Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

 

Исследование микрогемодинамики пораженной конечности:

1. транскутанная оксиметрия (ТcрO2),
2. лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ),
3. видеокапилляроскопия,
4. сиинтиграфия пораженной конечности с Таллием 201.

Самым распространенным способом оценки микроциркуляции пораженной конечности является транскутанная оксиметрия (ТсрO2). Чаще всего она проводится в первом межпальцевом промежутке, хотя возможны любые другие точки, например, на уровне предполагаемой ампутации. Нормальным значением Тср02 считается 50-60 мм рт. ст., пограничным - 30±10 мм рт. ст.. Ниже этого уровня трофические язвы не заживают самостоятельно и требуют либо консервативной терапии либо реконструктивной операции. При напряжении кислорода выше 40 мм рт. ст. можно ожидать самостоятельной репарации тканей. Тем не менее, у пациентов с перемежающейся хромотой также могут быть низкие значения транскутанного напряжения кислорода.

Исследование  местного статуса трофической язвы:

1. рентгенография стопы в двух проекциях,
2. при трофических, язвах, необходимо проводить посевы из зоны некроза с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

Рентгенологическое  исследование стопы позволяет выявить  зоны деструкции кости или остеомиелита и оценить жизнеспособность костной  ткани.

Посев из зоны трофической язвы желательно проводить  неоднократно и послеоперационное  лечение корректировать в зависимости  от микробной флоры и ее чувствительности. При необходимости возможна биопсия  из язвы с морфологическим исследованием  биоптата.

Выявление поражений других артериальных бассейнов:

1. дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий,
2. УЗИ брюшной аорты,
3. дуплексное сканирование ветвей брюшной аорты.

Как уже говорилось выше, у пациентов  с критической ишемией могут  поражаться сонные, подключичные артерии, брахиоцефальный ствол, поэтому при выявлении гемодинамически значимого стеноза внутренней сонной артерии (больше 60%) следует рассмотреть вопрос о первичном выполнении каротидной эндартерэктомии У больных с критической ишемией возможно расширение брюшной аорты, при УЗИ нужно измерять ее максимальный наружный диаметр. Эмболия из полости аневризмы может послужить непосредственной причиной появления симптоматики ишемии нижних конечностей. Наконец, нередки сочетанные поражения артерий нижних конечностей и почечных артерий или других висцеральных ветвей.

Общие принципы лечения 

Контроль  за основными факторами риска

Пациент должен быть убежден в необходимости  полностью бросить курить для  успешного лечения критической  ишемии.

Необходимо  оценить тяжесть ишемической  болезни сердца (ИБС) и адекватность проводимой медикаментозной терапии. Основные тесты для выбора тактики лечения ИБС - ЧПЭС, ЭХО-КГ, стресс ЭХО-КГ. Все пациенты с выявленной ИБС должны получать соответствующее лечение, чаще всего это бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитропрепараты и, кроме того, дезагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота и тиклопидин или клопидогрель).

Уровень артериального  давления (АД) у пациента с критической  ишемией должен быть снижен до систолического АД меньше 165 мм рт. ст., диастолического  АД - меньше 95 мм рт. ст., это касается и амбулаторного ведения больных  после купирования ишемии. Артериальная гипертензия является важнейшим  фактором риска, но резкое снижение АД может усугубить критическую  ишемию, поэтому в отдельных случаях  у пациентов с умеренной артериальной гипертензией (систолическое АД меньше 180 мм рт. ст., диастолическое АД меньше 110 мм рт. ст.) антигипертензивное лечение может быть отложено на несколько недель.

Режим пациента

Полезной  будет ограниченная ходьба, при этом желательно избегать травм. Необходимо адекватное обезболивание пациентов. Для улучшения перфузии пораженной конечности желательно наиболее низкое положение конечности, однако при  этом нужно избегать появления отека. С одной стороны, опущенное положение  конечности улучшает перфузию тканей дистальных отделов конечности, а  с другой стороны, приводит к появлению  отека стопы, ухудшающего и без  того нарушенное кровоснабжение. Поэтому  желательно найти "золотую середину". Пациент должен быть предупрежден, что даже при отсутствии болей  после обезболивания необходимо слегка опускать ногу, избегая при  этом появления отека. В качестве обезболивающих препаратов чаще помогают наркотические анальгетики, хороший  эффект оказывает длительная эпидуральная анестезия. Есть сведения об эффективности электроанальгезии.

Системная антибактериальная терапия.

Антибактериальные препараты до операции назначаются  лишь при распространенном инфекционном поражении стопы, в этом случае предпочтительно  их парентеральное введение. При ограниченном инфекционном поражении, например, пальцев стопы, лечение антибактериальными препаратами до операции не требуется. Есть сведения о хороших результатах эндолимфатического введения препаратов.

Местное лечение трофических язв.

Необходим перевод  любой язвы или некроза в сухой, с механическим удалением некротических  масс. Более активное местное лечение  в виде хирургической обработки  или ампутации до улучшения кровоснабжения стопы нежелательно. При наличии выраженного экссудата оправдано применение водорастворимых мазей, возможно - протеолитических ферментов. В остальных случаях целесообразно использование дезинфицирующих жидкостей, например, водного раствора йода (йодопирон). Без улучшения кровоснабжения конечности с помощью консервативного или оперативного лечения, что объективно регистрируется повышением ЛПИ и Тср02, нежелательны любые ампутации, так как чрезвычайно высока вероятность развития вторичных некрозов.

Улучшение кровоснабжения пораженной нижней конечности

Лечение пациента должно начинаться сразу при поступлении  в стационар. Существует три варианта лечения критической ишемии нижних конечностей, они рассматриваются  ниже в порядке их использования. Немаловажное значение на выбор тактики  лечения оказывает уровень проксимального артериального поражения по данным комплексного обследования, поэтому  при дальнейшем изложении результатов  реконструктивных сосудистых операций мы приводим данные для двух групп  пациентов с поражением аорто-подвздошного и инфраингвинального сегментов.

Ангиопластика

Преимущество  любого эндоваскулярного вмешательства состоит в меньшем риске развития системных осложнений и летальности, ограничением служит преобладание пролонгированных и многоэтажных поражений сосудистого русла.

Выполнять ангиопластику можно лишь в центрах, где существует возможность перевода операции в открытое вмешательство.

Показаниями к ангиопластике аорто-подвздошного сегмента служат:

1. локальные стенозы подвздошных артерий длиной до 10 см, не распространяющиеся на общую бедренную артерию,
2. односторонняя окклюзия общей или наружной подвздошных артерий, не распространяющаяся на общую бедренную артерию,
3. двусторонние стенозы подвздошных артерий 5-10 см длиной, не распространяющиеся на общую бедренную артерию,
4. односторонний стеноз наружной подвздошной артерии с распространением на общую бедренную артерию.

Технический успех ангиопластики стенозов подвздошных артерий во всех работах превышает 90%, в некоторых случаях достигая 100%. Технический успех восстановления проходимости подвздошных артерий при их окклюзии после реканализации и дилатации меньше и составляет 80-85%. Отдаленная проходимость после подобных вмешательств достигает 80% через 1 год и 60% через 5 лет. Это результаты исследований, где большинство пациентов страдало перемежающейся хромотой, следует учитывать, что у больных с критической ишемией возможности ангиопластики гораздо меньше.

Ближайшая послеоперационная  летальность для ангиопластики и стентирования - менее 1%.

Показаниями к использованию стентов после ангиопластики аорто-подвздотного сегмента служат:

1. сохранение резидуального градиента давления после дилатации стеноза,
2. диссекция интимы, угрожающая тромбозом артерии,
3. после реканализации и дилатации хронических окклюзий,
4. рестенозы после ранее выполненной ангиопластики.

Четырехлетняя первичная проходимость после стентирования участков стенозов была выше и составляла 77% по сравнению с изолированной дилата-цией - 65%; для окклюзий эти цифры были равны 61% и 54%. По-видимому, можно утверждать, что профилактическое применение стентов улучшает отдаленные результаты ангиопластики аортоподвздошного сегмента.

Показаниями к ангиопластике инфраингвинального сегмента служат:

1) наличие  локального стеноза < З см общей или поверхностной бедренной артерии (одно- или двустороннего) с сохраненными путями оттока,

2) локальные  стенозы бедренных, артерий длиной  от 3 до 10см, не распространяющиеся  на дистальный отдел подколенной  артерии с сохраненными путями  оттока,

3) несколько  стенозов бедренной артерии, каждый  до 3 см длиной, с сохраненными  путями оттока.

Результаты  ангиопластики бедренно-подколенных поражений зависят от длины поражения, состояния путей оттока и других факторов. Первичная проходимость дилатированных участков стенозов через пять лет составляет 50%. Если поражены две или три берцовые артерии, то первичная проходимость через пять лет составляет всего 25%. Идеальным вариантом для ангиопластики берцовых артерий является локальное поражение с хорошими путями оттока, считается, что восстановление прямого кровотока в артерии стопы будет залогом дальнейшего успеха. Поэтому только 20-30% пациентов с поражением артерий этого региона имеют подходящее анатомическое поражение. Последние опубликованные работы сообщают о техническом успехе в пределах 80% случаев и сохранением конечности через 2 года у 60% больных.

Возможна интраоперационная ангиопластика, как для коррекции путей притока, так и оттока (артерии голени и стопы). Противопоказаниями к ангиопластике служат окклюзия аорты, различные геморрагические расстройства.

Реконструктивные сосудистые операции.

Обычно являются методом выбора в лечении пациентов  с критической ишемией нижних конечностей в связи с наличием у них протяженного и многоэтажного  поражения. Основной тактический принцип  здесь состоит в шунтировании окклюзированного участка артерии и наложении дистального анастомоза в наиболее подходящем участке артерии реципиента. Показаниями служат невозможность выполнения эндоваскулярной процедуры и наличие достаточных путей оттока предполагаемой реконструктивной операции. Возраст сам по себе не может быть причиной отказа пациенту от операции. Предоперационная подготовка, помимо коррекции основных факторов риска, заключается чаще всего в проведении внутривенной инфузионной фармакотерапии (Эффективность реконструктивных операций зависит от состояния путей как притока, так и оттока.)

При операциях  на артериях, нижних, конечностей предпочтительно  использовать проводниковую, в том числе эпидуральную анестезию, либо ее комбинацию с общей анестезией.

Рекомендуется парентеральное интра- и послеоперационное введение антибактериальных, препаратов, особенно при использовании синтетических, протезов.

Аорто-бедренные реконструктивные вмешательства

При аорто-бедренных, реконструктивных. вмешательствах, проксимальный анастомоз необходимо накладывать либо на уровне, либо выше места отхождения нижней брыжеечной артерии, выбор места дистального анастомоза зависит от выраженности поражения предполагаемой артерии-реципиента и состояния путей оттока, чаще всего это общая или глубокая бедренные артерии. Предпочтительнее использовать синтетические протезы. Для аорто-бедренных реконструкций традиционно используются синтетические протезы (производство "Север", "Экофлон", "Басекс", "Vascutek", "Goie-Tex"). Выбор вида операции (линейное или бифуркационное) зависит от одно- или двустороннего поражения подвздошных артерий. При двустороннем гемодинамически значимом поражении подвздошных артерий целесообразно выполнять бифуркационное аорто-бедренное шунтирование. Возможны случаи, когда в связи с крайне высоким риском операции выполняется одностороннее шунтирование критически ишемизированной конечности.

У пациентов  с противопоказаниями к аорто-бедренной  реконструкции можно выполнять  различные виды атипичного шунтирования (перекрестные подвздошно- или бедренно-бедренное шунтирование, подключично-бедренное шунтирование). Показания к таким операциям определяются в каждом случае конкретно у пациента. Также у пациентов с противопоказаниями к аорто-бедренному вмешательству можно в качестве артерии притока использовать подключичную артерию, предварительно убедившись в ее интактности с помощью дуплексного сканирования. Несмотря на худшие показатели проходимости, по-видимому, у тяжелого контингента больных методика может быть применена, так как сопровождается меньшей летальностью.

В случае многоэтажных поражений (аорто-подвздошное и бедренно-подколенное) предпочтительно выполнять поэтапные реконструкции или сочетать открытые операции с ангиопластикой путей притока или оттока. Лишь когда при дооперационной ангиографии и интраопepaционной ревизии бедренных артерий выявляется выраженное поражение глубокой бедренной артерии и плохие перетоки между ее ветвями и подколенной артерией, целесообразно выполнять одномоментную аорто-бедренно-подколенную реконструкцию.

Инфравагинальные реконструктивные вмешательства