Клиническая диагностика

В своей профессиональной деятельности ветеринарные врачи постоянно  сталкиваются с конфликтами, возникающими с владельцами, с коллегами, с  собственной совестью и взглядами  на здоровье и болезнь, рождение и  смерть.

Медицинская этика призвана внести гармонию не только во взаимоотношения врача  и общества, но и во внутренний мир  ветеринарного доктора. Познания в  области этой древнейшей науки необходимы и для успешного ведения бизнеса, и для поднятия престижа нашей  профессии, и, самое главное, для  более эффективного лечения наших  пациентов.

Такой дисциплины нет в программе обучения ветеринарных врачей, и поэтому я предлагаю  совершить небольшой экскурс  в историю предмета. Нам будет  значительно легче понять и принять  ту несокрушимую базу, на которой стоит  наука, несправедливо отделенная от ветеринарии.

Прежде всего необходимо отметить, что основы свои медицинская этика берет в этике общечеловеческой. Появление зачатков этики - науки о морали относят к 8-3 тысячелетиям до нашей эры. В тот период, когда человек переходил от потребления к производству (начало его сельскохозяйственной деятельности), формировалось первобытное общество, и новые взаимоотношения между людьми требовали обуздать самые мощные, и зачастую самые разрушительные его инстинкты – пищевые и половые. Безусловно, это были архаичные этические формы - тотемы (первые религиозные зачатки) и табу (различные запреты, зачатки гражданского кодекса). Первобытная мораль гласила – разрешено все то, что не запрещено. В эту эпоху сложились определенные представления о добре и зле. Например, у зороастрийцев в священной книге «Авеста» - одной из самых древних религиозных книг, утверждается, что весь миропорядок зависит от борьбы Добра и Зла, Света и Тьмы, Жизни и Смерти.

К моменту  формирования первобытного общества относят  и начало развития медицины. Это  подтверждают археологические раскопки на ископаемых останках у наших предков обнаруживают сросшиеся переломы больших трубчатых костей, а в те времена без длительного ухода, подобные травмы неизбежно приводили бы к смерти. Очевидно, что тогда и начался первый этап развития науки о регулировании поведения врача, опиравшейся на основные моральные ценности – понятия о добре и зле, ставшие впоследствии фундаментальными категориями этики. Первый закон этой науки, гласивший

«Оказание помощи больному - добро, неоказание (без каких  либо весомых причин) – зло», назовут  впоследствии принципом добродеяния.

Древние люди в борьбе с болезнями использовали небольшой арсенал лечебных средств травы, заклинания, курения. Врачеванием тогда занимались знахари, шаманы, ведуны, чародеи (у разных народов они имели разные имена – у евреев – левиты, у древних греков – асклепиады). Древние целители (т.е. способные делать целым тело, разрушенное болезнью) вступали в борьбу с неведомыми болезнями, сталкиваясь со смертью многих своих соплеменников. Это налагало на них колоссальную ответственность перед обществом. Но и требования общества к врачам были зачастую очень строги. Их одаривали, если молитвы и действия приносили пользу, иногда обожествляли, а иногда и убивали, если больной, которого они лечили, умирал. В любом случае, основную ответственность за развитие болезней человечество возлагало на многочисленных богов и духов. Взывание к ним было неотъемлемой частью лечения.

Со временем, от теургического (от греч. theurgia theos – бог и ergon – работа) регулирования деятельности врача, человечество стало переходить к законодательному и экономическому. В Древнем Вавилоне, на основании законов Хаммурапи (XVIII век до н.э.) хирургу, разрезавшему руку больного и не излечившего от болезни, отрубали его собственную, или налагали огромный штраф.

По мере перехода к монотеистическим религиям (появление  христианства, буддизма, ислама) начали формироваться нравственные правила  поведения в обществе. В Библии, Авесте, Коране и других священных  сводах, в виде религиозных законов, изложены правила и запреты, основанные на тысячелетнем опыте. Общеизвестны 10 заповедей Моисея, содержащие такие  нравственные нормы, как почитание  родителей, запреты убийства, кражи, прелюбодеяния, лжесвидетельства. Так  постепенно складывалась наука о  морали – этика. Первые труды по этике принадлежат Сократу. Он полагал, что человек по своей природе  добр (нравственен), а если кто поступает  безнравственно, то по недостатку разумения, этического знания. По мнению Сократа, разумное поведение есть синоним  действительно человеческого поведения, и определяется степенью возвышения личности над природным началом. Платон, в своем этическом учении исходил из того, что «только деятельная, руководимая идеями жизнь осуществляет идею нравственности, добродетели». Он различал четыре основные добродетели  мудрость, мужество (смелость), благоразумие (самообладание), и самую главную  добродетель – справедливость, компенсирующую и сочетающую другие. И Гиппократ  в труде «О враче» утверждал, что  тот «должен быть справедливым во всех отношениях, ибо во многих делах  нужна бывает справедливость, а у врача с больными - немало отношений». Труды Аристотеля, посвященные этике, получили наибольшую известность в мире. Собственно, Аристотель и предложил название этой науки (от ethos – привычка, мораль, обычай, нрав, характер). Он, как и его современники считал эту науку практической философией (sophia – мудрость), в отличие от теоретического знания о мире. Специфика этики, по его мнению, состоит в том, что она вооружает человека методами и средствами воздействия на окружающий мир и людей. Делает это она с помощью формирования идей о должном (от греч. deon, отсюда деонтология – наука о должном), о добре и зле, об идеалах. С тех пор, говоря об этике применительно к медицине, т.е. о медицинской этике, или медицинской деонтологии, ее часто называют «мудростью врачевания».

C развитием  медицины появились многочисленные  школы врачебного искусства, причем  на разных материках и в  разных странах. В древнем Китае  и на Тибете, в Индии, в древней  Греции, древнем Египте, в культурах  древних Ацтеков и Инков и  во многих других. Традиционно,  в связи со сложившимися историческими  условиями, наибольшее влияние  на современную Европейскую медицину  оказала медицина древней Греции  и Арабских стран. Именно поэтому  основоположником современной медицинской  этики у нас считается Гиппократ.  Его знаменитая «клятва» - это  первый медико-этический документ, нашедший самое широкое признание,  и многие его постулаты являются  базовыми в современных законах  и конвенциях, регламентирующих  действия и профессиональное  поведение медиков. Обязуясь действовать,  «воздерживаясь от причинения  всякого вреда и несправедливости»,  молодой врач должен был с  первых своих шагов усвоить  первый закон медицины – «Не  навреди», и понять, что несправедливость  во врачебном деле неуместна,  как и в любом другом, но  в еще большей степени.

«Я не дам  никому просимого у меня смертельного средства….»

«В какой  бы дом я не вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек  от всего намеренного, неправедного, и пагубного…»

«Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастие в

жизни и в  искусстве и слава у всех людей  на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву, да будет  обратное этому…»

Это были не пустые слова. В Древней Греции и  Древнем Риме воздвигались памятники  замечательным врачам. Тем же, кто  подписал текст «Клятвы», а затем  нарушил ее, грозило суровое наказание  штраф или отсечение руки, той  самой, которой он подписывал это  моральное обязательство. Помимо «Клятвы  существуют и многие другие труды  Гиппократа, посвященные медицинской  этике, и вопросы, которые они  рассматривают, актуальны и по сей  день взаимоотношения врача и  больного, врача и родственников  больного (применительно к ветеринарии- врача и владельцев), отношение к ошибке, эвтаназия, межколлегиальные взаимоотношения.

Итак, пройдя сложные пути от зарождения к формированию в цельную научную структуру, неразрывно связанную с законами и понятиями о нравственности в обществе, медицинская этика  прочно вошла в основы образования  врачей. В нашей стране, преподавание этой дисциплины началось совсем недавно. В основном, у нас распространен  термин деонтология, что связано  с Советским Социалистическим взглядом на разность «капиталистической» и  «пролетарской» морали. Руководство  страны негативно относилось к медицинской  этике, как к буржуазному пережитку.

« Капиталистическая  почва – неблагоприятная для  произрастания гуманных идей. Если в капиталистическом обществе «человек человеку – волк», то о каких гуманных чувствах можно говорить…Понятно, что вопросы так называемой врачебной  этики диаметрально противоположно решаются у нас и в капиталистических  странах. Этика советского врача  – это этика социалистической Родины, это – этика строителя  коммунизма, это – коммунистическая мораль, стоящая выше классовых противоречий…»

Н.А.Семашко.

К чему привела  нас подобная философия Современная  отечественная медицина помимо экономического, переживает и глубокий моральный кризис.

Окончательный, глобальный взгляд на медицинскую этику  сформулировал в своих трудах американский онколог В.Поттер в 1975 году, впервые применив термин «Биоэтика», являющийся основным на сегодняшний день в мире «Базовый биоэтический постулат – «смирение и ответственность» логически вытекает из допуска, что вероятные или частично случайные события имеют последствия в человеческой и других живых системах. Смирение является естественным следствием, вытекающим из положения «я могу ошибиться», и это зовет к ответственности изучать, опираясь на опыт и доступные знания. При вступлении в третье тысячелетие, мы все яснее осознаем дилемму, поставленную перед нами экспоненциальным ростом знания, которое не сопровождается ростом мудрости, необходимой для управления этим знанием».

Обсуждая  принципы своего профессионального  поведения в международных и  национальных организациях, ассоциациях, медицинские работники во всем мире принимают декларации, уставы, инструкции, моральные кодексы. Они являются инициаторами принятия государственных  законов, регулирующих многие проблемы медицинской этики, биоэтики, и следят за их исполнением в этических  комитетах. В нашей стране в 1993 году члены Российского комитета по биоэтике опубликовали обращение к научной  общественности и руководителям  Российской науки «Современная медицина требует современного морального сознания. Во всем мире принципы биоэтики давно стали неотъемлемой частью профессиональной жизни медиков …Отсутствие в нашей стране механизмов этического контроля приводит к целому ряду негативных последствий, затрудняет оздоровление морального климата внутри научного сообщества, (что сказывается на отсутствии готовности общества и государства поддерживать науку материально); представляет прямое нарушение международных актов, действующих в этой области…»

Почему так  много мы говорим о медицинской  этике в статье об этике ветеринарной Потому что, различий в этических проблемах, с которыми сталкиваются медики и ветеринары (практикующие в частном секторе), практически нет. Более того, ранее ветеринария не существовала в том виде, в котором сейчас мы уже привыкли ее воспринимать (мы говорим о ветеринарии мелких домашних животных, конечно). Сейчас она похожа на медицину человека, во многом опирается на нее и черпает свои знания. На XVIII Всероссийском Пироговском съезде врачей в 1997 году в Москве были утверждены новый текст присяги Российского врача и Кодекс врачебной этики, представленный национальным этическим комитетом – Российской медицинской ассоциацией. Помимо общей части в документе содержатся разделы «Врач и пациент», «Помощь больным в терминальных состояниях», «Трансплантация», «Врачебные справки», «Коллегиальность врачей», «Усовершенствование», «Информация и реклама». Ветеринарных врачей беспокоят те же вопросы. Разница заключается лишь в том, что на законодательном уровне мы находимся в зачаточном состоянии. У нас нет этических комитетов, и каждый вынужден решать все возникающие этические проблемы своими силами, в условиях правового вакуума, зачастую не обладая элементарной юридической грамотностью, озлобляясь на своих коллег и государство. В наших ВУЗах до сих пор нет такой дисциплины, как этики или деонтологии, базовые знания которой могли бы помочь врачам в их профессиональной деятельности. Нет литературы по этой тематике. (Нужно сказать, что единственной книгой, изданной на русском языке, и имеющей название «Ветеринарная деонтология», которую нам удалось обнаружить, является перевод руководства для регистратора в ветеринарной клинике. Кроме нее, существует глава «деонтология» в книге В.Н.Митина «Болезни собак». Именно поэтому мы и далее будем ссылаться на медицинскую литературу, посвященную этике, благо за многие тысячелетия ее накоплено несчетное множество).

Количество  ветеринарных врачей постоянно растет, и особенно интенсивно в последние 10 лет. Все больше наших ВУЗов, в борьбе за выживание, открывают ветеринарные факультеты для подготовки специалистов, многие из которых никогда не найдут себе рабочего места. Соответственно, растет и конкуренция, которая, в свою очередь, порождает неэтичные межколлегиальные отношения, когда в борьбе за каждого клиента применяются недопустимые приемы и действия. Автор фундаментального труда «Врачебная этика» А.Молль, в 1902 году писал «Нередко утверждают, что нигде нет такого неколлегиального настроения, нигде не встречается так часто зависть, недоброжелательство и сварливость, как в среде врачей. Но зависть и недоброжелательство – человеческие свойства, которые встречаются повсюду; разумеется, чаще всего они имеют место по отношению к товарищам по профессии. Это имеет два основания. Во-первых, они между собой конкуренты, а во-вторых, представитель какой либо профессии особенно ясно видит, или ему кажется, что он видит, как незаслужен успех некоторых лиц той же профессии».

«Конкурент  – от латинского concurrere – бежать вместе» и «конкурс – concursus – сход, столкновение» – слова, близкие и по звучанию, и по глубинному смыслу. Законы конкуренции заставляют не только «бежать вместе, сходиться», но и предполагают столкновение интересов, в первую очередь, экономических. Не случайно, в своей книге «Врач и его призвание» известный немецкий врач Э.Лик приводит такие слова «Коллега – это человек, которого более всего ненавидишь». В то же время современная ветеринарная медицина находится на таком этапе развития, когда коллеги все больше общаются друг с другом. Этому способствуют многочисленные конференции и семинары, ежегодный конгресс, и прочие мероприятия профессиональных общественных организаций и заинтересованных фирм, а также специализация. Значительно сложнее очернить в глазах клиента знакомого коллегу. Но не этот мотив должен останавливать любого из нас перед необдуманной репликой в адрес «неграмотного» коллеги. В первую очередь, когда любой человек, решает возвыситься, обругав другого, он унижается сам. Подрывая доверие к коллеге, мы подрываем доверие к ветеринарии в целом. Ибо владелец животного, обратившийся к ветеринару, пообщавшись с одним – двумя врачами, сделает вывод обо всех представителях этой профессии. В борьбе с конкурентами мы боремся сами с собой.

А ведь мы все  находимся в одинаковом положении. Все получили образование, уровень  которого на сегодняшний день недостаточен, чтобы оказывать адекватную помощь животным. Причиной этого послужил и тот факт, что ветеринарная наука  ушла далеко вперед, значительно опередив знания преподавательского состава  по многим дисциплинам. Именно поэтому  происходит большинство врачебных  ошибок в ветеринарии. И хотя errare umanum est (человеку свойственно ошибаться), врачебные ошибки выделяются в особое понятие. По определению, данному в большой медицинской энциклопедии, это «добросовестные заблуждения врача в его профессиональной деятельности, имеющие в основе несовершенство современного состояния медицинской науки и методов обследования больного, объективные внешние условия работы врача, а также недостаточную подготовку». Очевидно, что почти все ветеринарные врачи находятся в условиях, благоприятных, для совершения врачебных ошибок. Древнеримский врач А.Цельс писал «Врач, совершающий лишь небольшие ошибки, получит мое искреннее одобрение. Только мелкий ум старается избегать неприятностей, глубокому же уму подобает признаваться в содеянных ошибках». Другое замечательное высказывание принадлежит известному хирургу Т.Бильроту «Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью бояться открыто высказываться о своих ошибках. Кто чувствует в себе силы сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки». Каждый раз, когда соблазн подталкивает нас к осуждению действий коллег, неплохо бы вспомнить, какой мы сами прошли путь к тому уровню знаний, которым обладаем сейчас, сколько сделали и еще сделаем ошибок в нашей нелегкой профессии. Конечно, помимо ошибок существует халатность, небрежность, профессиональное невежество, злой умысел, наконец. Но кто может точно определить, где проходит тонкая грань между ними Зачастую только совесть врача является критерием такой оценки. Но времена меняются. Владельцы наших пациентов становятся грамотнее и требовательнее, все больше судебных разбирательств по искам против ветеринарных врачей проходят в разных городах нашей станы. Это нормальная практика, реалии современной жизни и нам необходимо их учитывать, помятуя о том, что там, где совесть наша не совсем чиста, патологоанатомическое вскрытие может выявить - по какую сторону тонкой грани мы оказались - врачебной ошибки или проявлений халатности или небрежности.