История болезни

Исследование печени и желчного пузыря:

ГРАНИЦЫ И РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ

Линии			Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печеночной тупости
Передне-подмышечная правая Средне-ключичная правая Окологрудинная правая Передняя срединная			VII межреберье VI межреберье V межреберье ---------------------	X ребро По краю реб. дуги 2 см. ниже р. дуги 3,5 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка	10 см. 11 см. 9 см. ----------------------
Граница левой доли			Не выступает за левую окологрудинную линию
		ПО КУРЛОВУ
	I размер (прямой)			II размер (прямой)	III размер (косой)
Размеры	11 см.			8 см.	7 см.

Пальпация:

Нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая.

Исследование желчного пузыря

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси-отрицательные.

Область проекции поджелудочной железы при пальпации болезненная.

Зона Шафара, точка Де Жардена болезненны при пальпации. Симптом Мейо-Роббсона положительный.

Исследование седезенки

Верхняя граница селезенки: на уровне IX ребра

Нижняя граница селезенки: на уровне XI ребра.

Длинник селезенки: 7 см.

Поперечник селезенки: 4 см.

   Селезенка не пальпируется.

Система ммочеотделения

Боли в области поясницы не отмечеются

 

Исследование почек

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный

Почки не пальпируются

Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Почечные и мочеточниковые точки безболезненны

Исследование мочевого пузыря

Мочевой пузырь не выходит за верхний край лобкового симфиза.

 

Эндокринная система

Предъявляет жалобу на жажду

Исследование щитовидной железы

При осмотре передней поверхности шеи изменений не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется, при пальпации безболезнена.

Аппетит не повышен, оволосение по женскому типу.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные.

 

 

Нервно-психическая сфера

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общантся с врачом. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение устойчивое. Невозбудима. Поведение адекватное. Обмороков нет. Сон глубокий, ровный продолжительностью 7-8 часов.

 

Предварительный диагноз

На основании данных анамнеза, жалоб и объективного обследования можно предположить что у пациентки:

Основное заболевание: Хронический билиарный панкреатит в стадии обострения

Фоновые заболевания: Антральный гастрит с очаговой атрофией, бульбит, хронический колит

Осложнения: Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести

Сопутствующие заболевания: Мелкоузловой эутиреоидный зоб, аденома гипофиза

 

План обследования

Лабораторные исследования:

1. Биохимический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Общий анализ кала

4. Биохимический анализ мочи (на амилазу)

Инструментальные исследования:

1. УЗИ брюшной полости

2. ЭГДС с осмотром фатерова сосочка

 

 

 

 

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные метды исследования

1. Биохимический анализ крови.

Na	147	ммоль\л	(---)*	136 -- 145
К	5.26	ммоль\л	(---)*	3,5 -- 5,0
АЛТ	27	Ед\л	(-*-)	10 - 40
АСТ	25	Ед\л	(-*-)	10 - 40
Г-ГТ	30	Ед\л	(-*-)	11 - 61
Са	9,6	мг\дл	(*--)	8,2-10,2
Щел.фосфатаза	50	Ед\л	(*--)	32 - 92
О.белок	7,5	г\дл	(-*-)	6,0-8,0
Альбумин	4,7	г\дл	(*--)	3,5-5,5
Глюкоза	90	мг\дл	(-*-)	70-110
Креатин	0,7	мг\дл	(*--)	0,7-1,4
О.билирубин	0,6	мг\дл	(-*-)	0,2 - 1,0
П.билирубин	0,1	мг\дл	(-*-)	0,0 - 0,3
О.холестерин	246	мг\дл	(--*)	150-250
Железо	109	мг\дл	(-*-)	40 -170
Амилаза	85	мг\дл	(--*)	25 - 125

 

 

2. Общий анализ мочи.

Количество                                           40 мл

Цвет                                                       светло-желтый

Реакция рН                                            5,0

Полтность                                             1011

Прозрачность                                        полная

Белок                                                      нет

Сахар                                                      нет

Ацетон                                                   нет

Желчные кислоты                                 отрицательно

Уробилин                                               N

Эпителий плоский клеточный            умеренное количество

Лейкоциты                                             4-6 в поле зрения

Эритроциты                                           3-5 в поле зрения

Слизь                                                      умеренное количество

Бактерии                                                 умеренное количество

3. Общий анализ кала.

Цвет                                           коричневый

Форма                                       оформленный

Реакция рН                               слабо-положительная

Реакция на стеркобилин         +

Слизь                                        умеренно

Мироскопия.

Мышечные волокна, сохранившие поперечную полосатость     +-

Мышечные волокна, потерявшие поперечную полосатость       +-

Соединительная ткань                                                                     -

Нейтральные жиры                                                                          -          

Крахмал                                                                                             -

Мыла                                                                                                 +-

Клетчатка переваренная                                                                 -

Клетчатка непереваренная                                                             ++

Лейкоциты                                                                                      -

Эритроциты                                                                                    -

Яйца глист                                                                                      не найдены

Простейшие                                                                                    не найдены

 

4. Биохимический анализ мочи

Амилаза мочи   437 ед/л         (--*)             100 - 500

 

Инструментальные методы исследования

Узи органов брюшной полости от 04.05.12

Печень нормальных размеров: левая доля 49мм, правая доля 110 мм. Контуры ровные, паренхима уплотнена по портальным трактам. Воротная вена 8,5 мм.

Желчный пузырь удален. Ширина холедоха 5,5 мм. ВПЖП не расширены.

Поджелудочная железа 20-16-16 мм. Контуры нечеткие. Паренхима гипоэхогенная, неоднородная.

Вирсунгов проток 1,4 мм

Складки слизистой желудка извитые.

Селезенка 79х29 мм. Контуры ровные. Паренхима средней эхогенности. Селезеночная вена в воротах селезенки 5 мм.

Правая почка 91х37 мм, паренхима 11 мм. Контуры ровные. ЧЛС не расширена.

Левая почка 88х39 мм, паренхима 15 мм. Контуры ровные. ЧЛС уплотнена.

Неравномерно расширены петли тонкой кишки с жидким содержимым. Болезненность в проекции сигмовидной кишки, структура стенок ее нечеткая, отечная.

Заключение: Умеренные диффузные изменения печени. Хронический панкреатит. Извитые складки слизистой желудка. Расширенные петли тонкой кишки с жидким содержимым. Отечные стенки сигмовидной кишки.

ЭГДС с осмотром фатерова сосочка от 10. 05. 12

Анестезия лидокаином

Пищевод проходим в желудке умеренно слизи, слизистая желудка гиперемирована и очагово истончена в антральном отделе, угол не изменен, привратник проходим, луковица двенадцатиперстной кишкисреднихз размеров, слизистая ее очагово гиперемирована, постбульбарный отдел проходим, фатеров сосок до 0,5 см, розового цвета, биопсии на целиаксию.

Заключение: Антральный гастрит с очаговой атрофией, бульбит.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Обоснование диагноза.

Основное заболевание:

На основании:

1.  Жалоб: Ноющие боли в верхней половине живота, усиливающиеся после приема пищи, сухость во рту, горечь во рту, жидкий стул до 2 раз в                                                                          

              сутки, вздутие живота.

2. Объективного исследования пищеварительной системы: Область проекции поджелудочной железы при пальпации болезненная.

                                                                                                      Зона Шафара и точка Де Жардена болезненны при пальпации.

3. Данных лабораторных исследований:

     - Копрологическое исследование: креаторея, амилорея

     - УЗИ органов брюшной полости: Поджелудочная железа 20-16-16 мм. Контуры нечеткие. Паренхима гипоэхогенная, неоднородная.

4. Синдромов: Вторичная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы второй стадии:

                          а. Жалоб: Жидкий стул до 2 раз в сутки

                          б. Копрологическое исследование: креаторея, амилорея

                          в. УЗИ органов брюшной полости: Поджелудочная железа 20-16-16 мм. Контуры нечеткие. Паренхима гипоэхогенная,                                                                                                             

                              неоднородная

Заключение: Хронический панкреатит в стадии обострения