Эндометриоз

Нередко у больных с генитальным эндометриозом к описанным основным симптомам присоединяются нарушения функции смежных органов (мочевого пузыря, кишечника): запоры, явления колита, цистита. У многих больных проявляются неврологические расстройства: радикулоневрит, кокцигодиния, раздражительность, быстрая утомляемость, головная боль, астения, депрессия.

Экстрагенитальные формы могут проявляться кровохарканьем, спаечной болезнью брюшной полости, кровяными выделениями из пупка, мочевого пузыря и прямой кишки, особенно в перименструальный период.  

 

 

 Особенности клинической картины

в зависимости от локализации очага эндометриоза. 

 

Эндометриоз тела матки. Патогномоничными клиническими проявлениями эндометриоза тела матки являются: длительные и/или обильные менструации, приводящие к возникновению вторичной анемии, появление скудных темных кровянистых (иногда коричневых или черных дегтеобразных) выделений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта; боли в нижних отделах живота накануне и в первые дни менструации. При гинекологическом исследовании определяется умеренное увеличение размеров матки (70 % больных), особенно в переднезаднем размере («шаровидная» матка), тестоватая консистенция. При этом размеры матки циклически изменяются: во время менструации отмечается ее увеличение, в межменструальный период — уменьшение, иногда до первоначальной величины. Может определяться мелкая узловатая шероховатость поверхности матки и болезненность этих узелков при пальпации.

Клиническая картина при внутреннем эндометриозе определяется степенью поражения мышечного слоя матки. «Симптомными» следует считать II—III степени заболевания, а также узловую форму аденомиоза.

Эндометриоз маточных труб и яичников часто сочетается с аденомиозом. Ведущим симптомом является альгодисменорея. При этой локализации эндометриоза часто развивается бесплодие.

Симптомы эндометриоза яичников: постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота, с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, максимальные накануне и во время менструаций, прогрессирующая дисменорея (рвота, головокружение, похолодание конечностей), общая слабость, нарушение трудоспособности. Спаечный процесс в малом тазу может приводить к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря (запор, дизурия). Может наблюдаться субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

Эндометриоз маточных труб и яичников при гинекологическом исследовании характеризуется увеличением размеров придатков, тяжистостью, неподвижностью, они фиксированы в позадиматочном пространстве и болезненны при исследовании. При наличии эндометриоидных кист яичников определяются опухолевидные образования овоидной или округлой формы до 8-10 см в диаметре, тугоэластической консистенции, расположеннные сбоку или кзади от матки, ограниченные в подвижности (спайками), при пальпации резко болезненные, особенно во время менструации и предменструального периода.

Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок. Как правило, процесс вторичный, развивается при наличии эндометриоидных кист яичников, при ретроцервикальном эндометриозе.

Симптомы: распирающие боли внизу живота и в пояснице.

При гинекологическом исследовании пальпируются болезненные узелки в виде «чёток» в этих областях, часто определяется фиксированный загиб матки. 

Ретроцервикальный эндометриоз. При этой форме происходит разрастание очагов эндометриоза в виде мелкоузловой или диффузной формы непосредственно у шейки матки в ретровагинальной клетчатке. Это разновидность глубокого эндометриоза.

Гинекологическое исследование характеризуется выраженной болезненностью при исследовании заднего свода влагалища, ограничением подвижности органов малого таза, снижением эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки. Все эти изменения наиболее выражены в предменструальный период и во время менструации. 

 

 

 Эндометриоз шейки матки и влагалища. Эндометриоз шейки матки наиболее часто возникает у женщин, перенесших диатермокоагуляцию, биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-кровянистые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме отсутствуют.

Эндометриоз влагалища может быть первичным или является следствием ретроцервикального эндометриоза. Симптомы: пре- и постменструальные кровянистые выделения. При прорастании стенки влагалища возникает боль во влагалище и внизу живота во время менструаций, часто диспареуния. При распространении процесса на переднюю стенку влагалища наблюдается учащенное и болезненное мочеиспускание.

При осмотре в зеркалах визуализируется в виде красноватых или синеватых точек или узелков, иногда кровоточащих спонтанно или от прикосновения. Эти образования меняют свой вид и размеры в течение менструального цикла — перед менструацией и во время нее значительно увеличиваются, часто кровоточат, а затем уменьшаются до первоначальных размеров. При пальпации они определяются как болезненные узелки или мелкокистозные образования.

Эндометриоз наружных половых органов. Чаще поражаются большие половые губы, реже — малые и большие железы преддверия. Эндометриоидный очаг четко ограничен, мягковатой консистенции, нередко имеет вид «синюшных глазков» или кист. Кожа над очагами поражения интактная, но может подвергаться эрозированию. Во время менструаций очаги увеличиваются в размерах, появляется геморрагическое отделяемое шоколадного цвета. 

 

 

                           Диагностика эндометриоза. 

 

1.      Жалобы.

2.      Анамнез. Роды, выскабливания полости матки, операции на органах малого таза, диатермокоагуляция шейки матки, безрезультатное лечение воспалительных процессов, длительное ношение ВМК, эндометриоз у матери, сестер.

3.      Гинекологическое исследование.

4.      Лабораторная диагностика не разработана. Гормональные исследования позволяет выявить отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла и увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла. Но эти симптомы неспецифичны для эндометриоза. Уровень СА-125 — вещества, синтезируемого производным целомического эпителия и являющегося маркером рака яичников, — значительно повышается при среднетяжелом и тяжелом, но остается в пределах нормы при минимальном и легком эндометриозе.

5. Ультразвуковое исследование.

Является основным методом диагностики эндометриоза яичников. Для эндометриоидных кист яичников характерна мелкодисперсная эхопозитивная взвесь, так как содержимым этих кист являются менструальноподобные выделения.

Диагноз других форм эндометриоза по данным УЗИ можно только заподозрить, так как этот метод позволяет судить только о косвенных признаках его наличия. 

При аденомиозе можно выявить эхонегативные структуры в миометрии, участки повышенной эхогенности в нем. При ретроцервикальном эндометриозе обнаруживают плотные образования в ретроцервикальной клетчатке, болезненные при дотрагивании влагалищным датчиком.

6. Кольпоскопия. Используется для диагностики эндометриоза шейки матки, проводится после менструации, на 6-7 день цикла.

7.      Гистероскопия проводится при подозрении на внутренний эндометриоз тела матки не позднее 5—7 дня цикла.

Обнаруживаются эндометриоидные ходы в виде темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розового оттенка слизистой шейки матки, из которых изливается кровь (симптом «пчелиных сот»).

7.  Гистеросальпингография.

Проводится при подозрении на аденомиоз на 5—7 день цикла.

Часто производится на следующий день после гистероскопии. Проводится с водорастворимым контрастом, позволяет обнаружить «законтурные затеки», которые образуются при затекании контраста в «глазки» аденомиоза.

8. Лапароскопия с последующей биопсией.

Представляет собой наиболее точный инструментальный метод диагностики перитонеального эндометриоза. Высокая разрешающая способность оптической техники позволяет рассмотреть очаги эндометриоза на ранних этапах развития и провести дифференцированное лечение различными видами энергий в зависимости от формы заболевания.

Общие лапароскопические признаки эндометриоза - черные, синюшно-багровые, темно-красные пятна на поверхности брюшины, «шоколадные кисты» яичников, спаечный процесс в малом тазу. 

Магнитно-резонансная и рентген-компъютерная томография

Не является основным методом диагностики ввиду его высокой стоимости.  У больных аденомиозом в миометрии определяются диффузные образования без четких контуров, внутри патологических очагов регистрируются сигналы с высокой интенсивностью характеризующиеся нарушением нормальной анатомии разделительной зоны эндометрий/миометрий (толщина составляет 6- 12 мм при аденомиозе). 

При эндометриоидных кистах яичников определяется гетерогенный сигнал интенсивности, плотная капсула и неровные контуры.

Маркеры эндометриоза

Специфические биохимические маркеры эндометриоза неизвестны. Уровень СА-125 — вещества, синтезируемого производным целомического эпителия и являющегося маркером рака яичников, — значительно повышается при среднетяжелом и тяжелом, но остается в пределах нормы при минимальном и легком эндометриозе. Чувствительность исследования уровня СА-125 при эндометриозе невысока и составляет всего 20—50 %, что снижает его диагностическую ценность.  

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальный диагноз проводят у пациенток с эндометриоидными кистами с опухолями яичников, тубоовариальными образованиями, миомой матки, гиперплазией эндометрия. При тяжелых формах эндометриоза с прорастанием в прямую кишку необходима дифференциальная диагностика с раком шейки и тела матки.   

 

перерыв 

 

 

  

 

Лечение эндометриоза.  

 

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ 

 

В репродуктивном периоде целью лечения является восстановление репродуктивной функции, в пре-  и постменопаузе радикальное удаление патологической ткани, повышение качества жизни.

При выборе оптимального метода лечения эндометриоза необходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма, лечение которого требует комплексного воздействия в соответствии с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения и развития эндометриоидного процесса и индивидуальный подход к каждой пациентке. В связи с этим, выбор метода лечения эндометриоза должен определяться следующими факторами:

1.      Возрастом пациентки и планированием ею беременности.

2.      Локализацией и распространением патологического процесса.

3.      Клинической картиной.

4.      Характером нарушений.

5.      Состоянием иммунной системы

6.      Длительностью течения заболевания.   

Основные виды лечения:

1.      Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия.

2.      Хирургическое лечение:

•        органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;

•        радикальное: удаление матки и яичников, а также других очагов эндометриоза.

3.                Комбинированное. 

 

Консервативное лечение эндометриоза  

 

Показания к консервативному лечению эндометриоза: бессимптомное течение; репродуктивный возраст; аденомиоз; наличие бесплодия, когда необходимо восстановить фертильность.

Консервативное медикаментозное лечение включает в себя следующие виды терапии:

1. Хирургическое лечение эндометриоза проводят по следующим показаниям:

Узловатые формы аденомиоза, сочетании диффузного аденомиоза с миомой матки или атипической гиперплазией эндометрия, аденомиозе III-IV степени, наличии эндометриоидных кист яичников, распространенном ретроцервикальном эндометриозе, наличии экстрагенитальных заболеваний, при которых гормональная терапия противопоказана (варикозная болезнь нижних конечностей, тяжелые заболевания печени и сердечно-сосудистой системы, тромбофилии, сахарный диабет и т.д.). Также оперативное лечение проводят в составе комбинированной терапии при бесплодии, вызванном эндометриозом.

Объем операции при аденомиозе может быть как радикальным (ампутация и экстирпация матки) – при сочетании миомы с эндометриозом и гиперплазией эндометрия в климактерическом периоде, так и консервативным (при узловой форме аденомиоза).

При наличии преитонеального эндометриоза проводят лазерную вапоризацию очагов, при наличии эндометриоидных кист яичников  - энуклеация кист лапароскопическим доступом.

При эндометриозе шейки матки производят лазерную вапоризацию очагов.  

 

2. Гормональная терапия основана на использовании лекарственных препаратов, действие которых направлено на подавление факторов роста и развития эндометриоидных очагов.

Учитывая, что основными факторами роста и развития патологических очагов являются эндогенные эстрогены, назначаемые препараты должны обладать антиэстрогенным эффектом, т.е. блокировать секрецию эстрогенов на одном из уровней — от гипоталамуса до гонад и их воздействие на органы-мишени.