КФ средств, применяемых для лечения бронхообструктивного синдрома легких

КФ средств, применяемых для лечения бронхообструктивного синдрома легких.

1. Понятие БОС. ХОБЛ.БА. Классификация, этиология, патогенез, прогноз и осложнения.
1. БОС
2. ХОБЛ
3. БА
4. АС
2. Особенности ингаляционного введения.
1. Аэрозоль под давлением.
2. Распылитель
3. Ингаляции сухого порошка.
3. Основные группы ЛС
4. Β-АМ
5. М-ХБ
6. Метилксантины (спазмолитики миотропного действия)
7. Стабилизаторы мембран тучных клеток
8. ГКС
9. Н1-гистаминовые Блокаторы.
10. Агонисты лейкотриеновых D4-рецепторов.
11. ФТ БА, первая помощь при АС
12. ФТ ХОБЛ

 

 

 

 

Гистамин как медиатор способен оказывать влияние на дыхательные пути (вызывая отёк слизистой носа, бронхоспазм, гиперсекрецию слизи), кожу (зуд, волдырно-гиперемическую реакцию), желудочно-кишечный тракт (кишечные колики, стимуляцию желудочной секреции), сердечно-сосудистую систему (расширение капиллярных сосудов, повышение проницаемости сосудов, гипотензию, нарушение сердечного ритма), гладкую мускулатуру (спазмимым пациентами).

 

1. Понятие БОС. ХОБЛ.БА. Классификация, этиология, патогенез, прогноз и осложнения.
1. БОС. Бронхообструктивный синдром - собирательный термин, включает симптомокомплекс ряда клинических проявлений нарушений бронхиальной проходимости, имеющей в своей основе сужение или окклюзию («закрытие») дыхательных путей.

Необратимые:

1. Ремоделирование и фиброз дыхательных путей,

2. Потеря эластической тяги легкого в результате разрушения альвеол,

2. Разрушение альвеолярной поддержки просвета мелких дыхательных путей;

Обратимые:

1. Накопление клеток воспаления, слизи и экссудата плазмы в бронхах.
2. Сокращение гладкой мускулатуры бронхов,
3. Динамическая гиперинфляция при физической нагрузке.

 

 

Причины – отек (инфекция, аллергия и т.п.),инородное тело, спазм много

 

1. ХОБЛ

Хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, характеризующеесянеобратимой или частично обратимой (при ЛС - бронхолитиках) обструкцией бронхиального дерева.

Причины – курение, производственные вредности (кадмий и кремний), наследственность.

Патофизиологические изменения при  ХОБЛ включают следующие патологические изменения:

• гиперсекреция слизи,(в ответ на воспаление)
• дисфункция ресничек,(метаплазия, ↓эвакуации макроты)
• бронхиальная обструкция,
• гиперинфляция легких,
• деструкция паренхимы и эмфизема легких,
• расстройства газообмена,
• легочная гипертензия,
• легочное сердце,
• системные проявления.

 

Медленно развивается эмфизема.

Клинически выражается дыхательной недостаточностью. Кашель — наиболее ранний симптом болезни.^[9] Он часто недооценивается пациентами, будучи ожидаемым при курении и воздействии поллютантов. На первых стадиях заболевания он появляется эпизодически, но позже возникает ежедневно, изредка — появляется только по ночам. Вне обострения кашель, как правило, не сопровождается отделением мокроты. Иногда кашель отсутствует при наличии спирометрических подтверждений бронхиальной обструкции.^[3]

Мокрота — относительно ранний симптом заболевания. В начальных стадиях она выделяется в небольшом количестве, как правило, по утрам, и имеет слизистый характер. Гнойная, обильная мокрота — признак обострения заболевания.^[9]

Одышка возникает примерно на 10 лет позже кашля и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливаясь при респираторных инфекциях. Одышка чаще смешанного типа, реже встречается экспираторная. На более поздних стадиях одышка варьирует от ощущения нехватки воздуха при обычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности, и со временем становится более выраженной. Она является частой причиной обращения к врачу

 

2. БА - бронхиальная астма — «хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в лёгких, которая часто бывает обратима либо спонтанно, либо под действием лечения».

Классификация:

По этиологии – атопическая (сенсибилизация к неинфекционным агентам) и инфекционно-аллергическую (определенный инфекционный агент).

По тяжести – легкая, средняя, тяжелая. (по кол-ву приступов, тяжести приступов, какие препараты и как часто должен принимать, сопутствующие аллергии, показатели функции внешнего дыхания)

 

Распространенность – в промышленных странах 5% взрослых и 10% - детей. 100 млн человек в мире. В основе – повышенная неспецифическая раздражимость трахеобронхиальных путей, и по мере усугубления симптоматики эта раздражительность только растет.

Факторы риска: 1. Отягощенный семейный анамнез; 2. Повышенный риск встречи с мелкодисперсными аллергенами (работа на цементном, лакокрасочном заводе, собаки..); 3.Экзема; 4. Перенесенные респираторные инфекции (ос. Вирусы); 5.Курение; 6. Индустриальный смог; 7. ↓ иммунологической реактивности; 8. Климат и экология.

т риггерами, то есть факторами, вызывающими приступы удушья и обострения заболевания являются аллергены (продукты жизнедеятельности клещей, шерсть, пыльца, пыль)для экзогенной бронхиальной астмы и НПВП дляаспириновой бронхиальной астмы, а также холод, резкие запахи, физическое напряжение, химические агенты.

Симптомы: эпизодические приступы удушья, отдышки, свистящих хрипов, кашель, тяжесть в грудной клетке. Исчезающих спонтанно или при приеме бронходилятаторов. Во время приступа пациент возбужден, речь прерывистая, затруднен выдох, вынужденное положение ортопноэ: сидя, опираясь руками на колени,мебель, фиксируя плечевой пояс, наклонив вперед туловище  - активно подключается дополнительная мускулатура (шеи, спины, груди) к выдоху.

Ключевое звено бронхиальной астмы любого генеза — повышенная реактивность бронхиального дерева. Она обусловлена нарушением вегетативной регуляции тонусагладких мышц и действием медиаторов воспаления и приводит к периодической обратимой обструкции бронхов, которая проявляется повышением сопротивления дыхательных путей, перерастяжением лёгких, гипоксемией, вызванной очаговой гиповентиляцией и у между вентиляцией и перфузией легких, гипервентиляцией.^[14]

На гладкомышечных клетках  находятся β₁-, β₂- и α- адренорецепторы. Преобладают β₂-адренорецепторы, по сравнению с ними β₁-адренорецепторов в 3 раза меньше. Стимуляция β₂-адренорецепторов снижает реактивность бронхов у больных бронхиальной астмой, однако блокада β-адренорецепторов у здоровых лиц не вызывает заметного изменения реактивности бронхов, стимуляция α-адренорецепторов почти не влияет на тонус гладких мышц бронхов.^[14]

В норме тонус бронхиальной гладкой мускулатуры регулируют преимущественно парасимпатические  волокна блуждающего нерва. Использование препаратов, блокирующих проведение возбуждения по парасимпатическим волокнам, приводит к расширению бронхов, а стимуляция этих волокон вызывает бронхоспазм. Тонус гладких мышц бронхов меняется и под действием афферентных волокон, идущих от рецепторов бронхов и входящих в состав блуждающего нерва. Симпатическая нервная система в норме играет незначительную роль в регуляции бронхиальной мускулатуры, но при бронхиальной астме её роль возрастает. Стимуляция немиелинизированных волокон (афферентных волокон типа C, расположенных в стенке бронхов и альвеол) медиаторами воспаления приводит к высвобождению нейропептидов, например вещества P, которые вызывают сужение бронхов, отек слизистой и увеличение секреции слизи.^[14]

 

БА протекает волнообразно, с периодами ремиссии.

Осложнения – Легочные (эмфизема легких, пневмоторакс, ателектаз, легочная недостаточность); Внелегочные (легочное сердце, СН)

АС – бронхиальный статус – тяжелое обострение БА, В/В аминофиллин,  преднизолон, до 3 л инфезионная терапия физраствором, муколитики, оксигенотерапия, капельно адреномиметики.

1я помощь – 194 стр. не более 3 ингаляций. 

4. Особенности ингаляционного введения.

2.1. Дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ), включая со спейсером и маской, и ДАИ, активируемые вдохом. Самые часто используемые. С 1956г

Необходимо координировать нажатие и вдох, что проблематично у детей, 60-80% пациентов пользуются ими неправильно. Скорость образования аэрозольного облака не велика – проблематично у пожилых, детей и больных с выраженной обструкцией (необходимость форсированного вдоха). ДАИ со спейсером

2.2. Дозирующие жидкостные ингаляторы

2.3. порошковые ингаляторы

Создавались для доставки больших доз.  Синхронизировать не надо.

Типы порошковых ингаляторов (ПИ). Первым успешным ПИ для однодозовой ингаляции динатрия кромогликата был спинхалер (Fisons). В последующем появились ингаляторы с различным принципом дозирования: ротахалер (GlaxoSmithKline, UK) и циклохалер/айролайзер (ISF, Italy; Novartis, Switzeland), хандихалер и др. для однодозовой ингаляции капсулы. Дискхалер (GlaxoSmithKline, UK), который уже является многодозовым ингалятором, с применением диска, содержащего 4 или 8 доз, Дискус/Аккухалер (GlaxoSmithKline, UK) появился в середине 90–х гг. XX века, где использована та же система диска с полосками блистера из фольги, в котором заключена каждая из 60 доз препарата.

Турбухалер. Современный ингалятор Турбухалер (AstraZeneca, Sweden) является мультидозовым резервуарного типа ингалятором, содержащим многократные дозы, с дозирующим устройством для гарантированного измерения каждой дозы, независимо от количества препарата, остающегося в резервуаре. Заряжается ингалятор (т.е. замер одной дозы) простым поворотом зарядного устройства (нижняя часть ингалятора) сначала до упора в одну, затем в другую сторону – и ингалятор готов для использования. При вдыхании воздух проходит через участок дозирующего диска с отверстиями, где потоком захватывается отмеренная доза порошка и поступает в ингаляционный канал, затем в зону дезагрегации – к двум спиральным каналам в мундштуке, где аэродинамические свойства создают турбулентный поток воздуха (почему ингалятор и получил название «Турбухалер»). При интенсивном перемешивании порошка и воздуха происходит диспергизация порошка с образование мельчайших частичек ЛС диаметром <6 µm (инспирабельная часть). Случайное или преднамеренное превышение установленной дозы препарата исключается, так как избыток порошка автоматически возвращается в резервуар. Ингалятор снабжен счетчиком доз, и больной в контрольном окошке может узнать, сколько доз остается в ингаляторе. Простота и способность современного ПИ Турбухалер доставлять многократные дозы на длительный период времени вместе с индикатором/счетчиком оставшейся дозы дают им главные преимущества перед ДАИ. Помимо отсутствия необходимости в синхронизации вдоха с зарядкой ингалятора (нажатием на ингалятор) и возможности ингаляции из них при низких значениях инспираторного потока – от 30 л/мин. (до 60 л/мин.), что доступно и детям [10], и больным с выраженной степенью бронхоконстрикции [11].

 

2.4. небулайзеры

это прибор, который служит для  распыления жидких лекарственных препаратов в аэрозольный туман с помощью  сжатого воздуха (КОМПРЕССОРНЫЕ  ингаляторы) или ультразвука (УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ингаляторы).Чем меньше частицы аэрозоля, тем глубже они проникают в дыхательные пути и быстрее усваиваются, что дает наиболее быстрый и эффективный результат.

Ингаляторы или небулайзеры позволяют вводить в верхние и нижние отделы дыхательных путей различные лекарственные вещества: минеральную воду, отвары трав, растворы масел, муколитики, антисептики, стероиды, антибиотики, бронходиляторы. 

 

Вещь. И у детей, и у пожилых, и у ХОБЛ. Можно подключить кислород. Специальные ЛФ для небулайзерной терапии. УЗ (но- многие ЛВ разрушаются), компрессионные, меш-небулайзеры (мембрана вибрирует, поднимает и проталкивает ЛС через «сито», можно в любом положении тела, маленький, но 8000 - 9 000р.

5. Основные группы ЛС

Исходя из патогенеза, на что влияем? Расширяем бронхи, ↓ воспаление.

6. Β-АМ

Классификация : короткие (сальбутамол, фенотерол)

Длинные – с быстрым началом действия  - формотерол

             С медленным началом действия – сальметерол

ФД -

органы	Эффекты
бронхи	Дилатация, ↑ выведения мокроты
сердце	+ино, хроно, проаритмогенное действие, повышение потребления кислорода
сосуды	вазодилатация
Тучные клетки	Мембраностабилизирующее действие
миометрий	расслабление
печень	глюкогенолиз

Селективные β2 АМ. (сальбутамол – 1375, фенотерол – 120, сальметерол-85000)

ФК – зависит от способа введения, самым оптимальным явл. Ингаляционный.

Сальбутамол и фенотерол - гидрофильны, быстро добираются до АР, но и диссоциируют от него тоже быстро – начало 1-5 мин, длительность 4-6 часов,  формотерол за счет гидрофильной головки быстро добирается до АР, а гидрофобмым хвостом заякоревается в мембрану, препятствуя диссоциации. – начало действия 1-5 мин, 12 часов. Салметерол – 30 мин\12 часов

Показания: купирование бронхоспазма любой этиологии (короткие) препараты выбора , базисная терапия БА и ХОБЛ (длинные) (в комбинации с инг.ГКС -).

Пер ос не применяют из-за системных ПЭ (особенно ССС)

Противопоказания – инд. непереносимость, отн – ИБС, АГ, тахиаритмии, тиреотоксикоз.

В обычных дозах при ингаляции – можно беременным, пер ос и в\в – нельзя.

ПЭ – обусловлены системным действием при всасывании в кровь.