КФ средств, применяемых для лечения бронхообструктивного синдрома легких

ССС – тахикардии, ↑АД,  риск ишемизации миокарда

Метаболические- ↑ глк крови – очень редко.

Толерантность - ↓чувствительность рецепторов при длительной терапии, гладкие мышци бронхов- достаточно устойчивы, а вот АР тучных клеток – нет, поэтому для длительной терапии  рекомендуют комбинировать с ГКС .

Взаимодействие.

Антагонизм с Б-АБ, совместное применение с другими АМ – потенцирует ПЭ. М.б. аритмия при приеме антиаритмиков.

Назначение без инг. ГКС – не рекомендовано. Существуют фиксированные комбинции: серетид (сальметерол+ флутиказон), симбикорд турбухалер (формотерол + будесонид).

 

7. М-ХБ

Классификация:  по длительности эффекта – короткого действия – ипратропия бромид, длительного - тиотропия бромид.

ФД.

Блокада М1,М2 и М3 рецепторов, абсолютной селективностью не обладают. Основные эффекты: 1.бронходилатирующее действие.2. Противовоспалительное действие (стабилизация мембран тучных клеток и торможение высвобождения медиаторов).

ФК.

Высокогидрофильные(четвертичные аммонивые соли), что полностью исключает  возможность всасывания из ЖКТ, через слизистую бронхов и прохождение ГЭБ  (что снижает системные ПЭ), эффект развивается через 5=30 мин (ипратропий)/30-60 мин, длительность 4-8 ч/до 24 ч.

Биотрансформация незначительная печенью, выводятся с мочой и калом в неизменном виде.

Показания:  купирование бронхоспазма, базисная противовоспалительная терапия ХОБЛ.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость, 1й триместр беременности.

ПЭ.

Мало (из-за гидрофильности). Местнораздражающее действие – сухость во рту, металлический привкус. При приеме  высоких доз и\или предрасположенности к ПЭ: запоры, тахикардия, кожная сыпь.

 

Взаимодействие. Клинически значимых ФК взаимодействий не выявлено. ФД - Часто комбинируют с Б-АМ (ипратропия бромид + сальбутамол, фенотерол (беродуал)), = быстрое начало (Б-АМ), и длительное усиленное действие за счет ипратропия. С метилксантинами, перор. и инг. ГКС - ↑действие.

 

8. Метилксантины (спазмолитики миотропного действия) теофиллин и аминофиллин (80%теофиллин+20% этилендиамин)

Классификация -  2 формы теофиллина  - короткая и с замедленным высвобождением (12 и 24 ч действия)

ФД

Ингибируют фосфодиэсиеразу, накапливают цАМФ, выводят Са++. Блокируют рецепторы аденозина – бронходилатация, п\воспалительный эффект (↓высвобождение медиаторов воспаления).

Бронходилятация

Вазодилятация, ↓ ОПСС, улучшение общего кровотока

Диуретический эффект(как результат)

Снижение давления в малом круге (как результат)

Противовоспалительный эффект

↑мукоцилиарного клиренса.

↓ агрегации тромбоцитов

Стимуляция ЦНС, дыхательного центра

Тонизирует дыхательную мускулатуру

И др.

ФК.  Полностью всасывается при приеме внутрь. 80-100% F,  ФК изменчива, зависит от возраста (у детей ↓элиминация), пол – (у мужчин клиренс выше на 30%), курение(клиренс в 2 раза выше, чем у некурящих), патологии (ХСН, печень, гипо и гипертиреоз, ожирение, лихорадки, грипп и др), характер пищи (белки и жиры –ускоряют метаболизм, углеводы - ↓), время суток (ночью всасывание замедляется, а выведение ↑).

Показания.

Базисная терапия ХОБЛ и БА.

БАС любого генеза.

Легочная гипертензия, ночное апное, хрон.цереброваскулярная недостаточность,

Комбинированная терапия н.п. гломерулонефрита.

Противопоказания гиперчувствительность, кровотечения в анамнезе, ЯБЖ и 12к в обострении – для пероральных форм, инсульт гемараг., АГ и гипотензия, ОИМ, детский возраст (3, 12 – ретард).

С осторожностью у детей, пожилых, больных ССЗ, печени и почек, не употреблять кофеинсодержащие напитки и пищу, беременность и лактация – польза > риск для плода.

ПЭ

Много. Дозозависимые,  ЖКТ, тахикардия, аритмии, бессонница, тремор рук, психотическое и двигательное возбуждение,

При дозах – 30-50 мкг\мл – возможен летальный исход.  А концентрация в плазмеможет меняться, терапевтическая широта – узкая – назначают только под контролем концентрации в плазме – не более 20 мкг\мл, что в наших условиях – невозможно.

Взаимодействия.  Антациды – снижают всас., фенобарбитал - …,

Синнергизм с Б-АМ,ГКС и кромонами, диуретиками,

Антагонизм – с Б-АБ

 

9. Стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен (задитен), кромоглициевая кислота(кромоген, интал, кромолин, кромоглин, хай-кром, лекролин), недокромил-натрий (тайлед, тиларин))

Притивоаллергическое, противовоспалительное действие.Тормозят высвобождение гистамина (брадикинина, лимфокинов) из лаброцитов (тучных клеток). Применяются только для профилактики приступов

Кромоглициевая кислота - ЖКТ не всасывается, ингаляции (порошок для инголяций, аэрозоль) (и глазные капли для лечения аллер.коньюктивита ), максимальный эффект развивается через 2=4 недели, часто сочетают с фенотеролом (Дитек), ГКС. Недокромил – аэрозоль, капсулы для спейсхалера.

Показания для всех – профилактика БА, редко ХОБЛ., Кетотифен – аллергии любые.

Противопоказания – относ. - беременность, для кетотифена – вождение  ам.

ПЭ –инголяции – неприятный вкус во рту, раздражение ВДП, для кетотифена –сонливость, +усиливает действие седативов, снотворных.

10. ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ (ГКС). Ингаляционные – беклометазон, флунизолид, триамциналон, будесонид, флутиказон, мометазон. Т.е.-те,которы не  всасываются из легких.

ФД. Проникает в клетку, связывается со стероидным рецептором, и весь этот комплекс проникает в ядро и изменяет синтез белков, стимулирует синтез регуляторных белков. В результате эффекты: противовоспалительный, антиаллергический, иммуносупрессивный. Местный п\в эффект обусловлен:

Блокада цикла арахидоновой кислоты, ↓Pg и Ley.

↓проницаемости сосудов.

Стабилизируют мембраны (в том числе тучных клеток)

Тормозят миграцию и активацию клеток воспаления.

↓ отек слизистых,

Улучшают мукоцилиарный клиренс.

↑ плотность и сродство β-АР  гладкой мускулатуры (и тучных клеток) к КА.

ФК.  После ингаляции 10-20% достигает легких,изних 25 % всасывается в кровь.те 90-80% - проглатываются и (F-2-20 %) через печень – в кровь- системные побочные эффекты. Важный момент – способ доставки. Небулайзер позволяет оптимизировать процесс, снизить дозу. 

Выводятся больей частью с желчью в виде неактивных метаболитов.

Наиболее употребимы будесонид (11%) и флутиказон (F оральная 1%) – лучший профиль безопасности (препараты выбора у склонных в ПЭ, беременных, в педиатрии).

Показания. Базисная п\в  терапия БА и ХОБЛ.

Противопоказания – абсолютных нет. Относительные – активная стадия туберкулеза, системные инфекционные процессы, беременность, лактация, ранний детский возраст, глаукома.

ПЭ при низких и средних дозах даже длительный прием безопасен. Местные реакции – кандидоз рта и ротоглодки, дисфония, кашель. Полоскание рта и спейсер.

Если дозы высокие – возможны системные ПЭ. – угнетение надпочечников,  остеопороз, катаракта, задержка роста у детей и др.  Осмотр ротовой полости.

Взаимодействия –нет.

Пероральные и инъекционные – купирование тяжелых приступов – в\в основном

11. Н1-гистаминовые Блокаторы.

Многочисленные и хорошо известные широким массам. Выпускаются в виде таблеток, назального спрея, капель, в том числе глазных, растворов, которые вкалывают внутримышечно (по обыкновению, в качестве экстренной терапии),сиропов.

Поколения

Существует несколько поколений  антигистаминных препаратов^[1]. С каждым поколением уменьшается количество и сила побочных эффектов и вероятность привыкания, увеличивается продолжительность действия.

Первое поколение (Диметинден (Фенистил), Клемастин (Бравегил, Клемастин, Клемастина Фумарат, Ривтагил, Тавегил), Меклизин (Бонин, Бонамин, Антиверт, Постафен, Драмамин), Прометазин (Phenergan, Promethegan, Romergan, Fargan, Farganesse, Prothiazine, Avomine, Atosil, Receptozine, Lergigan), Фенрамин (Авил), Хлорфенамин (Chlor-Trimeton, Piriton, Chlor-Tripolon, HISTA-12), Хлоропирамин (Супрастин), Мебгидролин (Диазолин))

• Второе поколение (Терфенадин, Астемизол (Гисманал), Азеластин (Аллергодил), Акривастин (Семпрекс), Лоратадин (Кларитин, Алерприв, Клаллергин, Кларготил, Кларидол, Кларисенс, Кларифарм, Кларифер, Кларотадин, Кларфаст, Ломилан, Лорагексал, Лорано, Лотарен, Эролин), Цетиризин (Цетрин, Алерза, Аллертек, Зетринал, Зинцет, Зиртек, Зодак, Летизен, Парлазин, Цетиринакс), Эбастин (Кестин, Evastin, Ebastel, Aleva),
• Третье поколение — являются активными метаболитами препаратов второго поколения. Помимо большей эффективности в том числе лишены побочных кардиотоксических свойств. (Левоцетиризин (Ксизал®, Цитрилев, Супрастинекс), Дезлоратадин (Дезлоратадин, Эриус, Эдем, Лоратек®), Фексофенадин (Allegra, Телфаст, Fastofen, Tilfur, Фексадин, Фексофаст), Норастемизол (в разработке)).

В развитии воспаления принимают участие десятки веществ помимо гистамина, поэтому лечение аллергии путем только гистаминокоррекции нецелесообразно.

ПЭ –масса. Седация (1 и 2 поколение),  действие на сердце, ЖКТ, бессонница.

Противопоказания некоторые патологии сердца, тяжелые патологии печени.

Взаимодействия - патенцируют действия НПВС (анальгин с демедролом), снотворных, седативов.

 

12. Антонисты лейкотриеновых D4-рецепторов. Из всех в РФ разрешены к применению монтелукаст (сингуляр, монкаста) и зафирлукаст (аколат)

Новая перспективная группа.

Оба конкурентные, высокоселективные, высокоактивные блокаторы лейкотриеновых рецепторов. Обладают п\в эффектом (↓проницаемости сосудов, ↓ отек слизистых, Улучшают мукоцилиарный клиренс, и ↓ др воспалительные эффекты лейкотриенов). Эффект развивается с первых дней (до 2недель).

ФК внутрь, быстро и полно.

Показания. базисная терапия БА, особенно аспириновой.

Монотерапия – только при легком течении. Средняя и тяжелая – комплексная терапия, альтернатива увеличения доз ГКС.

Есть международные идеи заменить нозальные ГКС на антогонисты ЦисЛТ1 + антигистамин или кромон.

Противопоказания – гиперчувствительность, тяжелые нарушения печени.

ПЭ-редко и мало. Аллергии, развитие токсического действия на печень.

 

13. ФТ БА, первая помощь при АС

Цель терапии – контроль над симптомами.

Направления: образовательные программы (правильное поведение, информация о рисках и прогнозах); устранение факторов риска, ступенчатый подход к ФТ

 (5 ступеней:

1. – без поддерживающей терапии (контролируемая БА)

2. Инг.ГКС низких доз или антилейкотриеновые средства
3. Фиксированные комбинации низких доз  инг.ГКС + Б-ам или увеличение доз инг.ГКС, или ГКС + антилейкотриен\теофиллин
4. Инг.ГКС средние или высокие дозы+Б-АМ,
5. +пероральные ГКС или анти-IgE.

, применение базисной терапии , неотложная терапия 

Базисная терапия:

ингаляционные ГКС (самые эффективные)

Антогонисты лейкотриенов (менее эффективны, чем ГКС, их можно использовать как альтернативу увеличения доз ГКС при недостаточном эффекте).

Долгие β2 АМ + инг.ГКС (отдельно от ГКС неэффективно, совместно эффективно)

Метилксантины + инг.ГКС  (метилксантины менее эффективны, чем даже низкие дозы ГКС. Их добавляют, чтобы не повышать дозы ГКС)

Кромоны (в педиатрии, при начальном лечении БА)

Системные ГКС – тяжёлая неконтролируемая БА, Преднизолон,

АТ к IgE (омализумаб, ксолар) – тяжелая аллергическая Ба, неконтролируемая инг.ГКС. П\к, 1\2-4 недели. Дозировка – по таблице, в зависимости от исходного титра IgE.

Симптоматическая терапия (приступ):

Б-АБ короткого действия (фенотерол и сальбутамол  - препараты выбора для купирования приступа и профилактики при физической нагрузке).

Системные ГКС внутрь или в\в – тяжелые обострения,

М-ХБ- усиление бронхолитической терапии

Метилксантины короткого действия (теофиллин – небезопасен, аминофиллин (эуфиллин) – внутрь или в\в – только в палате интенсивной терапии).

Комбинированные короткие  бронходилататоры (Б-АМ + М-ХБ) –

+ АБ при гнойной макроте, лейкоцитозе, синусите, пневмонии.

Типа Амбраксола (разжижают секрет).    

14. ФТ ХОБЛ

Цели: предупреждение прогрессирования заболевания, профилактика осложнений, обострений, ↓ симптоматики, ↓ смертности.

Направления: снижение влияния факторов риска (курение!!!! Кошек долой, уволиться с шахты), образовательные программы, лечение ХОБЛ при стабильном течении и при обострении.

При стабильном: Бронхолитики (короткие и длинные М-хб , короткие и длинные Б-АМ, митилксантины (хорошая клиническая эффективность, но из-за небезопасности – 2я линия) и комбинации). В зависимости от тяжести – постоянно или по требованию. Препараты выбора М-ХБ. Комбинированные – приоритетнее.

 ГКС – эффект значительнее менее выражен, чем при БА. Поэтому только по определленным показаниям, Предпочтительно ингаляционные в комбинации с инг. Б-АМ, перорально – не дольше 2хнедель (системные ПЭ)

 Причие (вакцины (профилактика инфекционных заболеваний легких, муколитики (стабильное течение, густая мокрота), антибактериальная терапия).

Обострение: ( короткие бронхолитики, интенсификация терапии за счет высоких доз и оптимальных способов доставки, комбинированная терапия (сальбутамол, фенотерол+ ипратропия бромид))

Бронхолитики (короткие Б-АМ, тяжелое течение  - через небулайзер, при патологиях сердца (ИБС, АГ, Тахиаритмии) -  ипратропий. Теофеллин с остарожностью (ПЭ))

ГКС- при сниженной (менее 50%) фракции выдоха. Внутрь или в\в.

АБ при↑ макроте, гнойной макроте, усиление отдышки. Т.к. нельзя допустить пневмонию.

Оксигенотерапия и вспомогательная вентиляция легких