Этиопатогенез, клиническая картина и сестринский процесс при синдроме раздражения кишечника: сбор данных о пациенте, сестринская диагнос

  Воронежская Государственная  Медицинская Академия им. Н.Н. Бурденко

 

Институт Сестринского Образования

Кафедра Сестринского Дела

 

 

«Утверждаю»

Зав. кафедрой сестринское дело, доцент

_____________ Е.Ф. Евстратов

«____»_____________ 2008 г.

 

 

КОНТРОЛЬНАЯ  РАБОТА

По дисциплине: «Сестринское дело в терапии»

На тему: «Этиопатогенез, клиническая картина и сестринский процесс при синдроме раздражения кишечника: сбор данных о пациенте, сестринская диагностика, планирование, Оценка результата. Сестринская педагогика, этика и деонтология».

 

 

Выполнила: студентка III курса

301 группы ЗВСО

Чернова

Татьяна Владимировна

Проверил:

 

 

 

Воронеж 2008 г.

План

 

1. Синдром раздраженного кишечника, как психоматическое заболевание.
2. Факторы, влияющие на обращаемость за медицинской помощью больных СРК.
3. Этиология.
4. Патогенез.
5. Клиническая картина.
6. Диагностика.
7. Лечение.
8. Сестринский процесс при СРК.
1. Сестринское обследование (сбор данных о пациенте).
2. Определение проблем пациента (сестринская диагностика).
3. Планирование сестринских вмешательств.
4. Реализация запланированных сестринских вмешательств.
5. Итоговая оценка эффективности сестринского ухода.
9. Сестринская педагогика, этика и деонтология.

1. Сестринская педагогика.
2. Элементы этики и деонтологии в деятельности медицинской сестры.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Синдром раздраженного кишечника (кишки)

 

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - комплекс симптомов, обусловленных нарушениями моторно-эвакуаторной и иногда секреторной функций тонкой и толстой кишок при отсутствии морфологических изменений стенки кишки.

 

 

 

2. Факторы, влияющие на обращаемость за медицинской помощью больных СРК.

 

Многочисленными исследованиями определены следующие предпосылки для обращения пациента за медицинской помощью:

• симптомы заболевания. Решение обратиться к врачу связано чаще всего с периодичностью возникновения и интенсивностью боли в животе, т.е. в тех случаях, когда выраженность болевого синдрома мешает привычному образу жизни.

К другим симптомам, которые служат мотивом для врачебной консультации, относятся вздутие живота, тошнота, рвота, императивные позывы на дефекацию, снижение массы тела, а также такие негастроэнтерологические проявления заболевания, как утомляемость, слабость, головная боль.

В некоторых исследованиях отмечается, что больные с диареей обращаются к врачу чаще, чем пациенты, страдающие запором, хотя эти данные подтверждаются не всеми авторами.

• болезненное поведение, которое может привести больного в группу «пациентов». Как показали недавно проведенные исследования, дети, родители которых страдают каким-либо гастроэнтерологическим заболеванием, чаще обращаются за медицинской помощью по поводу своих желудочно-кишечных проблем. Это может быть связано с тем, что дети копируют болезненное поведение взрослых, однако следует учитывать и наследственную предрасположенность к функциональным расстройствам;
• психологические факторы. Установлена связь между обращением больных СРК за медицинской помощью и наличием ипохондрии, депрессии, истерии, психастении и пониженной самооценки;
• стрессовые ситуации, а также физическое или сексуальное насилие, которому пациент подвергается в детстве или уже во взрослой жизни;
• прямая взаимосвязь между обращением к врачу и наличием у больного алкоголизма, злоупотреблением седативными или наркотическими веществами.

 

 

3. Этиология

 

а) По современной концепции СРК рассматривается как биопсихосоциальное заболевание, в развитии которого важную роль играют как личностные особенности пациента, так и предрасполагающие факторы;

б) Можно выделить следующие моменты в развитии болезни:

• роль  психоэмоциональных расстройств;
• нарушения моторно-эвакуаторной функции;
• роль кишечных инфекций;
• другие факторы.

в) Личностные особенности могут быть обусловлены генетически или сформироваться под влиянием окружающей среды. Например, человек, переживший в детстве смерть одного из близких родственников, может затем испытывать трудности в создании доверительных отношений с врачом или воспринимать любые симптомы как проявление серьезного заболевания. У некоторых людей повышенная тревожность обусловлена генетически. Их беспокойство в ответ на любой минимальный стресс достигает такой выраженности, что является препятствием для концентрации внимания на других областях жизни. Такие особенности личности рассматриваются как предрасполагающие к развитию СРК.

Пока не получено убедительных данных о роли генетической предрасположенности к функциональным заболеваниям желудочно-кишечного тракта, но доказана прямая зависимость появления симптомов СРК от стрессовых ситуаций. При этой психотравмирующие события могут быть перенесены или в детстве (потеря одного родителей, сексуальные домогательства), или за несколько недель, месяцев до начала заболевания (развод, тяжелая утрата). Возможен также хронический социальный стресс, который пациент испытывает в настоящее время (тяжелая болезнь кого-либо из близких, веские основания для развода и т.п.).

Личностные особенности в сочетании с предраспологающими факторами могут привести к появлению симптомов СРК, симптомов психического заболевания, а  также к развитию болезненного поведения.

Одним из аспектов болезненного поведения является стремление к получению консультации врача по поводу любых, даже незначительных симптомов.  Такие пациенты обычно убеждены в своем серьезном заболевании, даже если результаты всех проведенных исследований остаются в пределах нормы. Болезненное поведение в своей крайней степени выраженности может доходить до таких психиатрических диагнозов, как соматоформное или ипохондрическое расстройство. Для соматоформного расстройства характерны невозможность обнаружения заболевания в сочетании с неустанными поисками причин его возникновения и средств для лечения, а также стиль жизни, при котором человек избегает роли здорового и вовлекает в эту «игру» всех членов семьи. Существует множество причин крайней формы выраженности болезненного поведения, суть которых сводится к тому, что пациент не справляется с возложенными на него социальными обязательствами.

Остается спорным вопрос – возможны ли у одного и того же пациента болезненное поведение, психическое расстройство и СРК, поскольку часть симптомов, например дискомфорт или боль в животе, могут встречаться при любом из этих состояний. Связь психических расстройств с СРК доказана. Примерно у 60% больных, поступивших в стационар гастроэнтерологического профиля по поводу функциональных расстройств, диагностируется депрессивное или тревожное расстройство.

г) Нарушения моторно-эвакуаторной функции. Многие симптомы и отклонения от нормы двигательной активности тонкой и толстой кишок связаны с изменениями эфферентной чувствительности и рефлекторных механизмов. В этой связи СРК расценивается как нарушение двигательной функции кишечника в связи с «чувствительной» кишкой.

Роль кишечных инфекций. У многих больных, перенесших дизентерию и другие острые кишечные инфекции, в дальнейшем возникает дисфункция кишечника (боли в животе и нарушения стула). У половины больных причиной обострения или возникновения СРК явилась перенесенная ранее острая кишечная инфекция.

Другие факторы. В группе больных с заболеваниями кишечника часто выявлялись такие факторы, как тяжелый физический труд, сверхурочные работы, неблагоприятная семейная ситуация, конфликтные отношения в трудовом коллективе. Нервная регуляция кишечника может нарушаться при патологии других органов брюшной полости и малого таза (холецистит, аднексит, простатит и др.).

 

IV. Патогенез

 

Для  объяснения механизма развития  висцеральной   гиперчувствительности и нарушенной моторики  предлагаются  концепции  о ведущей роли ЦНС в развитии заболевания, а также о вовлечении в процесс серотонинэргических механизмов.

В пользу вовлечения ЦНС свидетельствуют следующие факторы.

• при  СРК достаточно эффективны  лекарственные   препараты центрального  действия   (антидепрессанты), а также психотерапевтические методы лечения (психотерапия, гипноз);

• симптомы заболевания отсутствуют во время сна, когда активность ЦНС минимальна;
• у пациентов, страдающих СРК, очень  часто  встречаются  другие 
  функциональные и психосоматические расстройства, в развитии которых участвует ЦНС.

К наиболее уязвимым локусам на пути следования сигнала от кишки к головному мозгу и обратно относятся задний рог спинного мозга и кора головного мозга.

Как известно, болевые импульсы от кишки приходят к спинномозговому ганглию, откуда центральные аксоны направляются через задние корешки в задний рог спинного мозга. Главными трансмиттерами боли в терминалях А дельта-волокон, по которым идет болевой импульс, являются такие аминокислоты, как глутамат, аспартат, нуклеотид аденозинтрифосфат (АТФ) и, возможно, двуокись азота. В передаче на уровне заднего рога большое значение имеет также частота поступающих импульсов с периферии. При частоте ноцицептивных сигналов более 3 в секунду постсинаптический разряд становится более продолжительным, а болевые ощущения более интенсивными. Нарушение синтеза, распада нейропереносчиков, а также конфигурации рецепторов могут быть ответственны за искажение болевого импульса, следующего от кишки к головному мозгу.

Далее аксон второго нейрона переходит через переднюю спайку на противоположную сторону в боковой канатик и направляется вверх к ретикулярным активирующим системам ствола мозга и таламусу. Из этих образований афферентный импульс идет далее в островковую часть головного мозга для формирования аффективных, мотивационных и поведенческих характеристик боли, а также в передний отдел поясной извилины, где формируется эмоциональный компонент восприятия боли. В конечном счете импульсы от этих двух структур направляются в префронтальную область коры, где включаются когнитивные процессы формирования боли.

По данным многочисленных исследований, у больных с симптомами СРК отмечается усиленный кровоток в области поясной извилины, что свидетельствует о повышенном метаболизме в этой части мозга. Так формируется избыточный поток импульсов от лимбической системы к префронтальной части коры. В то же время память о прошлом болевом опыте или психосоциальный стресс могут, воздействуя на лимбическую систему, усиливать тревогу, увеличивая тем самым эмоциональный компонент восприятия боли. Кроме того, у пациентов с СРК снижается выработка эндогенных опиатов, что приводит к угнетению функции эндогенной опиатной антиноцицептивной системы.

Несмотря на многоступенчатый путь следования болевого импульса от органа-мишени к ЦНС, деятельность кишечника может регулироваться непосредственно энтеральной нервной системой. Впервые предположение об этом было сделано еще в XIX в. учеными Бейлисом и Стерлингом. Сейчас предлагается следующая теория относительной независимости работы кишечника: энтерохромаффинные клетки слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта содержат серотонин; выделение его из клеток стимулируется повышением давления в просвете кишки или изменением химического состава его содержимого. Установлено, что у лиц с симптомами СРК количество энтерохромаффинных клеток превышает нормальную величину, но остается не вполне ясным, существует ли прямая зависимость между количеством этих клеток и объемом серотонина.

Выделившийся серотонин путем паракринной секреции взаимодействует с расположенными в подслизистом слое внутренними и наружными первичными афферентными нейронами. Рецепторы, активирующиеся во внутренних первичных афферентных нейронах, относятся к подтипу 1Р и, возможно, к 4Р, а в наружных - к ЗР. Активация первого подтипа рецепторов приводит к инициации перистальтики и секреции, а третьего подтипа — к повышению уровня тревоги, неустойчивому настроению, повышению агрессии. Взаимодействие с различными типами серотониновых рецепторов позволяет объяснить, почему, например, антагонисты 5НРЗ –рецепторов не блокируют перистальтику и почему агонист 5НР4 –рецепторов тегасерод усиливает моторику. Таким образом, нарушение синтеза или обратного захвата серотонина также может быть ответственным за возникновение симптомов заболевания.

Поскольку патогенез СРК достаточно сложен, можно предположить, что и клиническая картина заболевания включает большое количество разнообразных симптомов. И это действительно так.

 

 

V. Клиническая картина

 

Боли в животе наблюдаются у 50—90% пациентов; локализуются вокруг пупка или внизу живота, уменьшаются или исчезают после дефекации или отхождения газов.

Отличительный признак — отсутствие боли ночью.

Нарушение стула (в 55% случаев). Выражаются они в виде диареи или запоров. Диарея возникает сразу после приема пищи, иногда в первой половине дня. Характерно отсутствие полифекалии (менее 200 г, напоминает овечий кал). Кал содержит слизь. Возможно чередование поносов и запоров, в течение дня несколько раз полуоформленный стул.

Метеоризм — усиливается обычно к вечеру, может быть локальным.

Бывает чувство переполнения в эпигастрии, тошнота, отрыжка воздухом.

Невротические проявления — головные боли (по типу мигрени), ощущение комка при глотании, чувство нехватки воздуха, частые болезненные мочеиспускания.