Карта сестринского процесса

Проблемы пациента

Цели 

План 

Реализация 

Оценка эффективности  ухода

краткосрочные

долгосрочные

Настоящая:

Запор.

Потенциальная:

Ухудшение состояния  здоро-вья пациента.

У пациента стул будет не реже одного раза в 2 дня.

К моменту выписки пациент продемонстриру-ет знания о способах борьбы с запорами.

1. Выполнять назначения врача.

2. Провести беседу с пациентом.

3. Обеспечить достаточ-ную  двигательную активность пациента.

4. Обучить пациента  элементарным приемам ЛФК и  массажа живота.

5. Выработать условный  рефлекс у пациента на дефекацию  в определен- ное время.

6. Регистрировать кратность  стула в температурном листе.

Зависимая:

1.1. По назначению врача  м/с обеспечит пациенту:

- прием слабительных.

- постановку слабительных  свеч.

- постановку очистительн.  клизм.

1.2. М/с обеспечила пациенту  молочно-растительную диету №3.

Независимая:

2. М/с провела с пациентом  разъ-яснительную беседу о его  диете.

Употреблять хлеб грубого  помола, супы на обезжиренном бульоне, мясо, рыбу, сырые овощи и фрукты, масло расти-тельное, кисломолочные  продук-ты (кефир, йогурты, ряженку …), жидкости до 2 литров в день.

3. М/с обеспечила пациенту  прогулку на свежем воздухе.

4. М/с обучила пациента  приемам ЛФК и массажу живота.

5. М/с обучила пациента  выработке условного рефлекса  на дефекацию утром через 15-20 минут после приема стакана воды.

6. М/с регистрирует  кратность стула в температурном  листе:

- оформленный или жидкий.

- кашицеобразный.

- со слизью или без  слизи.

Цель достигнута полностью: к моменту выписки пациент знает о способах борьбы с запорами.

Проблемы пациента

Цели 

План 

Реализация 

Оценка эффективности  ухода

краткосрочные

долгосрочные

Настоящая:

Понос.

Потенциальная:

Риск обезвоживания.

Пациент проде-монстрирует знания об особенностях диеты и правилах ухода за кожей прианальной области через 2 дня.

Кратность стула у  пациента и его консистенция будут  нормализованы к моменту выписки

1. Выполнять врачебные  назначения.

2. Создать пациенту  комфортные условия пребывания  в палате.

3. Следить за основными  параметрами жизнедеятельности  пациента.

4. Обучить пациента  профилактике заболевания.

Зависимая:

1.1. Соблюдать диету №4.

1.2. Обеспечить прием антидиа-рейных препаратов (фталазол, имодиум, энтеросептол).

Независимая:

2.1. Обеспечить прием  жидкости от 1,5-2 литров в день.

2.2. Обеспечить тщательную  гигиену кожи промежности.

2.3. Ежедневно проводить  взвешивание пациента.

2.4. Регистрация стула  в температурном листе.

2.5. Обеспечить больного  индивидуальным судном.

3. Измерять АД, ЧДД, следить за пульсом и температурой тела.

4. Провести беседу  с пациентом и его родственниками  о здоровом образе жизни, о  профилактике заболевания.

Цель достигнута полностью: пациент не предъявляет жалоб на наличие жидкого стула.

Проблемы пациента

Цели 

План 

Реализация 

Оценка эффективности  ухода

краткосрочные

долгосрочные

Настоящая:

Ухудшение состояния  здоро-вья пациента.

Потенциальная:

Риск возникновения  осложнений со стороны дыхат. системы.

Пациент отметит улучшение  состо-яния здоровья через час.

К моменту выписки  у пациента нормализуется температура  тела.

1. Согреть пациента.   

2. Обеспечить психологический  покой.

3. Наблюдать за основ-ными показателями жизнедеятельности.

Независимая:

1. Укрыла теплым одеялом.
2. Приложила грелку к ногам (60*С).
3. Напоила горячим чаем.

2.1. Успокоила пациента.

2.2. Вызвала участкового  врача.

3.1. Измеряла температуру  тела каждые 2 часа.

3.2. Подсчитывала пульс.

3.3. Измеряла АД.

Цель достигнута полностью: к моменту выписки температура тела нормализовалась.

Проблемы пациента

Цели

План 

Реализация 

Оценка эффективности  ухода

краткосрочные

долгосрочные

Настоящая:

Высокая температура  тела (до 39*С).

Потенциальная:

Ухудшение сос-тояния здоровья пациента.

Состояние паци-ента улучшится  в ближайшие 2 часа

Исчезновение лихорадки у пациента к мо-менту выписки.

1. Выполнять врачебные  назначения.

2. Провести методы  физического охлаждения для усиления  теплоотдачи.

3.Профилактика трещин  на губах, слизистых.

4. Обеспечить обильным  питьем.

5. Следить за основными параметрами жизнедеятельности пациента.

6. Обеспечить комфортные  условия в помещении, в постели.

Зависимая:

1.1. Обеспечить индивидуальный пост.

1.2. Введение жаропонижающих  средств.

1.3. Обеспечила диетой  № 13 (пища легкого усвоения, жидкая, полужидкая).

1.4. Об изменениях состояния  здоровья пациента сообщала врачу.

Независимая:

2.1. Максимально раздела пациента.

2.2. На лоб приложила  холодный компресс (пузырь со  льдом).

2.3. Протирала кожные  покровы прохладной водой с  добавлением слабого раствора уксуса.

2.4. Обернула пациента  просты-ней, смоченной холодной  водой.

3.1. Орошала полость  рта водой комнатной температуры.

3.2. Смазывала губы  вазелином (можно глицерином).

4. Прохладные витаминизирован-ные  напитки (соки, морсы, шиповник и т.д.) до 2 л. в сутки.

5.1. Контролировать пульс,  АД, ЧДД, температуру тела через 2 часа.

5.2. Наблюдала за поведением  пациента, состоянием кожных покровов.

6.1. Проветривала (чтоб  не было сквозняков).

6.2. Смена мокрого постельного  и нательного белья.

6.3. Помощь в физиологических  отправлениях.

Цель достигнута полностью: к моменту выписки температура  тела нормализовалась.

Проблемы пациента

Цели

План 

Реализация 

Оценка эффективности  ухода

краткосрочные

долгосрочные

Настоящая:

Резкое снижение температуры  тела (3 степень).

Кризис.

Потенциальная:

Ухудшение состояния  здоро-вья пациента.

Состояние пациента улучшится  в ближайшие 15-30 минут.

К моменту выписки  у пациента нормализуется температура  тела.

1. Срочно вызвать врача.

2. Обеспечить комфортные  условия в постели.

3. Наблюдать за основ-ными  показателями жизнедеятельности.

4. Обеспечить соблюдение  лечебно-охранительного режима.

5.  Выполнять назначения  врача.

6. Подготовить все  необходимое для лабораторного  исследо-вания крови.

Независимая:

1. М/с через помощников  вызовет врача.

2.1. Тепло укрыла пациента.

2.2. Напоила крепким  горячим чаем.

2.3. Сменила мокрое постельное и нательное белье.

2.4. Насухо обтерла  кожные покровы.

2.5. Приподняла ножной  конец кровати на 30-40 см., подушку  убрала из под головы.

2.6. Грелки к ногам.

3. Измеряла АД, температуру  тела, пульс, ЧДД через каждые 2 часа, регистрировала данные в лист наблюдения.

4. Полный психологический  и физический покой.

Зависимая:

5. М/с приготовит 10% раствор  кофеина-натрия бензоата,  кордиамина  для инъекций.

Взаимозависимая:

6.1. Забор крови на  биохимический анализ.

6.2. Подача заявки лаборанту на общий анализ крови (по назначению врача).

Цель достигнута полностью: к моменту выписки температура  тела нормализовалась.

Проблемы пациента

Цели 

План 

Реализация 

Оценка эффективности  ухода

краткосрочные

долгосрочные

Настоящая:

Острая боль в области  сердца.

Потенциальная:

Ухудшение сос-тояния здоровья пациента.

У пациента уменьшится боль в области сердца через 5-10 минут.

Пациент проде-монстрирует  знания по снятию приступа болей в  области сердца через 2 недели.

1. Вызвать врача или скорую помощь.

2. Создать удобное  положение в постели, комфортное  состояние в палате.

3. Обеспечить психологический покой.

4. Наблюдать за основ-ными показателями жизнедеятельности.

5. Наблюдать за общим  состоянием пациента.

6. Провести обучение  пациента.

7. Выполнять врачебные  назначения.

Независимая:

1. М/с вызвала врача.

2.1. М/с обеспечила пациенту  положение Фаулера в постели.

2.2. Помогла расстегнуть  стесняющую грудь одежду.

2.3. Открыла форточку.

3.1. М/с провела беседу  с пациентом и его родственниками  о данном заболевании, успокоила  их.

3.2. Дала выпить 30 капель корвалола и нитроглицерин под язык.

3.3. Положила горчичник на область сердца.

4. М/с измеряла АД, ЧДД  и подсчитывала пульс.

5.1. За цветом кожных  покровов.

5.2. За реакцией пациента  на боль.

6. М/с обучила пациента  принципам снятия боли.

Зависимая:

7.1. М/с подготовила  все необхо-димое для взятия  анализов крови.

7.2. Сняла ЭКГ.

7.3. Ввела в/м лекарственные  средства для обезболивания (раствор  анальгина).

Цель достигнута полностью: через 10 минут у пациента уменьшились боли в области сердца.

Проблемы пациента

Цели 

План 

Реализация 

Оценка эффективности  ухода

краткосрочные

долгосрочные

Настоящая:

Головная боль, связанная  с высоким артериальным давлением.

Потенциальная:

Ухудшение сос-тояния здоровья пациента.

Артериальное давление у паци-ента постепенно снизится в  течение 60 минут.

К моменту выписки артериальное давление у пациента стабилизируется.

1. Вызвать врача.

2. Выполнять врачебные назначения.

3. Придать пациенту удобное положение, создать условия пребывания в палате.

4. Следить за основными  параметрами жизнедеятельности  пациента.

Зависимая:

1. М/с вызвала врача.

2.1. М/с дала пациенту 30-40 капель настойки валерианы.

2.2. М/с набрала растворы: диабазол, пентамин.

Независимая:

3.1. М/с уложила пациента  с приподнятым головным концом.

3.2. Положила грелку  к стопам.

3.3. Создала максимально  спокойную обстановку в палате ( выключила яркий свет, устранила  посторонний шум, успокоила пациента).

3.4. Положила горчичники на область затылка.

4. М/с измеряет АД, ЧДД,  следит за пульсом каждые 10-15 минут.

Цель достигнута полностью: к моменту выписки у пациента нормализовалось артериальное давление.