Автор работы: Пользователь скрыл имя, 25 Сентября 2015 в 08:51, курсовая работа
Перитонит - воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами.
Летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности - 80-90%.
Принцип метода основан на удалении плазмы, содержащей токсины, с адекватным замещением различными инфузионными средами (кристаллоиды, коллоиды, донорская плазма, альбумин). При этом удаляются вещества различной молекулярной массы от низко- до крупномолекулярных структур: антигены, антитела, циркулирующие иммунные комплексы, медиаторы воспаления, избыток фибриногена, криоглобулины, бактерии и их токсины, продукты распада тканей и клеток. Механизм лечебного действия плазмафереза связан не только с механическим удалением токсических веществ, но и общей реакцией организма на эксфузию. При кровопотере запускаются механизмы активации защитных сил организма: активируется симпатоадреналовая система, изменяются обменные процессы между водными секторами, мобилизуются тканевой белок, запасы железа и других пластических материалов, стимулируется гемопоэз с ускорением созревания клеток в костном мозге. Имеет значение также разведение крови консервантом, гемодилюция инфузионными средами, деплазмирование эритроцитов и других клеток.
Все вышеперечисленные механизмы обеспечивают:
Существуют различные варианты выполнения плазмафереза.
По методике проведения различают:
Гравитационный плазмаферез:
Прерывистый, с использованием центрифуги. При этом осуществляется эксфузия крови в пластикатные контейнеры типа "Гемакон". Затем контейнеры центрифугируются в специальных рефрижераторных центрифугах (РС-6, К-70) в течение 20 мин со скоростью вращения 2-2,5 тыс.об./мин, после чего плазма удаляется, а эритромасса реинфузируется больному.
Непрерывный центрифужный плазмаферез. Используются специальные сепараторы, где забор, фракционирование крови и возврат клеточной массы осуществляется непрерывно. Это центрифуги типа ПФ-05, "Aminco", "Haemonetics", "Cobe spectra" и др.
Фильтрационный плазмаферез:
Непрерывный плазмаферез с использованием плазмофильтров (плазмофильтрация). Техника выполнения сходна с гемодиализом. Кровь с помощью насоса поступает в плазмофильтр с высокопорозной мембраной ("Plasmoflux", "Plasmoflo", "Asahi", МПФ-800). Вследствие трансмембранного давления плазма удаляется, а клеточные элементы вместе с плазмозамещающим раствором возвращаются больному. За одну процедуру можно удалить несколько литров плазмы. Аппараты для фильтрационного плазмафереза: А 2008РF, "Fresenius", Excorim PEM 10, "Gambro", Гемос-ПФ (Россия) и др.
Прерывистая безаппаратная плазмофильтрация, заключающаяся в маятникообразном заборе крови и возврате очищенной плазмы с помощью одноразового контейнера типа "Гемакон" и магистралей с мембранным плазмофильтром МПФ-800. Может применяться и "ручной" плазмаферез - простейший способ, заключающийся в отстаивании крови во флаконах с антикоагулянтом с последующим удалением плазмы и возвращением эритроцитов больному. В качестве антикоагулянта используются глюгицир, гепарин, цитрат натрия.
Сосудистый доступ: пункция периферических сосудов фистульными иглами, катетером типа "Venflon". Катетеризация центральных сосудов.
Противопоказания: терминальное состояние, некорригируемая гипотония, острое нарушение мозгового кровообращения, продолжающееся кровотечение.
Плазмаферез, обладающий в равной степени детоксикационным, иммуно- и реокоррегирующими эффектами, является первым шагом в коррекции нарушений внутренней среды организма. Следующий шаг - это коррекция вторичных последствий этих нарушений с восстановлением естественных защитных систем, главным образом, иммунитета.
Метод основан на экстракорпоральной перфузии крови через колонки с различными сорбентами с целью элиминации токсических веществ эндо-, экзогенного происхождения. Эффективная сорбция снижает функциональную нагрузку на детоксикационные механизмы печени и способствует регенерации печеночной паренхимы, а также предупреждает возникновение необратимых изменений в почках.
Выражен клинический эффект гемосорбция при лечении больных с деструктивным панкреатитом: исчезает болевой синдром, уменьшается явления интоксикации, улучшаются реологические и биохимические показатели крови. Эффективной оказалась гемосорбция у больных с ожоговым шоком и острым внутрисосудистым гемолизом эритроцитов. Общее периферическое сопротивление снижалось на 25-30%, а сердечный выброс возрастал на 30%. У больных снижалась температура тела, восстанавливалась перистальтика кишечника, улучшалась газообменная функция легких. При нагноительных деструктивных процессах в легких механизм лечебного действия гемосорбции сводится к стимуляции факторов неспецифического иммунитета, увеличению фагоцитарной емкости лейкоцитов, нормализации сниженной функциональной активности Т-лимфоцитов и уменьшению концентрации иммунных комплексов. При гнойно-деструктивных процессах и септических состояниях гемосорбция оказывает детоксикационное влияние и временно нормализует показатели коагуляции крови.
Важнейшим фактором влияния гемосорбции на клетки крови является изменение их функционального состояния. После проведения гемосорбции отмечается улучшение некоторых свойств эритроцитов: увеличение электрофоретической подвижности, уменьшение вязкости, увеличение деформируемости, что позволяет считать это положительным моментом сорбционной детоксикации.
Гемосорбция оказывает также влияние на морфологические особенности и ферментативную активность полиморфноядерных лейкоцитов, роль которых в поддержании гемокоагуляционного баланса считается чрезвычайно важной. Так, в постсорбционном периоде отмечается усиление пероксидазной активности нейтрофилов, способствующее устранению тканевой гипоксии и активному обезвреживанию бактериальных токсинов у пациентов с острой хирургической патологией брюшной полости. Кроме того, сорбция на шихте угля полиморфноядерных лейкоцитов вызывает выход из костномозговых депо в периферический кровоток молодых клеточных форм, проявляющих повышенную функциональную активность. Этот факт имеет особенно важное значение для больных с гнойно-септическими заболеваниями, поскольку у них отмечается активация систем протеолиза и нарушение функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов, проявляющееся высвобождением протеолитических ферментов (эластаза и катепсин G), способных провоцировать развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Следует отметить и тот факт, что имеются данные и о повреждающем действии гемосорбции на полиморфноядерные нейтрофилы, способствующем ухудшению их функционального состояния.
Вторым, и наиболее важным аспектом влияния гемосорбции на систему гемостаза является применение антикоагулянтов с целью предупреждения тромбообразования в перфузионной системе. По данным разных авторов, необходимый уровень гипокоагуляции колеблется от 10—12 до 30—40 минут в тесте времени свертывания крови по Ли — Уайту. Считается, что наиболее эффективным средством достижения этой цели является гепарин.
Большинство исследователей придерживаются мнения, что необходимая доза гепарина (в сочетании с дополнительной предсорбционной обработкой сорбента и в зависимости от вида патологии), которая требует нейтрализации антикоагулянта в постсорбционном периоде, что является существенным условием успешного использования метода ГС, составляет 200—500 МЕ/кг массы тела. Нейтрализация гипокоагуляционного действия гепарина позволяет избежать возможных геморрагических осложнений, связанных с состоянием приобретенной гипокоагуляции. длительность которого может достигать, по некоторым данным. 24 часов.
Оптимизированная методика проведения гемосорбции включает в себя обязательную предсорбционную подготовку больного в режиме нормоволемической гемодилюции в комбинации с реоактивными (компламин, трентал, агапурин и др.) препаратами. Описанный подход позволяет снизить дозу гепарина до 50—150 МЕ/кг массы тела и избавиться от побочных эффектов высоких дозировок антикоагулянта и возможного побочного действия протамина сульфата, а также расширить возможности применения гемосорбции.
Гемосорбция не является специфическим методом лечения какого-либо одного заболевания. Она успешно применяется при многих патологических состояниях. Имеются различные гемосорбенты: СКН, ГСУ, КАУ, СУМС-1, СУГС, КБС-М, МХТИ, Гемосорб, ВНИИТУ-1. Применение специфических сорбентов (афинных, иммунных, рецепторных, ферментных) позволяет эффективно провести сорбцию при аутоиммунных, аллергических, наследственных заболеваниях, при резус-конфликте.
Имеющаяся аппаратура позволяет проводить гемосорбции по различным методикам: одноигольный вариант (один сосудистый доступ, прерывистый ток крови), двухигольный вариант (два сосудистых доступа, непрерывный ток крови). Гемосорбция проводится после предварительной гемодилюции и стабилизации гемодинамических показателей в количестве от одной до трех на одного больного. В зависимости от марок гемосорбентов перфузируется от 1 до 3 объемов циркулирующей крови со скоростью 80-120 мл /мин.
Гемофильтрация входит в группу диализных методов очищения крови через полупроницаемые мембраны, однако, отличается от них принципиально, поскольку удаление веществ происходит только путем конвекции. Процесс ультрафильтрации происходит и при стандартном гемодиализе за счет градиента давления, но характер порозности мембран позволяет удалять лишь небольшой избыток жидкости (2-3 литра за сеанс). При проведении гемофильтрации диализирующая жидкость не применяется; специальные капиллярные гемофильтры (F-40, F-60) при объемной скорости порядка 250-300 мл/мин позволяют удалять 2-4 литра жидкости в час; таким образом, объем выводимой жидкости за один сеанс достигает 2-3-х кратной величины внеклеточного водного пространства. Это требует повышенных требований к чистоте и составу инфузионных средств заместительной терапии и повышенного внимания к тому, чтобы темп восполнения соответствовал скорости выведения жидкости. Порозность применяемых мембран обеспечивает снижение уровня "средних" молекул; метод в связи с этим достаточно эффективен при лечении "злокачественной" гипертензии, перикардите, полинейропатии, отмечаемых у пациентов, находящихся на программном диализе. Однако, в отношении выведения мочевины, креатинина и других низкомолекулярных водорастворимых веществ он заметно уступает стандартному гемодиализу.
УФОК - метод гемокоррекции, заключающийся в экстра- или интракорпоральном воздействии на кровь квантами оптического излучения ультрафиолетовой части спектра.
В практике наиболее широко используются аппараты типа "Изольда" и "Надежда" со встроенными ртутно-кварцевыми лампами, излучающими ультрафиолетовые волны короткого диапазона (80% - 254 нм).
В настоящее время УФОК получило широкое признание благодаря относительной простоте, безопасности, экономичности, многообразию положительных функциональных сдвигов, индуцированных в организме, отсутствию побочных явлений, высокой терапевтической эффективности.
Биологическое действие ультрафиолетового излучения (УФИ) обусловлено способностью молекул веществ, входящих в состав клеток живых организмов, поглощать кванты излучения и вследствие этого вовлекаться в различные фотохимические реакции, изменяющие их строение и функции.
На первом этапе фототерапевтический эффект объясняется появлением в крови синглетного кислорода, радикалов и перекиси водорода. Резко повышается бактерицидная активность крови и инактивируемых токсических веществ и ферментов путём их окисления. На втором этапе в облучённой крови активизируется функция клеток крови и ими выделяется большое количество неспецифических факторов иммунитета. После инфузии фотомодифицированной крови в организм запускаются многочисленные ответные реакции систем, которые в конечном счёте и объясняют терапевтический эффект УФОК.
При УФОК в результате дезагрегирующего эффекта происходит стимуляция эритропоэза, повышается устойчивость эритроцитов к гемолизу и их осмотическая резистентность, изменяется их поверхностное натяжение, что проявляется в полном прекращении формирования "монетных" столбиков. Под действием квантовой энергии на поверхности эритроцитов образуются новые поверхностно-активные вещества, изменяющие электрический заряд на мембране, что обеспечивает снижение вязкости крови, адгезии и агрегации её форменных элементов.
Сразу после облучения содержание оксигемоглобина крови возрастает вдвое, достигая максимума через 3-5 минут, причём повышенная оксигенация сохраняется в течение 30 дней.
Известно, что УФОК увеличивает кислородную ёмкость крови и коэффициент утилизации кислорода тканями. При УФОК у больных с заболеваниями, сопровождающимися гипоксемией, содержание оксигемоглобина в венозной крови через 1 сутки было в среднем на 19,8% выше нормы.
Возрастание фибринолитической активности под влиянием квантовой энергии связано с выбросом в кровоток естественных сосудистых и тканевых активаторов фибринолиза.
В лечебном эффекте УФОК определённое место принадлежит перестройке иммунной системы организма. Объектами непосредственного воздействия УФО являются все компоненты крови, в том числе иммунокомпетентные клетки (лейкоциты) и гуморальные факторы иммунитета. Они способствуют формированию так называемой иммунной толерантности.
Информация о работе Экстракорпоральная гемокоррекция при перитоните