История болезни

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное

образовательное учреждение высшего профессионального образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И. М. СЕЧЕНОВА

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

 

 

 

 

 

 

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

 

 

Группа №77

Аксенов Ю. Т.

Преподаватель:

Лапшин А. В.

 

 

2012 год

 

Ф. И. О.  ХХХ

 

Возраст: 60

Пол: женский

 

Семейное положение: замужем

Место работы: Главмосстрой

Время поступления в клинику: 03.05.2012

Клинический диагноз: Хронический билиарный панкреатит в стадии обострения, ЖКТ-холецистэктомия

 

Жалобы больного при поступлении в клинику

Ноющие боли в верхней половине живота, усиливающиеся после приема пищи, сухость во рту, горечь во рту, жидкий стул до 2 раз в сутки без патологических примесей, вздутие живота, снижение массы тела на 6 килограмм за 2 месяца. кожный зуд, общая слабость

Анамнез заболевания

Известно. что в 1987 году была операция холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита. Ухудшение самочувствия в течении двух месяцев, когда пациентка стала отмечать боли в животе и жидкий стул до 5-6 раз в сутки. В 02.12г. пациентка была госпитализирована в хирургический стационар с диагнозом: хронический панкреатит в стадии обострения. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести. Мелкоузловой зоб. Клинический эутиреоз. При обследовании: при ЭГДС- хронический гастрит. Рентген грудной клетки- без патологии. Проводилось лечение с улучшением самочувствия. В 01.12г была проведена колоноскопия- долихосигма. Хронический колит. В 06.11г проведена МРТ брюшной полости- МР признаки внутри и внепеченочного холестаза. Затруднение пассажа на уровне БДС, что следует дифференцировать с формированием стриктуры на уровне БДС. Диффузные изменения поджелудочной железы. В анализах крови без патологии. Также из анамнеза известно что сахарный диабет с 2009г, принимает сиофор (последний сахар 5.6). УЗИ щитовидной железы от 02.12г- мелкое узловое образование правой доли щитовидной железы. Амбулаторно проводилось лечение- креон 20 000 ЕДх3 раза в день, дюспаталин. Ультоп с улучшением самочувствия, стул уредился до 2 раз в сутки. Пациентка наблюдается по поводу аденомы гипофиза (пролактин в норме). Госпитализирована в клинику для обследования и подбора терапии.

 

Анамнез жизни

       Родилась в Самарканде, в 1952 году, родилась в срок. Вскармливалась молоком матери, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Ходить начала в 10 месяцев, говорить в 13 месяцев. Рахит отрицает. С  лет пошла в школу, училась хорошо, окончила 10 классов. Трудовую деятельность начала с 18 лет. Работает мастером в Главмосстрое. Социально-бытовые условия хорошие.

      Питается регулярно, 3 раза в день, диету соблюдает, питается дома. Питание разнообразное, полноценное.

Вредные привычки: Алкоголь и наркотики не употребляет, не курит.

 

Гинекологический анамнез.

     Менструации с 15 лет, установились сразу, регулярные, безболезненные. Менструация закончилась в 1992 году, климактерический период протекал без особенностей.

Беременностей 4, родов 2, абортов 2. Детей 2, здоровы.                         

Гинекологических операций не было.

 

Перенесенные заболевания.

В детском возрасте перенесла корь, скарлатину, краснуху.

С 1985 года аденома гипофиза.

В 1989 году черепно-мозговая травма.

Туберкулез, сифилис, переливание крови отрицает.

 

Аллергологический анамнез.

     Непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, парфюмерных изделий, запахов растений не отмечается.

 

Наследственность(семейный анамнез)

Отец-осколочное ранение

Мать-рак груди

Общий осмотр

     Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Тип конституции нормостеническое, мускулатура развита умеренно, голова обычной формы и размеров, рубцов на голове нет. Непроизвольного дрожания головы нет.

     Рост 158 см, вес 49 кг. ИМТ-19.6 кг/

 

     Кожные покровы чистые, смуглые, эластичные, сухие, тургор кожи незначительно снижен. Оволосение по женскому типу.

     Ногти обычной формы и цвета, не ломкий, не мутные, не исчерченные, прозрачные

     Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, ожирения нет.

     Подкожные вены незаметны, подкожных опухолей нет.

 

     Лимфатические узлы (шейные, околоушные, подчелюстные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.

 

     Опорно-двигательный аппарат. Деформаций, дефигураций, изменения кожи над суставами нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальнаяОграничения движения в суставах нет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.

 

Окружность суставов (в см)

Сустав	Левый	Правый
Плечевой	37	37
Локтевой	29	29
Лучезапястный	19	19
Коленный	39	39
Голеностопный	29	29

 

Позвоночник. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений полный.

 

Система дыхания

 

Жалоб нет.

 

Исследование верхних дыхательных путей:

 

     Нос обычной формыи размеров, деформации мягких тканей носа нет. Герпетической сыпи нет. Дыхание через нос не затруднено. Ощущения сухости в носу нет, выделений нет. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах прекции лобных и гайморовых пазух не отмечается.

 

    Гортань правильной формы, при ощупывании безболезненная, боли при разговоре и глотании отсутствуют

 

     Голос громкий, сильный чистый

 

     Осмотр грудной клетки:

    Грудная клетка конической формы, симметричная, без видимых деформаций.

     Над-  подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. -17,вдох в два раза короче выдоха. Утолщений и выбуханий грудной клетки визуально не выявлено. Ключицы и лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

 

     Пальпация грудной клетки:

     При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается

     Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

     Перкуссия грудной клетки:

 

Сравнительная перкуссия:

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочный звук.

 

Данные топографической перкуссии:

	справа			слева
Верхняя граница
Спереди	3 см			3 см
Сзади	уровень остистого отростка VII шейного розвонка			уровень остистого отростка VII шейного розвонка
Поля Кренинга	7 см			7 см
Нижняя граница
Окологрудинная линия	5  межреберье			---
Среднеключичная линия	6 межреберье			---
Передняя подмышечная линия	7 межреберье			7 межреберье
Средняя подмышечная линия	8 межреберье			8 межреберье
Задняя подмышечная линия	9 межреберье			9 межреберье
Лопаточная линия	10 межреберье			10 межреберье
Околопозвоночная линия	уровень остистого отростка 11 грудного позвонка			уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края
	На вдохе	На выдохе	Суммарная	На вдохе	На выдохе	Суммарная
Средне-ключичная линия	2 см	2 см	4 см	---	---	---
Средняя подмышечная линия	2 см	2 см	4 см	2 см	2 см	4 см
Лопаточная линия	2 см	2 см	4 см	2 см	2 см	4 см

 

Аускультация легких:

 

При аускультации  над легочной тканью  определяется везикулярное дыхание. Бронхофония в симметричных участках грудной клетки проводится с одинаковой силой. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется.

 

Система кровообращения

 

     Жалоб нет.

 

     Исследование сердечно-сосудистой системы:

      Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует.

      При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

      При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Толчок . Сердечного горба нет. Сердечный толчок не определяется.

 

     Перкуссия сердца:

 

Границы относительной тупости сердца:

Правая-0.5 см кнаружи от правого края грудины

Левая-0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии

Верхняя-в III межреберье

Поперечник относительной тупости сердца-14,5 см, длинник-16 см.

Поперечник сосудистого пучка составляет 6 см.

 

Границы абсолютной тупсти сердца:

Правая-IV межреберье по левому краю грудины

Левая-V межреберье на 1,5см кнутри от левой границы относительной тупости

Верхняя-IV межреберье

 

     Аускультация сердца:

Точка	Расположение	I тон	II тон
I	Верхушка сердца	без изменений	без изменений
II	II межреберье справа от края грудины	без изменений	без изменений
III	II межреберье слева от края грудины	без изменений	без изменений
IV	Основание мечевидного отростка	без изменений	без изменений
V	IV межреберье	без изменений	без изменений

Исследование сосудов:

 

     При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс удовлетворительного напряжения, ритмичный, 80 уд/мин.

     АД - на правой руке 120/80 мм рт. ст.

     Состояние вен -  варикозного расширения вен нет.

 

Система пищеварения.

Жалобы:

Жидкий стул до 4 раз в сутки ,вздутие живота, сухость, горечь во рту.

Аппетит хороший, жажда не беспокоит. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются.

Исследование органов пищеварения:

Губы. Угды губ симметричны. губы розовой окраски. Герпетической  сыпи и трещин нет. Сухости нет

Полость рта. Запах изо рта обычный. Афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний нет. Слизистая оболочка полости рта и твердого неба розовая, влажная. Высыпаний нет.

Десны. розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточат, не разрыхлены.

Зубы. Кариеса нет.

        8к 7к 6к 5н 4н 3 2 1                   1 2 3 4н 5н 6н 7к 8к

        8 7 6 5 4 3 2 1                       1 2 3 4 5 6 7к 8к

   к- коронка; н- нет зуба

Язык. обычной формы и величины, влажный, не обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет.

Зев. Слизистая оболочка зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет.

Миндалины обычной формы и размеров , розовой окраски, без налетов и гнойных пробок.

Глотка. Слизистая оболочка глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налетов, изъязвлений, рубцов нет.

    Исследование живота:

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка практически не учавствует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Асцита и послеоперационных рубцов нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота.

Кожные покровы умеренно-влажные, живот мягкий, чувствительный в верхней половине; расхождения прямых мышц живота нет. Симптом раздражения брюшины отрицательный

Глубокая методическая пальпация по

В. П. Образцову - Н. Д. Стражеско - В. Х. Василенко:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2  см, болезненная,    смещаемая;    поверхность    ровная,    гладкая;

консистенция эластичная; не урчащая.

- слепая кишка  -  пальпируется  в  виде  тяжа  диаметром  2,5  см, безболезненная,    смещаемая;    поверхность    ровная,    гладкая; консистенция эластичная; не урчащая.

- восходящий и нисходящий отделы толстой  кишки  -  пальпируются  в  виде цилиндров диаметром 2,5 см,  безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.

- поперечная  ободочная  кишка  -  пальпируется  в  виде   цилиндра диаметром  3  см,  безболезненная,  смещаемая;  поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- большая кривизна желудка - пальпируется в виде  валика  на  3 см выше пупка, безболезненная;   поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.