Хронический бронхит

 

6. Диагноз и дифференциальный диагноз.

При наличии  в анамнезе частых простудных заболеваний, длительного курения, жалоб на постоянный кашель, выделение мокроты, одышку, волнообразного течения с повторными обострениями заболевания, характерных аускультативных данных диагностика хронического бронхита не является трудной. Затруднения нередко возникают при решении вопроса о том, является ли хронический бронхит у данного больного самостоятельной нозологической формой или одним из симптомов другого заболевания. К этим заболеваниям относятся хроническая пневмония, туберкулез легких, рак легких, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, саркоидоз, пневмокониозы, микозы легких.

Для дифференциальной диагностики используют рентгенологические методы исследования (рентгенография, томография, селективная бронхография), проводят диагностическую бронхоскопню с цитологическим исследованием смывов из бронхиального дерева и биопсией кусочков слизистой оболочки для гистологического исследования.

 

 

 

Наиболее трудно отдифференцировать хронический бронхит, являющийся самостоятельной нозологической формой, от локальных воспалительных изменений в бронхиальном дереве, как правило, развивающихся в очаге хронической пневмонии. При длительном течении и частых обострениях хронической пневмонии в бронхиальном дереве могут развиваться диффузные изменения, свойственные хроническому бронхиту. Однако в большинстве случаев данные анамнеза, рентгенологическая картина и результаты исследования внешнего дыхания позволяют провести дифференциальный диагноз. При хроническом бронхите чаще наблюдается диффузный характер поражения бронхиального дерева, нарастает бронхиальная обструкция, развивается обструктивная эмфизема. Воспалительные изменения в бронхах при хронической пневмонии, особенно на ранних стадиях заболевания, чаще локализуются в участках хронического воспаления. Для хронической пневмонии характерен первично локализованный процесс с развитием очагов пневмосклероза, карнификации, ведущих к уменьшению объема пораженной части легкого.

При проведении дифференциальной диагностики с  туберкулезом легких решающее значение придается исследованию мокроты на БКи рентгенологическому исследованию легких. Дифференцировать бронхит от рака легкого помогает бронхографическое исследование. В случаях хронического бронхита на бронхограмме выявляются неровность контуров бронхов, неравномерность и плохое заполнение периферических отделов бронхиального дерева контрастным веществом. При центральном раке легкого на бронхограмме выявляется симптом «культи». Наибольшее значение в дифференциальной диагностике хронического бронхита и ранних стадий рака легкого с малоизмененной рентгенологической картиной принадлежит бронхоскопии с последующим цитологическим и гистологическим исследованиям полученных материалов.

 

7. Лечение.

Лечение обострений заболевания целесообразно проводить  в стационаре. Обострения сопровождаются временной утратой трудоспособности, а присоединение легочно-сердечной недостаточности может привести к стойкой ее утрате. Лечение хронического бронхита должно быть комплексным. Основным компонентом его в периоды обострений является антибактериальная терапия. Эффективность антибиотикотерапии повышается, если она проводится с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

Лечение обострений у больных с длительным течением хронического бронхита требует применения антибиотиков широкого спектра действия- тетрациклинов (тетрациклин, окситетрациклин, хлортетрациклин, рондомицин), ампициллина, левомицетина и др. При отсутствии эффекта в течение 2-3 дней необходимо произвести смену антибактериального препарата или применить комбинированное лечение двумя и более препаратами.

Сульфаниламидные  препараты для лечения обострений у больных хроническим бронхитом  в настоящее время применяются  реже. Однако они могут быть использованы у больных с легким течением катарального эндобронхита, не подвергавшихся ранее длительной антибиотикотерапии, а также в случаях непереносимости антибиотиков или присоединения грибковых осложнений. Предпочтение отдается сульфаниламидным препаратам длительного действия (сульфадиметоксин, сульфапиридазин), которые назначаются внутрь в первый день. Сульфаниламидным препаратом « сверхдлительного » действия является сульфален, применяемый внутрь по следующей схеме: в первый день лечения однократно (начальная доза), в последующие дни 1 раз в сутки (поддерживающая доза).

Для профилактики и лечения грибковых осложнений применяют нистатин регоs или в  виде аэрозоля  (натриевая соль нистатина) или леворин.

 

Важным компонентом  комплексной терапии является восстановление дренажной функции бронхов. Применяют  отхаркивающие средства, способствующие разжижению и более легкому отделению мокроты: настой термопсиса, корень алтея в виде настоев и экстрактов, которые необходимо применять по 1-2 столовые ложки 8-10 раз в сутки, таблетки мукалтина 3 раза в день. Весьма эффективным отхаркивающим средством является 3 % раствор иодида калия. При наличии вязкой мокроты применяют ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и др.) в виде ингаляций аэрозоля. Можно использовать интратрахеольное или внутримышечное введение ферментов. Трипсин или химотрипсин вводят внутримышечно 1-2 раза в день. Для разжижения мокроты с успехом используются также муколитические средства: 10 % раствор ацетилцистеина по 2 мл внутримышечно или в виде ингаляций аэрозоля 3 раза в день; бромгексин (бисольвон) внутрь, парентерально или в виде ингаляций аэрозоля. Следует обучить больного пользоваться бронхиальным дренажом положения, при котором усиливаются кашель и отделение мокроты. Только при сухом, надсадном, изнуряющем кашле следует применять кодеин. В остальных случаях его назначения следует избегать, так как снижение кашлевого рефлекса способствует застою мокроты. Лучшему отхождению мокроты способствуют ингаляции щелочных растворов, обильное горячее питье, прием минеральных вод щелочного состава.

При наличии  бронхоспазма применяют различные  бронхолитические препараты и прежде всего адреномиметические средства: эфедрин, новодрин и др. Широкое применение получили комплексные таблетированные  препараты, содержащие эфедрин- теофедрин и эфедрол, а также симпатомиметические средства с избирательным действием на бета-адренорецепторы - астмопент и алупент , выпускаемые в виде дозированных карманных ингаляторов. У части больных бронхолитический эффект наступает при применении комплексного препарата солутана, основными составными частями которого являются эфедрин, алкалоиды атропина, йодил натрия, новокаин. При отсутствии эффекта от приема бронхолитических средств внутрь или в виде ингаляций назначают курс внутривенных вливаний эуфиллина.

Одним из компонентов  комплексной терапии являются десенсибилизирующие  и антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, глюконат кальция, аспирин и др.).

При упорном  течении бронхоспазма, особенно в  случаях астматического бронхита, не поддающихся воздействию описанной выше комплексной терапии, прибегают к кортикостероидам. Последние целесообразно применять в виде короткого курса - по 20-30 мг преднизолона в сутки (или адекватные дозы других препаратов) в течение 7-10 дней.

Важное место  в комплексном лечении тяжелых обострений хронического бронхита принадлежит лечебной бронхоскопии, при которой проводится промывание бронхов растворами Рингера, фурагина или соды с удалением гнойного содержимого, слепков бронхов, пробок и введение в бронхиальное дерево лекарственных средств (антибиотики, гормоны, ферменты).

Эффективность терапии значительно увеличивается  при применении лекарственных средств (антибиотики, бронхо- и муколитики) в виде ингаляций аэрозоля.

Не утратило своего значения применение различных отвлекающих средств (горчичники, банки, теплые ножные ванны и т.д.). При стихании явлений обострения заболевания, обычно с 4-б-го .дня от начала заболевания, назначают физиотерапевтические процедуры (соллюкс, ультрафиолетовое облучение, токи УВЧ, электрофорез новокаина, хлорида кальция на грудную клетку), занятия лечебной физкультурой.

 

 

 

Обострение  хронического бронхита, особенно у  больных с эмфиземой легких и  симптомами декомпенсации хронического легочного сердца, может сопровождаться увеличением степени гипоксии и гиперкапнии, что требует назначения курса оксигенотерапии. Следует помнить, что у больных с высокой гиперкапнией дыхательный центр становится нечувствительным к углекислоте и «переключается» на регуляцию кислородом. Назначение седативных препаратов, особенно морфинных, таким больным опасно из-за возможности остановки дыхания.

 

8. Профилактика.

Для предупреждения повторных обострений заболевания  необходимо, чтобы больной прекратил  курение. При наличии профессиональных вредностей следует принять меры к их устранению, провести трудоустройство больного, предварительно отстранив его от работы, связанной с переохлаждением, воздействием пыли, загазованностью. В периоде ремиссии заболевания периодически назначают курсовое лечение общеукрепляющими и тонизирующими средствами, препаратами, повышаюшими неспецифический иммунитет (витамины группы В, А, К, настойка женьшеня, пантокрин, ФиБС, метилурачил, пирогенал, продигиозан, физиотерапевтические процедуры и др.).

Большое значение имеют своевременное выявление и санация хронических заболеваний ЛОР- органов (тонзиллит, синуситы, ринит, гайморит, полипы, аденоиды), которые могут служить очагами инфекции и сенсибилизации организма.

Важное место  в профилактике обострений заболевания  принадлежит санаторно-курортному лечению. Предпочтение отдается приморским курортам с теплым морским климатом, а также степным, горным и местным курортам. При выборе курорта следует помнить, что резкая смена климата может вызвать обострение заболевания.

 

Существенное  значение имеют постоянное проведение постурального дренажа, занятия дыхательной гимнастикой, лечебной физкультурой, закаливание, при котором большое значение отводится водным процедурам (обтирания, прохладные души). Больные хроническим бронхитом должны находиться под диспансерным наблюдением.

Профилактика  развития хронического бронхита заключается  в предупреждении, своевременном  и правильном лечении острых катаров  верхних дыхательных путей и  гриппа, а также острых инфекционных заболеваний у детей (корь, коклюш). Важное значение придается своевременной санации носоглотки.