История родов

Министерство Здравоохранения  Кыргызской Республики

Кыргызская Государственная Медицинская Академия

Кафедра акушерства и гинекологии

 

 

 

ИСТОРИЯ РОДОВ

Акберди кызы Омуркан

Клинический диагноз:

Беременности 40-41 неделя.

Положение плода продольное, предлежание  головное, вторая

позиция, передний вид.  Анемии I степени.

 

Осложнения в родах:

Разрыв шейки матки I степени.

 

 

 

 

            

 

 

                                                                                                     Куратор -

 

                                                                     Бишкек 2013

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. 

1. Ф.И.О. – Акберди кызы Омуркан

2. Возраст- 22 год.

3. Профессия- студент

4. Дата и час поступления  -  30.09.2013 09:25

5. Жалобы при поступлении - на схваткообразные боли в нижней

части живота, слабой интенсивности, регулярные, с частотой через 25-30

минут, продолжительностью 10-15 секунд.

6. Диагноз при поступлении : Беременность  40-41 недель, положение плода продольное,

предлежание головное, вторая позиция, передний вид. анемии I степени тяжести.

Осложнение : разрыв шейки матки I степени

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II. АНАМНЕЗ. 

1. Наследственность.

Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия  у 

родителей и ближайших  родственников не было. Сахарным диабетом,

сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из

ближайших родственников  не страдает.

2. Анамнез жизни. 

Родилась первым, единственным ребенком в семье.

Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу  пошла с 7

лет. Образование среднее. Профессиональных вредностей нет.

Условия быта удовлетворительные: живет в благоустроенной квартире с

мужем. Не курит, алкоголь не употребляет.

3. Перенесенные общие заболевания: 

гепатит А в возрасте 7 лет, простудные заболевания. Туберкулез и

венерические заболевания  отрицает.

4. Переливаний крови не было.

5. Менструальная функция: менструации с 14 лет, по 3-4 дня, наступают через 24 дня, обильные, болезненность умеренная.

6. Половая жизнь: началась с 19 лет, состоит в первом браке, брак

регистрирован, возраст мужа 24 года, здоров.

7. Перенесенные гинекологические  заболевания: не болела.

8. Беременность-2 , роды-2.

9. Течение данной беременности:

а/ дата последней менструации: 14 декабрь.

б/ течение первой половины беременности - без осложнений.

в/ дата первого шевеления плода - не помнит.

г/ течение второй половины беременности: впервые обратились в

женскую консультацию 26 апреля 2013года на 16 недели беременности.

 

Данные анализов крови в анамнезе:

22.04.13 - Нв - 128 г/л, Л – 6,0 г/л, СОЭ - 8 мм/час

5.08,13- Нв - 98 г/л

Данные анализов мочи в анамнезе:

22.04.13- уд.в.- 1011, Б-нет, Л-2-3, соли оксалаты +++.

5,08,13- Б-нет, Л-един.

Группа крови О(I), резус +, время свертывания крови - 7 минут,

Поступила в2-й род.дом 30.09.2013 года в 09 час.25 минут. При

поступлении выявлен поздний токсикоз - возник на 30 недели

беременности. Лечение проводилось   амбулаторно.

Угрозы прерывания беременности не  было. Гриппом, ОРЗ во время беременности не болела, повышений   температуры не было. Кровотечений не было.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

 

А. Общее состояние.

1. Общее состояние удовлетворительное, самочувствие 

удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение

правильное, конституция нормостеническая.

Рост – 167 см.

Вес - 74 кг.

Температура - 36,6.

Кожные покровы обычной  окраски ,умеренно влажные, тургор в норме.

 Форма живота круглая. Полосы беременности отсутствуют. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментированы. Щитовидная железа пальпируется безболезненная, мягкой

консистенции, без узлов, симптомов тиреотоксикоза нет.

2. Органы дыхания.

При осмотре верхних дыхательных  путей патологические изменения  не

выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково 

участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации  эластична,

резистентна, безболезненна. Тип дыхания - преимущественно грудное.

Частота дыхания - 18 раз/мин.,дыхание ритмичное. При перкуссии грудной

клетки звук над симметричными  участками легких ясный, одинаковой силы.

Ширина полей Кренига - 7 см. Экскурсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз.

При топографической перкуссии  границы легких соответствуют норме. При 

аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

 

 

 

 

 

 

3. Органы кровообращения.

При осмотре сердечный  горб отсутствует, втяжений в области  сердца

нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см

кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы,

резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и 

напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследовании до беременности

110/70 мм рт.ст., во время беременности - от 100/60 до 90/60 мм рт.ст.

Границы относительной сердечной  тупости в пределах нормы. При 

аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных

сокращений 72 уд/мин, сердечных  шумов нет.

4. Органы пищеварения.

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул

регулярный, оформленный. Слизистая  рта розовая, влажная, чистая. При 

поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений 

нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме.

Селезенка не пальпируется.

5. Органы мочевыделения. 

Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом 

Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

6. Нервная система и органы  чувств.

Сознание ясное, поведение  адекватное, сон не нарушен, зрительный,

слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.

 

 

 

 

 

 

 

Б. Специальное акушерское исследование.

1. Размеры таза.

Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями

подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы - 25 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными

точками гребней подвздошных  костей, норма-28-29 см. У роженицы - 27 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами

бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы - 30 см.

Conjugata externa - прямой размер таза, от середины

верхненаружного края лобкового  симфиза до надкрестцовой ямки,

норма-20-21 см. У роженицы - 21 см.

2. Высота дна матки над лоном - 37 см.

3. Окружность живота - 102 см.

4. Предполагаемая масса плода - 3400 гр.

5.  Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 140 уд/мин,

выслушивается справа, ниже пупка.

6. Родовая деятельность: схватки, периодичностью через 4-5 мин,

продолжительностью 40-45 сек., сильные, болезненные.

7. Влагалищное исследование.

Наружные половые органы при осмотре без особенностей. При внутреннем

влагалищном исследовании: влагалище рожавшей, без патологических

изменений; шейка матки  сглажена, края растяжимые, степень  раскрытия 

8-9 см, длина шейки матки  - 1 см. Плодного пузыря нет.

Диагональная коньюгата не определяется. Костных изменений в малом тазу

не обнаружено. Подтекают  светлые воды.

 

 

 

 

В. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ, ДАННЫЕ УЗИ, КТР  И ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.

1) Данные анализов крови. 

22,04,13 Hb 128, лим 6,0*10

5,08,13 Hb 96лим 8,9*10

2) Данные анализов мочи.

22,04,13 - прозрачная, уд.вес.- 1011, Б-нет, Л- 2-3един, эпит 4-5

 5,08,13- мутная , уд.вес - 1009,  Б – нет, Л-2-3 ,эпит 1-2

 

3) Динамика артериального давления.

АД 28,05,13 100/70

27,06,13 100/60

19,07,13 100/70¦

06,08,13 90/60

 

4) Данные УЗИ от 05,08,13

Плод в головном предлежании, соответствует 34неделям.

 

5) Консультация терапевта от 26,04,13

Заключение: здорова

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IV. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. 

Беременность  40-41 недель, положение плода продольное,

предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Период родов -

изгнание. анемии I степени тяжести.

Беременность доказывается следующими достоверными признаками:

1. Прощупываются отдельные  части плода - головка, спинка, таз, 

мелкие части (конечности).

2. Выслушиваются сердечные  тоны плода - ясные, ритмичные, 140

уд/мин, наиболее отчетливо  слышны справа, ниже пупка.

3. Данные УЗИ от 05,08,13- беременность, соответствующая 34

неделям.

Срок беременности определяется:

1) по данным последней  менструации - 40 недель.

2) по первому шевелению  плода - определить срок невозможно, т.к. 

роженица ее не помнит.

3) по первой явке в  женскую консультацию - 38 неделя.

4) по объективным данным.

Продольное положение  плода, головное предлежание, вторая позиция 

и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского 

исследования: в дне матки  располагается тазовый конец-крупная,

не плотная, не округлая, не балотирующая часть плода; спинка плода

обращена к правой стороне  матки, к ее передней стенке; головка 

предлежит ко входу в малый таз (пальпируется как плотная, округлая,

балотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже

пупка справа. УЗИ подтверждает головное предлежание плода.

Об анемии свидетельствуют  данные общего анализа крови от -24,05,13

- Нв-128 г/л (соответствует 34-й недели беременности). Невысоким

оставалось содержание гемоглобина  до 39 недели беременности, к 40-й 

недели беременности гемоглобин пришел к норме 

V. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЯ  БЕРЕМЕННОСТИ-АНЕМИИ 

БЕРЕМЕННЫХ.

Анемия-наиболее частое заболевание  крови при беременности. У 

беременных женщин наблюдается  весьма часто - до 30%. В большинстве 

случаев это гипохромная (железодефицитная) анемия - 70-95%, реже

гиперхромная, гемолитическая или гипопластическая анемия. Чаще

развивается анемия во второй половине беременности.

Первопричиной гипохромной  анемии является не беременность, а 

другие факторы, понижающие функциональную активность кроветворных

органов: заболевания, при  которых в связи с нарушением обмена веществ 

и в особенности железа у беременных возникает и недостаточность

кроветворной системы. Так  в анамнезе беременных с гипохромной  анемией 

отмечаются острые инфекционные болезни, грипп, глистные инвазии,

желудочно-кишечные заболевания, отит, тонзиллит, гайморит, у 

некоторых-самопроизвольные аборты, преждевременные роды.

При исследовании желудочного  сока часто выявляется ахилия, что 

свидетельствует о связи  между анемией и ахилией. У  некоторых 

беременных анемия может  возникнуть как профессиональное заболевание,

обусловленное нарушением санитарно-гигиенических условий труда.

В патогенезе гипохромной  анемии у беременных имеют значение

следующие факторы:

1) нарушение всасывания  железа /при ахилии/;

2) нерациональное питание  /недостаток железа/;

3) повышенный расход железа  во время беременности /в процессе 

развития плода требуется  до 500 г железа/;

4) повышенный тканевой  обмен при беременности.

 

 

 

VI. ПЛАН ВЕДЕНИЯ. 

а) Лечение анемии беременных:

лечение гипохромной анемии в женской консультации включает

витаминизированную, богатую  белком и минеральными веществами, диету, а 

также препараты восстановленного железа (Ferrum hydrogenio reductum) в

возрастающих дробных  дозах (от 3 до 6 г в сутки), с аскорбиновой

кислотой (0,1 на 1,0 железа) через 30-40 мин после еды. Для лучшего

всасывания железа одновременно дается разведенная соляная кислота  по

10-15 капель на 1/2 стакана  воды; гемостимулин по 0,5-1,0 3-4 раза  в

сутки, запивая разведенной  соляной кислотой; ежедневные в/м введения

100 мкг витамина В12.

При выраженной гипохромной  анемии лечение стационарное.

.

б) Конкретный план ведения  данной беременной.

3.По поводу гипохромной  анемии беременных:

Таблетки "гемостимулин" - для стимуляции кроветвороения

Rp. Tab. "Haemostimulinum" N 50

D.S. По 1 таб 3 раза в день во время еды,

запивать раствором хлористоводородной

кислоты (10-15 кап на 1/2 стакана  воды).

Таблетки "Феррокаль"

Rp. Tab."Ferrocalum" obductae N 40

D.S. По 1 таб 3 раза в день,принимать

не разжевывая.

 

 

 

 

 

Роды вести через естественные родовые пути. Возможные осложнения

- острая гипоксия плода,  кровотечение, слабость родовой  деятельности.

С целью профилактики кровотечения в предродовой в/в ввести:

Rp. Sol. Glucosae 40% - 20 ml

D.t.d. N 6 in amp

S. Для внутривенных вливаний. Вводить медленно.

#

Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml

D.t.d. N 6 in amp

S. По 10 мл в/в

#

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml

D.t.d. N 6 in amp

S. По 1 мл в/в

Для стимулирования родовой  деятельности, при гипотоническом

маточном кровотечении внутривенное введение 1 мл синтетического

окситоцина, разведенного в 500 мл 5% раствора глюкозы, вливают 

капельно, начиная с 5-8 кап/мин, затем их количество постепенно

увеличивают до установления энергичной родовой деятельности.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VII. ОПИСАНИЕ И АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ  РОДОВ. 

Течение родов: