История родов

1. Период раскрытия. Схватки начались -30,09,13г. в 2 час.00 мин.

Воды отошли 9 час 00 мин

2. Период изгнания:

Оценка по шкале Апгар сразу при рождении: 7 балла, через 5 мин - 8

баллов.

 

3. Послеродовый период:

Через 5 мин самостоятельно отделилась и родилась плацента, дольки

целые, оболочки все.

Кровопотеря в родах - 300 мл

Продолжительность родов:

период раскрытия - 15 час 

период изгнания - 30 мин 

послеродовый период - 5 мин 

 

Данные осмотра родовых  путей:

Родовые пути осмотрены в  зеркалах, обнаружен разрыв шейки  матки I

степени, наложено 2 кетгутовых шва, произведена обработка йодом.

 

 

Течение раннего послеродового  периода:

состояние удовлетворительное, t=36,7, ps=68 уд/мин, АД=120/80 мм

рт ст, жалоб нет. Матка в тонусе, выделение кровянистые умеренные.

 

Состояние новорожденного в первые 2 часа после рождения:

ребенок передан врачу-неонатологу  сразу после рождения.

 

VIII. ДНЕВНИК. 

 

1,10,13 t=36,8, ps=68 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст.

Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная,

кровянистые выделения умеренные. В 16.30 переведена в послеродовое

отделение. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски 

без трещин. Назначение: стол N 15, туалет наружных половых органов,

анализ крови.

 

2,010,13 г. t=36,7, ps =68 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст. Состояние

удовлетворительное, жалоб  нет, отеков нет, мочеиспускание свободное,

безболезненное. Сон не нарушен. Молочные железы мягкие, увеличены,

соски без трещин. Назначение: стол N 15, анализ мочи.

 

3,10,13 г. t=36,7, ps =72 уд/мин, АД=120/80 мм рт. ст. Жалоб нет.

Состояние удовлетворительное. Сон не нарушен. Молочные железы увеличенные, мягкие, соски без трещин.

Назначение: стол N 15.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IX. ЭПИКРИЗ. 

Акберди кызы Омуркан, 22 год, поступила 12.09.91 г. в 09:25  поступила

физиологическое отделение 2 родильного дома по поводу начала родовой

деятельности. На основании  данных наружного акушерского исследования

(в дне матки располагается  тазовый конец, спинка обращена  к правой 

стороне матки, ее передней стенке, головка предлежит ко входу в малый

таз); при аускультации сердечные  тоны плода выслушиваются ниже пупка 

справа; на основании данных УЗИ; на основании появления пастозности, а 

затем отеков на нижних конечностях (с 22 недели) и патологической

прибавки веса (с 23 недели); а также на основании данных общего

анализа крови (24,05,13- Hb-108 г/л) и появление в первые месяцы

беременности парестезий и болей в ногах поставлен следующий

клинический диагноз:

Беременность, 40-41 неделя, положение плода продольное,

предлежание головное, вторая позиция, передний вид.

Анемии I степени тяжести.

 

поводу анемии  (железодефицитной) - гемостимулин и феррокаль. Результаты лечение

удовлетворительные. Роды вели через естественные родовые пути, для

профилактики кровотечения внутривенно ввели растворы глюкозы, кальция 

хлорида и аскорбиновой кислоты, для стимулирования родовой 

деятельности внутривенно  капельно вводили окситоцин. Осложнение в

родах - разрыв шейки матки I степени, наложено 2 кетгутовых шва.

Прогноз для жизни и  здоровья благоприятный .

 

 

 

 

 

Х. ЛИТЕРАТУРА.

1) В.И. Бодяжина "Акушенство", М,Медицина, 1986 г.

2) М.Д. Машковский "Лекарственные средства",М,Медицина, 1989 г.

3) Справочник врача женской  консультации под редакцией 

Герасимовича, Минск, 1988 г.

4) Шехтман, "Экстрагенитальная патология и беременность".

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                РАЗРЫВ ШЕЙКИ МАТКИ

 

 

 

 

 

 

Преждевременные роды, узкий таз, излитие околоплодных вод за 24 часа до родов и многое другое провоцирует разрывы шейки матки. Кровотечение - частый симптом разрывов, но не обязательный. 

 

Наиболее частыми являются боковые радиальные разрывы шейки  матки.

 
При первых родах, как правило, происходят поверхностные боковые надрывы  края маточного зева. В результате этих надрывов, не превышающих обычно 1 см, наружный зев приобретает в  последующем щелевидную форму, являющуюся признаком бывших родов. Подобные разрывы  сопровождаются лишь незначительными  кровянистыми выделениями в родах.

 
Более глубокие разрывы шейки могут захватывать не только влагалищную часть шейки на большем или меньшем протяжении, но и распространяться вверх на надвлагалищную часть шейки, в бок на параметрий и вниз на влагалищные своды. Такие разрывы обычно сопровождаются кровотечением и требуют оказания неотложной помощи. Сильные кровотечения наблюдаются редко, и поэтому в прежнее время в послеродовом периоде разрывы шейки часто не диагностировались.

 
Разрывы шейки матки в дальнейшем часто приводят к развитию хронических эндоцервицитов, эрозий шейки матки, сопровождаются выворотами слизистой оболочки шеечного канала, которая часто эрозируется.

 
У повторнородящих разрывы шейки  встречаются реже, чем у первородящих.

 
Этиология и патогенез

 
Разрывы шейки матки разделяют  на самопроизвольные и насильственные.

 
Целость шейки во время родов  сохраняется при нормальном количестве эластических волокон, которые, анастомозируя друг с другом, как бы сцепливают мышечные пучки. Уменьшение в тканях шейки свойства эластичности, растяжимости, замена соединительной тканью гладкомышечных волокон при хронических воспалительных процессах, при рубцовых изменениях после операций, у возрастных первородящих при инфантилизме чаще приводят к разрывам шейки. У первородящих после 30 лет разрывы шейки встречаются чаще, чем у молодых.

 
Разрыхление шейки матки при предлежании детского места является также одной из причин самопроизвольных ее разрывов.

 
При разгибательных предлежаниях головки, крупном плоде, чрезмерно плотной головке при переношенной беременностишейка матки подвергается большему растяжению и чаще разрывается. Стремительно протекающий период изгнания, во время которого не успевает проявиться растяжимость тканей шейки, также сопровождается более частыми разрывами шейки, чем нормально протекающие роды. Затяжные роды с длительным ущемлением шейки между костями таза и головкой, сопровождаясь обескровливанием тканей шейки, приводят к увеличению числа разрывов; при этих условиях иногда даже наблюдается кольцевидная ампутация шейки матки.

 
При излитии околоплодных вод за 24 часа до рождения младенца вероятность  разрывов шейки возрастает.

 
Узкий таз, приводя к затяжным родам, преждевременному и раннему разрыву плодного пузыря, а также нередко сопровождаясь ущемлением шейки матки между костями таза и головкой, способствует ее разрывам.

 
Разрывы шейки матки встречаются  при тазовых предлежаниях несколько чаще, чем при головных.

 
Насильственные разрывы  шейки матки обычно возникают в результате оперативного родоразрешения, которое сопровождается извлечением плода при неполном раскрытии маточного зева или его спастическом сокращении. Разрывы в подобных случаях наступают как при наложении акушерских щипцов или краниотомии, так и при извлечении плода за тазовый конец.

 
Особенно легко возникают разрывы  при наличии предлежания детского места. При этом разрыв может наступить даже при таком небольшом усилии, как попытка пальцевого расширения зева, подвешивание к кожно-головным щипцам, метрейринтеру или низведенной ножке плода груза в 0,5 кг.

 
При разрывах шейки матки, наступивших  при повороте и последующем извлечении плода при предлежании плаценты и неполном раскрытии зева могут быть сильные и даже критические кровотечения.

 
Насильственные разрывы возникают  скорее и бывают чаще, если имеются  патологические изменения тканей шейки  матки в результате дегенеративного  и соединительного перерождения. Однако насильственные разрывы могут  произойти и без этих предрасполагающих  факторов.

 
Наиболее частыми являются боковые радиальные разрывы шейки матки, которые обычно происходят в направлении снизу вверх, начинаясь от края наружного зева. В обратном направлении, то есть сверху вниз, разрывы шейки наступают редко и являются продолжением разрыва нижнего сегмента матки. Разрывы почти всегда бывают продольными; иногда разрывы имеют звездчатую форум, резко деформируя шейку.

 
Изредка наблюдается некротизация и отторжение передней губы и очень редко встречается циркулярный отрыв влагалищной части шейки матки.

 
При преждевременных родах и поздних  выкидышах иногда встречаются «центральные»  разрывы шейки, при которых разрыв располагается на задней стенке шейки  на 1,5-2 см выше наружного зева, который  остается неповрежденным. Плод в таких  случаях рождается через образовавшийся ложный ход. В последующем на месте  разрыва остается шеечно-влагалищная фистула.

 
Принято считать патологическими разрывами шейки матки такие, которые имеют протяженность свыше 1 см. Учитывая глубину разрыва, нужно различать 3 степени разрывов:

• первая степень – разрывы шейки матки с одной или обеих сторон длинной не более 2 см;
• вторая степень – разрывы более 2 см, но не доходящие на 1 см до свода;
• третья степень – глубокие разрывы, доходящие до свода или переходящие на него.

Разрывы шейки матки, переходящие  на своды влагалища, иногда распространяются до внутреннего маточного зева и  сопровождаются кровоизлиянием в параметральную клетчатку.

 

 

 

 

 

 

 

Клиника и симптоматология

 
Кровотечение является одним из признаков разрыва шейки матки. Кровопотери могут составлять 300-1000 мл. Но по одному кровотечению нельзя ставить  диагноз во многих случаях, так как  далеко не все разрывы шейки матки  сопровождаются кровотечением, а если последнее появляется после рождения плода, его нередко относят за счет гипотонии матки.

 
Кровотечение обычно сопровождает глубокие разрывы шейки и иногда постепенно рождающиеся части плода  уже покрыты кровью. Однако место  разрыва чаще придавливается предлежащей  частью, и кровотечение до рождения плода может отсутствовать. В  последовом же периоде кровотечение из разрыва можно смешать с  таковым при ацитонии матки. Для кровотечения из разрыва характерны ярко-красный цвет крови, иногда вытекающей струйкой, хорошо сократившаяся матка, дно которой при опорожненном мочевом пузыре стоит ниже уровня пупка.

 
Кровотечение происходит вследствие разрыва шеечно-влагалищной веточки маточной артерии и может принять профузный характер, угрожая жизни женщины. При глубоких разрывах шейки, доходящих до свода влагалища, может возникнуть обильное кровоизлияние в параметральную клетчатку.

 
Разрывы шейки матки вследствие размозжения тканей при их длительном сдавливании не сопровождаются кровотечением или оно бывает незначительным в результате тромбирования сосудов или повреждения участков шейки, на которых нет крупных ветвей сосудов.

 
Распознавание разрыва шейки матки  основывается на наличии кровотечения, которое появляется  в периоде изгнания и усиливается после рождения плода и особенно последа. В послеродовом периоде кровотечение может зависеть и от атонии матки, но тогда последняя будет дряблой, контуры ее расплывчаты и дно матки поднимается выше пупка.

 
Если кровотечение незначительное или оно отсутствует, распознать разрыв шейки матки можно только при осмотре ее с помощью влагалищных  зеркал. Во влагалище вводят широкие  зеркала и затем захватывают  шейку матки геморроидальными или  пулевыми щипцами сначала за заднюю и переднюю губу, а затем, перекладывая их и растягивая края зева, осматривают  шейку во всех складках.

 
Осмотр зеркалами шейки матки  при правильном его проведении (строгое  соблюдение асептики, осмотр шейки  и зашивание разрывов ее сразу  после рождения последа) безвреден  и не повышает послеродовую заболеваемость.

 
Лечение

 
Лечение разрывов шейки матки должно заключаться в их зашивании сразу  же после родов. Если разрыв сопровождается сильным кровотечением, выжимают послед и приступают к наложению швов. Зашивание разрыва шейки производится с соблюдением строгой асептики. Шейка матки обнажается с помощью влагалищных зеркал и захватывается пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губу, низводится по возможности наружу и оттягивается в сторону, противоположную расположению разрыва. Первый шов накладывают на верхний угол раны, захватывая в шов всю толщу ткани влагалищной части шейки матки, за исключением слизистой цервикального канала. Для швов используют кетгут № 3-4 и круто изогнутые режущие иглы. При невозможности сразу наложить первый шов на верхний угол раны, накладывают 1-2 шва возможно ближе к верхнему углу разрыва и затем, потягивая за нити этих швов, зашивают и самый верхний угол разрыва. Вкол и выкол иглы на каждой стороне разрыва делается на расстоянии 0,5 – 1 см от края, чтобы швы при затягивании не прорезывались. Зашивание разрыва приводит к остановке кровотечения, препятствует развитию параметрита, который часто возникает при незашитом разрыве. Кроме того, незашитые разрывы сопровождаются в последующем развитием эндоцервицита, эрозий и эктропионов шейки матки.