Инфильтративный туберкулёз верхней доли левого лёгкого

Министерство здравоохранения  Украины

Запорожский государственный  медицинский университет

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

 

Зав. Кафедрой д.м.д, профессор Шальмин Александр Самойлович

Преподаватель д.м.д, профессор Шальмин Александр Самойлович

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О Снисарь Виктор Викторович 24.03.91г

 

Клинический диагноз:

Основной: Инфильтративный туберкулёз верхней доли левого лёгкого. МБТ+дестр+М-Кат.4 Ког.1(2011).

 

Куратор

4 курса 2 мед.фак

10п группы

Мирошниченко А.В

Сокуратор

Рубан Ю.В

 

Запорожье 2013

 

 

Паспортные данные:

Ф.И.О. Снисарь Виктор Викторович   

Возраст:22г.   24.03.91г

Адрес: Запорожская обл. Запорожский  р-н с. Балабино ул. Запорожская 3. 

Профессия: студент академии «Шаг» 3 курс.

Дата поступления: 06.06.2013г

Дата курации:28.10.2013г

 

 

 

Жалобы 

На момент поступления  больной предъявлял жалобы на:

- редкий кашель с выделением  небольшого количества слизистой  мокроты

- повышенную утомляемость, особенно в вечернее время

- слабость

-Повышение температуры-37,2

-снижение аппетита

 

 

История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi.)

Co слов пациента, считает себя больным с 05.10.2011г, когда появился кашель с отделяемой мокротой Повышение температуры тела до 37.2.Появление кашля, со слов больного, произошло на фоне полного здоровья.С 26.11.2011 по 07.09.2012г станционарное лечение в ЛХО.Больной получил 4 категорю ЛФ-508 доз.ЛФ с августа 2012г.-290 доз.При очередном обследовании 05.06.2013:-отрицательная динамика, возобновление бактериовыделения.

 

История жизни. (Anamnesis vitae).

Родился в 1991 году в Запорожской области, условия жизни больной оценивает как нормальные. Возрост родителей при его рождении: мать 26 лет, отец 30 лет. Роды прошли нормально, без осложнений. В детстве рос и развивался нормально, соответственно своему возрасту. В школу пошел с 7 лет. На данный момент студент 3 курса академии Шаг. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Семейный анамнез:

Мать и отец не страдали хроническими и наследстввенными заболеваниями. Среди родственников, как близких (три старшие сестры), так и далёких, больной не отмечает каких либо наследственных заболеваний

 

Перенесённые заболевания: детские инфекции. Желтуху, венерические заболевания отрицает. Кровь и  кровезаменители не переливались.Аллергический анамнез: аллергические реакции отрицает.

 

 

 Условия жизни больной  оценивает как хорошие, питание полноценное и регулярное.

 

 

Настоящее состояние  больного. (Status praesents).

 

При общем осмотре больного состояние удовлетворительное, температура тела 37.2 градусов по Цельсию, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический.

Кожные покровы светло розовае, сухие, без пигментных пятен, тургор в пределах нормы, отёков по телу, на нижних и верхних конечностях не обнаружено. Подкожно жировая клетчатка развита нормально. Видимые слизистые оболочки бледно розового цвета, без каких либо пигментных пятен. Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный, болезненности при движении и ощупывание нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. Суставы не деформированы, безболезненны при активном и пассивном состоянии. При пальпации костной системы болезненности нет, деформации не отмечаеться. Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не увеличены и безболезненны.

 

 

 

 

Система органов  дыхания.

На момент курации жалоб нет. При осмотре органов дыхания, в настоящее время, кашля и удушья не наблюдается. Одышки при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют. Носовое дыхание свободное. Боли в горле при глотании отсутствуют, голос не изменён. Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная, не деформированна. Западение и выбухание рёбер не наблюдается, над- и подключичные ямки умеренно сглажены. Дыхание свободно, частота дыхания 16 движений в минуту. При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание определяется с обеих сторон, равномерно, болезненности нет. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звуков на симметричных участках одинаковый с коробочным оттенком. При топографической перкуссии лёгких- высота стояния верхушек  спереди на 2 см выше ключице, сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка. Нижняя граница лёгких спереди по парастернальной линии соответствует верхнему краю 6 ребра, по среднеключичной линии справа и слева соответствует уровню 7 ребра, по средней подмышечной линии справа и слева 7 ребро. По задней подмышечной линии справа и слева 9 ребро, по лопаточной линии справа и слева 10 ребро, по околопозвоночной линии справа и слева соответствует уровню остистых отростков 11 грудного позвонка. Экскурсия нижнего края лёгких по задней и средней подмышечной линии состовляет 4 см. При аускультации дыхания, на симметричных участках, обоих легких визикулярное, ослабленное; крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. При перкуссии выслушивается коробочный звук. Бронхофания на симметричных участках грудной клетки не усиленна и не ослабленна. ЧДД=16 в минуту.

 

Сердечно-сосудистая система.

 

На момент курации жалоб нет. При осмотре шеи увеличение щитовидной железы не отмечается. Артерии и вены шеи не увеличены, видимой пульсации нет (положительный венозный пульс отсутствует). Область сердца без видимых изменений. Верхущечный толчек определяеться в пятом межреберье слева на два сантиметр кнутри от среднеключичной линии. Протяженность верхушечного толчка 2 см. Симптом "кошачего мурлыканья" отсутствует. При перкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяеться на растояние 2 см кнаружи от правого края грудины, левая в 5-м межреберье по передней подмышечной линии, верхняя в 3-м межреберье слева по парастернальной линии. На основнии данных перкуссии относительной тупости сердца, поперечник относительной тупости сердца состовляет 16 см. При перкуссии абсолютной тупости сердца правая граница абсолютной тупости сердца соответствует отступя 1 см от правого края грудины, правая граница по переднему краю подмышечной линии, верхняя соответствует уровню 4 межреберья. При перкуссии сосудистого пучка он определяеться во 2 межреберье и имеет протяженность 5 см. При аускультации сердца тоны ясные, ретмичные, первый тон немного громче второго на верхушке, там же, выслушивается слабый систолический шум. Второй тон громче над аортой и легочным стволом, дополнительных тонов не выявлено, патологических шумов не выявлено. Ритм правильный. ЧСС=78 ударов в минуту. Артериальное давление 120\80 мм рт ст.

 

Система органов  пищеварения.

 

На момент курации жалоб нет. При осмотре системы органов пищеварения запаха и болей в полости рта нет, глотание не затруднено. Рвота, диспепсические явления, метиоризм, нарушение стула отсутствуют. При осмотре полости рта язык влажный, розовый, без налёта. Дёсны, твердое и мягкое нёбо розового цвета, без видимых повреждений. Аппетит хороший. При осмотре живота ассимметрии, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перестальтика отсутствует. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. Расхождение мышц живота и грыж не определяеться. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Краснобаева отрицательны. При глубокой пальпации сигмовидная кишка гладкая, плотная, безболезненная. При глубокой пальпации слепая кишка безболезненна и малоподвижна, аппендикс не пальпируется. При пальпации желудка большая кривизна определяется справа и слева от средней линии живота на 3 см выше пупка, превратник и малая кривизна не пальпируется. При обследование поперечная ободочная кишка пальпируется на 3 см ниже нижней границе желудка и на 6 см правее от средней линии живота. Поперечник составляет 6 см. Болезненности нет. При перкуссии печени верхняя граница по среднеключичной линии находиться на уровне 6 ребра, нижняя граница по этой же линии на уровне рёберной дуги. По парастернальной линии верхняя граница соответствует 6 ребру, нижняя находиться по той же линии на уровне пупка. Размеры поперечной тупости (по Курлову) составляют 11х10х9. При пальпации печени нижний край ровный, плотный, безболезненный, поверхность печени гладкая. При пальпации желчного пузыря болезненности нет. Симптомы Ортнера, Мюсси, Курвузье отрицатицательны. При перкуссии селезёнки её размеры составляют 6х5 см. При пальпации селезёнка безболезненна.

 

Мочеполовая система.

 

На момент курации жалоб нет. При осмотре мочеполовой системы боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет, мочеотделение не нарушено и безболезненно. Эритроциты и белок отсутствуют. Лейкоциты 5-8 в поле зрения. Плотность 1020, реакция кислая. Симптом Пастернацкого отрицательный.

 

Нервная система.

 

На момент курации жалоб нет. Больной контактен, приветлив, интеллект сохранён и соответствует образованию, память не нарушена. Головокружение не возникает. Речь не спутанная. Походка ровная. Судорги и параличи отсутствуют. Реакция на осмотр адекватная.

 

 

 

План обследования больного:

1) Анализ макроты (метод бактериоскопии).

2) Общий анализ крови.

3) Общий анализ мочи.

4) Биохимический анализ  крови.

5) R-графия грудной клетки.

6) ЭКГ.

Результаты инструментального  метода и лабороторных исследований.

Общий анализ крови:

Гемоглобин  135

Лейкоциты  6,9

Палочкоядерные 1

Сегментоядерные 58

Эозинофилы 4

СОЭ   2

Биохимический анализ крови:

Общий белок   76,4 г/л

БЛРБ  общий   13,1мкмоль/л

Глюкоза    4,9 ммоль

Креатинин   105,4 мкмоль/л

Мочевина    3,15 ммоль/л

Холeстерол   4,4 ммоль/л

АЛТ     0,39 МЕ/л

АСТ     ,43 МЕ/л

Общий анализ мочи:

Цвет     соломенно-желтый

Прозрачность   полная

Плотность   1010

Реакция    кислая

Глюкоза    отс.

Лейкоциты   отс.

Белок    отс.

Данные ЭКГ: ЧСС=78 удара в минуту, ритм синусовый, отклонение оси сердца влево (1, 2, 3 стандартное отведение R), блокада передней левой ножки пучка Гисса (расширение комплекса QRS V4 V6).

Анализ мокроты (Бактериоскопический метод):

БК + (положительный)

 ДАННЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

 

20.06.2013г.: на обзорной рентгенограмме легких слева в верхней доле определяется обширный участок инфильтрации, структура неоднородная, слабой интенсивности, с нечеткими границами. На томограмме верхней доли определяется зона инфильтрации с наличием полости размерами 5*2,5 см.

23.10.2013г.: на обзорной рентгенограмме легких слевав верхней доле определяется обширный участок инфильтрации, структура неоднородная, средней интенсивности, с нечеткими границами. На томограмме верхней доли определяется зона инфильтрации с наличием многочисленных полостей распада размерами до 2,5 см, стенки полостей утолщены.

 

Клинический диагноз:

Инфильтративный туберкулёз верхней доли левого лёгкого. МБТ+дестр+М-Кат.4 Ког.1(2011).

 

Обоснование клинического диагноза:

На основании  жалоб больного: - редкий кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты

- повышенную утомляемость, особенно в вечернее время

- слабость

-Повышение температуры-37,2

-снижение аппетита,на основании рентгенологических обследований 23.10.2013г.: на обзорной рентгенограмме легких слевав верхней доле определяется обширный участок инфильтрации, структура неоднородная, средней интенсивности, с нечеткими границами. На томограмме верхней доли определяется зона инфильтрации с наличием многочисленных полостей распада размерами до 2,5 см, стенки полостей утолщены.

можно поставить диагноз:Инфильтративный туберкулёз верхней доли левого лёгкого. МБТ+дестр+М-Кат.4 Ког.1(2011

 

 

Дифференциальная диагностика

При диагностике инфильтративного туберкулеза легких, протекающего по типу бронхолобулярной или сливной бронхолобулярной пневмонии, необходимо обращать внимание на наличие продромального периода, обусловленного туберкулезной интоксикацией. Даже при остром течении заболевания в отличие от пневмонии более чем у половины больных можно установить постепенное нарастание симптоматики, которое нередко вначале интерпретируется как грипп или острая респираторная вирусная инфекция.    У ряда больных проявления инфильтративного туберкулеза легких напоминают симптомы вегетодисфункции (слабость, потливость, повышенная утомляемость, боли в области сердца). Между первым проявлением заболевания и появлением острой симптоматики может быть период улучшения состояния и стихания симптомов, что удлиняет сроки правильной постановки диагноза. Иногда инфильтративный туберкулез легких сопровождается кровохарканьем.    Заболевание туберкулезом легких может носить постепенный или подострый характер. При этом в отличие от пневмонии интоксикационный синдром умеренно выражен, лейкоцитоз не превышает 10 * 109/л, СОЭ в пределах 20-30 мм/ч.    Физикальные данные при инфильтративном туберкулезе легких обычно скудные, лишь иногда выслушиваются локальные мелкопузырчатые хрипы, чаще при покашливании. Однако при наличии распада хрипы более выражены. Можно сказать, что чем обширнее инфильтративный процесс, тем чаще встречаются хрипы. При пневмонии физикальная картина более выражена, при этом чаще, чем при туберкулезе, выслушиваются бронхиальное дыхание, влажные хрипы и распространенные сухие, обусловленные бронхоспазмом.    У больных инфильтративным туберкулезом легких даже при поражении доли легкого не встречается выраженного бронхиального дыхания, которое всегда наблюдается при пневмонии.    С дифференциально-диагностической точки зрения остается в силе золотое правило фтизиатров начала XX столетия, что при туберкулезе легких обычно выявляется скудная аускультативная симптоматика при наличии довольно обширных специфических поражений легких, в то время как у больных пневмонией, даже при ограниченных воспалительных изменениях в легких, выслушивается выраженное бронхиальное дыхание с обилием разнокалиберных хрипов.    Существенных различий в клинических проявлениях у больных инфильтративным туберкулезом легких и пневмонией не отмечается. Однако такие симптомы, как кровохарканье и отсутствие хрипов при аускультации, встречаются почти в 2 раза чаще у больных инфильтративным туберкулезом легких, в то время как плевральная боль, бронхиальное дыхание и крепитация были более характерны для больных пневмонией.    Несколько более значимыми были изменения в периферической крови, при туберкулезе легких - это лимфопения и моноцитоз, а при пневмонии - палочкоядерный нейтрофилез и резко ускоренное СОЭ.    При дифференциальной диагностике туберкулеза легких и пневмонии следует учитывать локализацию процесса в легких. Для инфильтративного туберкулеза характерно преимущественное поражение I, II, VI сегментов, для пневмонии - III, IV, V, VII, VIII, IX и X сегментов.    Бронхолобулярный инфильтрат у большинства больных располагается в пределах 1-2 сегментов легкого и представляет собой негомогенную тень слившихся крупных очагов в один или несколько конгломератов, в центре которых часто выявляется распад.    Округлый инфильтрат является комплексной тенью, состоящей из бронхолобулярного очага и развившегося вокруг него неспецифического воспаления. Это крупные единичные округлые тени, располагающиеся преимущественно во II и VI сегментах, соединенные воспалительной дорожкой с корнем легкого.    Облаковидный инфильтрат формируется в результате слияния множественных бронхолобулярных очагов и представляет собой нежную слабоинтенсивную негомогенную тень с нечеткими, размытыми контурами, обычно в пределах верхней доли легкого, часто отмечается быстрое формирование свежей каверны и очагов бронхогенного обсеменения.    Долевой инфильтративный процесс, как правило, захватывает целую долю легкого, нередко имеет двусторонний характер, патологическое затемнение чаще всего негомогенного характера, с наличием одиночных или множественных полостей распада очагов обсеменения.    Для пневмонии более характерна гомогенная тень при отсутствии деструктивных изменений и очагов бронхогенного обсеменения.    Возможна другая локализация инфильтрата в средней и нижней долях легкого. В этих случаях дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии только по рентгенологическим данным особенно трудна.    При всех вариантах инфильтративного туберкулеза легких характерно не только наличие инфильтративной тени, часто с распадом, но и возможное бронхогенное обсеменение, которое имеет определенные закономерности, что может служить косвенным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим туберкулез легких от пневмонии.    Для инфильтратов, локализующихся в верхней доле, характерным является наличие одиночных очагов обсеменения по периферии и в передних (III, IV и V), и нижних (VII, VIII, IX и X) сегментах.    Эти рентгенологические симптомы в значительной степени определяют дифференциальную диагностику с пневмонией различной локализации, для которой они не характерны.    Таким образом, клинико-рентгенологические проявления инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии имеют определенные особенности, но они носят косвенный характер. Решающим в диагностики туберкулеза легких является выявление МБТ и обнаружение специфических морфологических признаков при гистологическом исследовании биоптата, полученного при бронхоскопии.