Клинические методы обследования в травматологии

 Определяя объем движений  в суставе, важно знать силу, с которой они совершаются.  Иногда вследствие перенесенного  заболевания или травмы сила  мышцы или группы мышц сохраняется  настолько, что может обеспечить движение в суставе в необходимом объеме, однако сила движений в суставе при этом настолько мала, что не удовлетворяет функциональные запросы при обычной нормальной нагрузке. Примером может служить уменьшение силы пли полное выпадение функции четырехглавой мышцы бедра при изолированном поражении ее вследствие перенесенного церебрального паралича (полиомиелита). Больной с такой патологией не может ходить или нагружать при стоянии на одной ноге слегка согнутую в коленном суставе ногу. Чтобы опереться нанес в момент ходьбы или стояния больной прибегает к дополнительным усилиям, т. е. надавливает в момент опоры па переднюю поверхность бедра. Этим действием он «замыкает» коленный сустав, т. е. ставит его в момент нагрузки конечности в положение полного разгибания н удерживает его рукой в таком положении, что делает нижнюю конечность опороспособной. Если такой коленный сустав при нагрузке «замкнут» не будет, нога в момент опоры немедленно подкосится и больной упадет. Вот почему для выработки плана лечебных мероприятий чрезвычайно важно знать силу как отдельных мышц, так и их групп, а также силу мышц-антагонистов.

 

 

6. Определение оси конечности

Изменения нормальной оси конечности появляются при боковых искривлениях возникающих в области суставов или на протяжении диафизов. Ось конечности определяется визуально путем проведения условной линии по костным ориентирам.

Оси нормальных конечностей.

 Ось ноги. Искривления нижних конечностей во фронтальной плоскости определяются с помощью: вспомогательных линий, так называемых осей конечности. Механическая конструктивная ось—«линия тяжести» — проходит при выпрямленной ноги от средней точки тазобедренного сустава через середину коленного сустава (середину мыщелков, бедренной и большеберцовой костей) и середину лодыжечной вилки. При нормальном строении ног у взрослых угол пересечения поперечной оси коленного сустава с продольной осью тела равен 90°.

По Mikylicz, нога имеет нормальное строение, если при сомкнутых стопах четыре точки лежат на одной линии: 1 — головка бедренной кости (середина паховой складки), 2— середина коленной чашки, 3 — середина голеностопного сустава и 4 — второй палец стопы. В клинических условиях этой осью редко пользуются, так как прощупать головку бедренной кости, особенно у тучных больных, трудно. Обычно применяют ось, проведенную через переднюю верхнюю ость подвздошной кости (spina iliaca ventralis), внутренний край коленной чашки и большой палец. При отсутствии боковых искривлений эти три точки лежат на одной прямой. Соединение этих точек ноги не прямой, а ломаной линией указывает на деформацию во фронтальной плоскости. Следует отметить, что в норме ось ноги остается неизменной как при согнутых, так и при выпрямленных ногах в тазобедренном и коленном суставах.

При отклонении голени в области коленного сустава кнаружи (genu valgum) ось ноги, проведенная через переднюю верхнюю ость подвздошной кости и большой палец, ложится кнаружи от коленной чашки; при genu varum (приведенной в области колена голени) получаются обратные отношения.

Ось руки. Длинной осью руки является линия, проведенная через центр головки плечевой кости (caput humeri), центр головчатого возвышения плеча (eminentia capitata humeri), головку луча (capitulum radii) и головку локтевой кости (capitulum ulnae). Вокруг этой оси рука совершает вращательное движение: ротацию в плечевом суставе, пронацию и супинацию предплечья. При деформации руки во фронтальной плоскости линия оси делается ломаной.

В случае cubitus valgus, превышающем физиологическое отклонение предплечья кнаружи, ось плеча, проведенная через центр головки плеча (caput humeri) и головчатое возвышение плеча (eminentia capitata humeri), проходит кнутри от отклоненной кнаружи головки локтевой кости' (capitulum ulnae); при cubitus varus ось располагается кнаружи от предплечья и кисти .

 

7. Определение анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе (линия Шемахера, Розер-Нелатона, треугольник Бриана)

Линия Roser— Nelaton соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с наиболее выдающейся частью седалищного бугра. При согнутом под углом в 135° бедре большой вертел нормально располагается на этой линии. Изменения угла шейки со смещением и вывих нарушают эти отношения.

При соха vara, переломах шейки и задних вывихах (травматических, врожденных и патологических) большой вертел располагается выше линии Roser—Nelaton, а при передних вывихах—ниже. Этой линией можно руководствоваться при исследовании всех деформаций в области тазобедренного сустава, кроме переломов шейки бедра, так как стояние большого вертела на этой линии сопряжено с насильственным сгибанием бедра.

Треугольник Bryant. Через большой вертел проводится краниально горизонтальная линия, на которую из передней верхней ости подвздошной кости опускают перпендикуляр. Вершину большого вертела соединяют линией с той же остью. Образовавшийся прямоугольный треугольник при нормальной высоте стояния большого вертела имеет равные катеты. Смещение большого вертела кверху или книзу нарушает равнобедренность треугольника. При значительных смещениях большой вертел может располагаться на перпендикуляре, опущенном от передней верхней ости подвздошной кости, и тогда треугольник исчезает. Если вертел располагается выше перпендикуляра, то треугольник занимает обратное нормальному положение.

Линия Shoemaker. Вершина большого вертела соединяется прямой с передней верхней остью подвздошной кости и продолжается далее на живот до пересечения со средней линией тела. При неизмененных соотношениях эта линия пересекает среднюю ось тела на уровне пупка или чуть выше. Смещение большого вертела кверху вызывает отклонение линии книзу от пупка.

Так как расстояние от ости до средней  линии тела больше, чем расстояние от большого вертела до ости, то получаемая величина отклонения проекционной линии от пупка больше истинного смещения большого вертела кверху. Определение высоты стояния большого вертела проекцией его на пупок пригодно для распознавания небольших смещений, увеличивающихся вследствие проекционных условий. Как выше указано, этот прием не позволяет определить величину смещения большого вертела.

 

8. Определить симптомы балатирования надколенника, бокового качания, «выдвижного ящика»

Баллотирование коленной чашки говорит о наличии в полости сустава сравнительно большого количества жидкости. Малое скопление жидкости не изменяет положения надколенника, он прилегает к передней поверхности мыщелков бедра. При большом количестве жидкости в суставе коленная чашка приподнимается, «всплывает», удаляясь от мыщелков.

Признак баллотирования определяют следующим  образом: одной рукой, уложенной над верхним заворотом, выжимают из него жидкость, а пальцем другой руки, ударяя по коленной чашке, погружают ее в сустав, пока суставная поверхность чашки не коснется мыщелков бедра. Это соприкосновение ощущается рукой как толчок или удар. Теперь при отрывании пальцев коленная чашка «всплывает», принимая исходное положение

Очень большое скопление жидкости в суставе препятствует погружению коленной чашки и затрудняет ее баллотирование. Сустав переполнен и напряжен (чаще всего излившейся в сустав кровью), и чашку нельзя погрузить вглубь. При синовите, развивающемся хронически, скопление жидкости может быть иногда очень большим, но напряжения нет, так как накопление жидкости происходило медленно и также медленно растягивалась капсула. Баллотирование надколенника можно обнаружить иногда не только при избытке жидкости в полости сустава, но и при отечири желатннозном набухании синовиальной оболочки. Для того чтобы отладить баллотирование, обусловленное жидкостью в суставе, от жйлатинозного набухания синовиальной оболочки, необходимо определить состояние синовиальной оболочки.

Симптом бокового качания 

Нормально при полностью  разогнутом коленном суставе боковой  подвижности голени нет. Незначительная боковая подвижность голени появляется при сгибании коленного сустава. Значительное увеличение боковой подвижности голени патологично, особенно при полностью разогнутом коленном суставе. Патологическая боковая подвижность возникает при разрыве боковой, чаще всего внутренней связки. Наблюдается избыточная боковая подвижность голени также при переломах мыщелков бедра или голени.

Патологическая боковая подвижность  в коленном суставе определяется так. Одной рукой врач фиксирует бедро, а другой рукой, захватив голень над голеностопным суставом и разогнув колено, производит попытки боковых движений. Отсутствующая в естественных условиях боковая подвижность появляется при разболтанности коленного сустава.

При разрыве внутренней боковой связки голень отклоняется в коленном суставе кнаружи, при разрыве наружной — внутрь.

Если  указательный палец приложить к  тому месту, где располагается внутренняя (или наружная) боковая связка и, упершись локтем в  голеностопный сустав больного, отводить голень то можно прощупать  пальцем напряжение растягиваемой внутренней связки (наружной связки). При разрыве связки напряжение не прощупывается.

Передне-задняя смещаемость голени обнаруживается благодаря появлению симптома «выдвижного ящика». Больной лежит на спине, согнув ногу в коленном суставе под прямым углом и упираясь стопой в ложе. Мышцы исследуемого должны быть полностью расслаблены. Врач обеими руками захватывает голень непосредственно под коленным су ставом и пытается смещать ее попеременно кпереди и кзади. При разрыве крестообразных связок становится возможной нормально отсутствующая передне-задняя смещаемость голени по отношению к бедру. Голень смещается кпереди при разрыве передней крестообразной связки и кзади при разрыве задней. Аналогичный прием пробуют и при разогнутой в коленном суставе ноге, что позволяет определить по устойчивости колена в разогнутом положении целость боковых связок при наличии разрыва крестообразных. При положительном симптоме «выдвижного ящика» необходимо исследовать, не повреждены ли внутренний мениск и внутренняя боковая связка. При сильном ударе по верхней части большой берцовой кости могут разорваться обе крестообразные связки — передняя и задняя. Если при этом повреждении обе боковые связки уцелеют, то в положении разгибания сустав остается довольно устойчивым. В положении же сгибания появляется характерная передне-задняя смещаемость голени.

 

9. Определить анатомические взаимоотношения в локтевом суставе (треугольник Гютера, линия Гютера, признак Маркса)

Нормальному локтевому суставу  соответствует определенное расположение трех опознавательных костных выступов — надмыщелков и угла локтевого отростка. В разогнутом положении предплечья эти три опознавательных костных выступа располагаются на  прямой линии. Кроме того, вершина локтевого отростка практически оказывается удаленной на одинаковое расстояние как от наружного, так и от внутреннего надмыщелка — линия Hueter, При сгибе в локтевом суставе угол локтевого отростка смещается с вышеуказанной линии дистально и перечисленные три опознавательных выступа образуют в норме равнобедренный треугольник с вершиной, лежащей на локтевом отростке,— треугольник Hueter.

Линия и треугольник Hueter нарушаются при вывихе предплечья, при переломах со смещением мыщелков плечевой кости, надмыщелков плеча, при оскольчатых и раздробленных переломах дистального конца плечевой кости, при переломах локтевого отростка и, помимо того, при всех заболеваниях, приводящих к разрушению одного из опознавательных костных выступов (остеоартрит с локализацией в мыщелке плеча, остеохондропатия в области локтя). Опознавательные соотношения не изменяются при флексионных и экстензионных надмыщелковых переломах плеча со смещением дистального отломка, при переломах головки луча, венечного отростка и при всех переломах без смещения.   

Линия надмыщелков Маркса. Другим опознавательные приемом является отыскивание линии надмыщелков. В норме эпикондилярная линия, соединяющая оба надмыщелка плечевой кости, .перпендикулярна длинной оси плеча, проведенной через середину плечевой кости. Ось плечевой кости делит эту линию пополам.

Отношения эпикондилярной линии и  оси плеча нарушаются при боковых смещениях флексионных и эстензионных надмыщелковых переломов плечевой костя и при переломах мыщелков плеча. Нарушения выражаются в том, что ось плеча пересекает эпикондилярную линию в стороне от ее середины и не под прямым углом, как в норме, а косо. Острый угол при этом обращен в ту сторону, куда произошло смещение, например при ульнарном смещении острый угол расположен с ульнарной стороны. Отношение эпикондилярной линии не изменяется при вывихе предплечья, при всех несмещенных переломах и при переломах проксимальных концов костей предплечья со смещением.

 

10. Список использованной литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. - 3-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 592 с.

2. Травматология и ортопедия: Учебник. Котельников Г.П. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 400 с.

3. Хирургические болезни и травмы в общей врачебной практике: учеб. пособие. Суковатых Б.С.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 624 с.