменение образа жизни, характера  питания, эмоциональная депрессия  при уходе на пенсию приводит  к прогрессированию атеросклероза.

5. Неблагоприятные факторы внешней среды, главным образом производственные вредности (различные токсические химические продукты, радиоактивность, вибрация, смена температур; электромагнитное, ультразвуковое и инфракрасное излучение) вызывают различные изменения в сосудистой стенке.

6. Перенесенные заболевания, такие как болезни печени и желчевыводящих путей, операции (аппендэктомия, лимфаденэктомия, тонзиллэктомия) способствуют заболеваниям сосудов из-за влияния их на иммунитет.

7. Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет усугубляют процессы возникновения атеросклероза и течение болезни.

Выявление и  предупреждение перечисленных факторов играют важную роль в результативности лечения больных с ХОЗАНК.

Основные  проявления заболевания:

• Затруднение ходьбы, то есть необходимость останавливаться через определенное расстояние в связи с появлением боли сжимающего характера в икроножной мышце пораженной конечности. После непродолжительной остановки боль значительно уменьшается или исчезает. Этот симптом называется “перемежающаяся хромота”, Иногда боль возникает по всей конечности, что говорит о поражении артерий на уровне таза. Следует дифференцировать перемежающуюся хромоту с болями неврологического характера или поражением опорно- двигательного аппарата.
• Снижение температуры пораженной конечности иногда с разницей со здоровой конечностью на 1,5 – 2,00С
• Бледность кожных покровов.
• Зябкость при положительных температурах.
• Выпадение волос на конечностях.
• Медленный рост ногтей.
• Парестезии.
• Импотенция.

Вышеперечисленные причины легли в основу классификации  степеней хронической ишемии, наиболее полно отражающей клиническую картину  ишемии.

Классификации стадий ишемии при хронических расстройствах кровоснабжения нижних конечностей.

Классификация по FONTAIN 1954 г.:

I стадия полная компенсация.

Проявляется только при значительной физической нагрузке возникновением парестезий, утомляемостью, зябкостью стоп, ощущениями похолодания, иногда повышенной потливостью.

II стадия недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке.

К клиническим  проявлениям I степени ишемии добавляется  перемежающаяся хромота – возникновение  болей в икроножных мышцах, вынуждающие  больного ограничить темп ходьбы (более  характерно для эндартериита) или  остановиться для отдыха (более характерно для атеросклероза).

III стадия – недостаточность кровообращения в покое.

Проявляется постоянными и (или) ночными болями. Больной вынужден спускать ногу с  постели вниз.

IV стадия – язвенно-некротические изменения конечности.

У пациентов  в этой стадии имеются признаки гангрены, выраженные ишемические боли, требующие  введения наркотических препаратов.

 

Классификация по А.В.ПОКРОВСКОМУ 1976 г.:

I стадия – боль в нижних конечностях проявляется при большой физической нагрузке, ходьба на расстояние более 1 км.

IIА стадия – боли в конечности возникают при прохождении (обычным шагом) более чем 200 м.

IIБ стадия - боли в конечности возникают при прохождении (обычным шагом) менее чем 200 м.

III стадия – боли в конечности возникают в покое или прохождении менее 25 м.

IV стадия – боли носят постоянный характер, имеются язвенно-некротические изменения тканей.

В странах  Европы чаще применяется классификация  Fontain и ее модификации, в России принята классификация А.В. Покровского

Амбулаторное обследование

При расспросе пациента с ишемией  нижних конечностей следует выяснить длительность существования предшествующей перемежающейся хромоты, наличие эпизодов критической ишемии в анамнезе; длительность болей в покое и трофических  изменений конечности, изменения  в их интенсивности, распространенности, настоящую локализацию болевого синдрома, препараты, которые купируют боль. Внимание следует уделять не только симптоматике со стороны нижних конечностей, но и анамнезу других заболеваний: ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт), артериальной гипертензии, сосудисто-мозговой недостаточности, хронической почечной недостаточности. Все эти состояния являются существенными факторами риска.

Физикальное обследование пациентов с ишемией нижних конечностей должно включать в себя определение пульсации магистральных артерий в типичных точках (не только на нижних конечностях) и аускультацию брюшной аорты, подвздошных и бедренных сосудов, сосудов шеи, а также измерение артериального давления на обеих верхних конечностях.

Чаще всего  у пациентов отсутствует или  резко ослаблена по сравнению  с противоположной стороной пульсация  на бедренной или подколенной  артериях; в проекции подвздошно-бедренного артериального сегмента или на бедрах выслушивается систолический шум. Снижено капиллярное кровенаполнение дистальных отделов стопы.

Важно также  выслушивать сосуды шеи и расспрашивать  больного о возможных преходящих эпизодах нарушения мозгового кровообращения в виде преходящей слепоты, выпадения  полей зрения, нарушений речи, моно- и гемипарезов. Выявление систолического шума в проекции сонной артерии в 60% случаев свидетельствует о гемодинамически значимом стенозе внутренней сонной артерии, требующем оперативного лечения, а наличие в анамнезе вышеописанной очаговой неврологической симптоматики подтверждает это.

Разница артериального  давления на руках больше 20 мм рт. ст., систолический шум в проекции подключичных артерий или брахиоцефального ствола могут указывать на поражение этих артерий с развитием синдрома позвоночно-подключичного "обкрадывания".

На  амбулаторном этапе пациентам с  критической ишемией нижних конечностей  для исследования состояния сосудов  нижних конечностей рекомендуется ультразвуковое допплерографическое исследование с измерением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).

Данные ультразвуковой допплерографии позволяют не только подтвердить наличие поражения  артерий нижних конечностей, но и  примерно определить уровень артериального  поражения нижних конечностей. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) равен отношению cистолического давления, измеренного по одной из берцовых артерий, к системному систолическому давлению, то есть давлению на плечевой артерии. Нормальными считаются значения выше 0,9. Ниже приведены инструментальные показатели критической ишемии, которые можно получить с помощью ультразвуковой допплерографии:

1. лодыжечное давление <= 50 мм рт. ст.;
2. пальцевое давление <= 30 - 50 мм рт.ст.;
3. ЛПИ <= 0,4.

Для первичного выявления возможных  факторов риска на амбулаторном этапе  целесообразны следующие исследования: ЭКГ, анализ крови; эзофагогастродуоденоскопия; дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий у пациентов старше 50 лет.

При анализе  крови необходимо определение содержания гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, уровня глюкоземии и креатининемии.

Знание цифр глюкоземии на амбулаторном этапе позволяет сориентировать врача в направлении диагностики возможного скрытого сахарного диабета и начать его лечение или коррекцию.

Уровень креатинина крови важен для скрининг-диагностики почечной недостаточности, являющейся важнейшим фактором риска оперативного вмешательства.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) позволяет обнаружить асимптомную язвенную болезнь и уже на амбулаторном этапе лечения начать противоязвенную терапию.

Наконец, дуплексное сканирование позволяет выявить  пациентов с гемодинамически значимыми стенозами брахиоцефальных артерий и направить их в соответствующий стационар.

При выявлении критической ишемии нижних конечностей необходима консультация сосудистого хирурга и срочное направление пациента в специализированное сосудистое отделение.

 

 

 

 

Стационарное обследование

Обследование  пациента следует начинать с выяснения  анамнеза и физикального осмотра.

Неинвазивное исследование макрогемодинамики пораженной конечности:

1. ультразвуковая допплерография с измерением ЛПИ,
2. определение сегментарного давления на разных уровнях,
3. измерение пальцевого артериального давления,
4. дуплексное сканирование аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы,
5. магнитно-резонансная ангиография аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы.

Ультразвуковая допплерография с измерением сегментарного давления на различных уровнях пораженной конечности позволяет уточнить уровень гемодинамически значимого блока кровотока.

Дуплексное  сканирование и магнитно-резонансная  ангиография пока используются как  вспомогательные диагностические  методики, хотя есть ряд работ, предлагающих их применение в качестве основных. Дуплексное сканирование подвздошных, бедренных, подколенных, берцовых и  стопных артерий может уточнить наличие или отсутствие гемодинамически значимого поражения в этих артериях при сомнительных данных ангиографии, так как чаще всего ангиография выполняется в одной проекции и выраженная бляшка, расположенная по задней стенке сосуда, может не создать видимого стеноза на рентгенограмме.

Инвазивное исследование макрогемодинамики пораженной конечности:

- рентгеноконтрастная ангиография аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы.

"Золотой"  стандарт для топической диагностики  артериального поражения - рентгеноконтрастная ангиография. Доступ обычно выбирается в зависимости от состояния артерий подвздошно-бедренного сегмента противоположной конечности: если имеется их значимое поражение, то доступ меняется с трансфеморального на подмышечный, плечевой или транслюмбальный. Необходимо получать контрастирование артерий нижней конечности вплоть до артерий стопы. Для облегчения этой задачи используется методика фармакоангиографии, заключающаяся во введении вазоактивных препаратов через катетер в сосудистое русло пораженной конечности.