Клиника и диагностика приобретенных иммунодефицитных состояний у детей.

Содержание

1.Первичные иммунодефициты

2.Вторичные иммунодефициты

3.СПИД

Список литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Иммунитет – способ обеспечения  и поддержания антигенного гомеостаза.

Иммунодефициты – снижение функциональной активности основных компонентов  системы иммунитета, ведущее к  нарушению антигенного гомеостаза организма и прежде всего к снижению способности организма защищаться от микробов, проявляющееся в повышенной инфекционной заболеваемости.

Классификация иммунодефицитных состояний:

• первичные иммунодефициты;
• вторичные иммунодефициты.

1. Первичные иммунодефициты

Первичные иммунодефициты –  это генетически детерминированные  моногенные заболевания, передающиеся по аутосомно-рецессивному или Х-сцепленному признаку. Встречается и аутосомно-доминантный тип наследования.

Первичные иммунодефициты –  это врожденные нарушения состояния  иммунитета с дефектами одного или  нескольких его компонентов (клеточного или гуморального иммунитета, фагоцитоза, системы комплемента).

Классификация первичных  иммунодефицитных состояний:

• патология гуморального звена имунитета, т. е. недостаточность выработки антител;
• патология клеточного звена иммунитета, опосредованная Т-лимфоцитами;
• комбинированные формы (ТКИН) гуморальной и лимфоцитарной недостаточности.

Клиническая картина. Клиническая  картина иммунодефицитных состояний имеет общие черты.

1. Рецидивирующие и хронические  инфекции дыхательных путей, придаточных  пазух, кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, вызываемые  оппортунистическими инфекциями, простейшими,  грибами, имеющие тенденцию к  генерализации, септицемии и торпидные  к обычной реакции.

2. Гематологические дефициты: лейкоцитопении, тромбоцитопении, анемии.

3. Аутоиммунные расстройства: артриты, склеродермия, хронический  активный гепатит, тиреоидит.

4. Часто ИДС сочетаются с пороками развития.

5. У больных с ИДС отмечаются расстройства пищеварения, диарейный синдром, синдром мальабсорбции.

6. Ретикулярная дисгенезия (дефект созревания лимфоидных и миелоидных клеток).

7. Швейцарский тип ТКИН (Т– и В-лимфоцитоз с а-глобу-линемией).

Тяжелая комбинированная  иммунная недостаточность проявляется  в 1-е месяцы жизни: симптомы тяжелого полиорганного инфекционного процесса с гипотрофией. Со стороны органов дыхания – бронхолегочное поражение. Со стороны желудочно-кишечного тракта – диарея.

Синдром ретикулярной дискинезии. Клинически – гибель плода или ребенка сразу после рождения. Иммунологически – дефект созревания всех лимфоидных и миелоидных клеток в костном мозге.

«Швейцарский тип». Клинические  проявления – с 1-го месяца жизни  задержка прибавки массы тела, кандидоз, затяжные рецидивирующие пневмонии, сыпи. Гипоплазия тимуса и лимфатических  узлов. Иммунологически – Т– и В-алимфоцитоз с агаммаглобулинемией (за исключением IgG у грудных детей). При лабораторном исследовании – снижение уровня аденозиндезаминазы. Смерть наступает в возрасте до 2 лет.

Синдром Незелофа. Клинические проявления – с рождения гнойные инфекции, сепсис. Атрофия тимуса и лимфоузлов. Иммунологически – резкое снижение уровня В-лимфоцитов, при нормальном содержании в крови Ig. Смерть в первые месяцы жизни.

Диагностика. Диагностика первичных имуннодефицитных состояний заключается в следующем:

1) отбор детей с риском  первичного ИДС (необходимо уделять  внимание):

а) родословной ребенка  с указанием в ней случаев  смерти детей в семье в раннем возрасте от воспалительных заболеваний;

б) развитию прививочных, повторных, хронических, муль-тифокальных и необычно текущих инфекций, паразитарных и грибковых заболеваний;

в) наличию в родословной  аутоиммунных, аллергических и опухолевых процессов, гемопатий и патологии, связанной с полом;

г) наличию ассоциированных  синдромов (отставание в физическом развитии, эндокринопатии, кожные и  неврологические проявления и др.);

2) при оценке иммунной  системы детей необходимо учитывать:

а) отрицательные пробы  Манту после вакцинации и ревакцинации БЦЖ;

б) дисплазию тимуса у  детей младшего и среднего возраста;

в) отсутствие увеличения регионарных  лимфоузлов в ответ на воспалительный процесс;

г) гипоплазию миндалин или, напротив, резко выраженную гипертрофию  миндаликовой ткани и лимфоузлов в сочетании с рецидивирующими воспалительными процессами;

3) оценка рутинных лабораторных  тестов:

а) выявление в клиническом  анализе крови: гемолитической или  гипопластической анемии, нейтропении, тромбо-цитопении, абсолютной лимфопении (менее 1000 в 1 мм3), отсутствие плазматических клеток в ответ на острую инфекцию – все это может свидетельствовать о синдроме недостаточности в Т– и В-системе;

б) анализ протеинограммы – выявление гипопротеинемии и гипоальбуминемии, низкого уровня в – и особенно г-глобулинов – позволяет грубо, но достоверно судить о состоянии некоторых иммунных функций;

4) выявление ярких клинических  неиммунологических маркеров:

а) атаксия и бульбарные телеангиэктазии – при синдроме Луи-Барра;

б) пороки развития магистральных  сосудов и судороги на фоне гипокальциемии – при синдроме Ди-Джорджа.

Лечение. Принципы терапии первичных имуннодефицитных состояний:

1) госпитализация для  углубленных иммунологических и  молекулярных исследований и  выбора метода терапии;

2) адекватная заместительная  иммунотерапия, позволяющая многим  больным вести нормальный образ  жизни;

3) проведение трансплантации  костного мозга – радикального  и почти рутинного метода лечения  многих форм ИДС;

4) отказ от рассмотрения  больного с врожденным ИДС  как бесперспективного в терапевтическом  отношении.

Схема современной терапии  первичных ИДС.

1. Контроль инфекции –  в ряде случаев пожизненная  антибактериальная и противогрибковая  терапия.

2. Заместительная иммунотерапия  препаратами, содержащими антитела: нативная плазма (криоконсервированная или свежая); иммуноглобулины для энтерального (КИП – комплексный иммуноглобулиновый препарат для приема внутрь, содержащий 50 % Ig G и по 25 % – Ig M и Ig A), в/м (ИГВМ) и в/в (ИГВВ) введения. Дозы при ИДС: 100–400 мг/кг (5 %-ный р-р 2–8 мл /кг) на 1 введение 1 раз в сутки, 1 раз в 1–4 недели.

Клинические показания выбора ИГВВ: первичные и вторичные ИДС, иммунопатологические заболевания (тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Кавасаки). Сепсис и тяжелые бактериальные инфекции. Профилактика инфекций при ИДС.

3. Заместительная терапия  другими средствами: при дефиците  аденозиндезаминазы – инъекции полиэтиленгликоля; при дефиците ингибитора С1– введение рекомбинантного С1 ING.

4. Активация Т– и В-систем  иммунитета – эффективна лишь  при вторичных ИДС без дефектов  врожденного генеза.

5. Трансплантация костного  мозга показана при многих  и особенно при комбинированных  ИДС (ТКИН, синдром Вискотта-Олдрича).

6. Генная терапия –  пересадка аденозиндезаминазы (произведена нескольким больным в Европе и США).

2. Вторичные иммунодефицитные состояния

Вторичные иммунодефицитные состояния характеризуются нарушением гуморального и клеточного иммунитета, синтеза компонентов комплемента, отсутствием или снижением активности цитотоксических лимфоцитов и макрофагов. В детском возрасте приводят к срыву поствакцинального иммунитета и неэффективности программ вакцинации.

Вторичные иммунодефицитные состояния – это нарушения иммунной системы, развивающиеся в постнеонатальном периоде у детей или у взрослых и не являющиеся результатом генетических дефектов. Причины, приводящие к развитию вторичных иммунодефицитных состояний: дефект питания, хронические вирусные и бактериальные инфекции, химио– и кортикостероидная терапия, нерациональное использование лекарственных препаратов, возрастная атрофия тимуса, воздействие радиации, несбалансированное питание, некачественная питьевая вода, обширные хирургические операции, чрезмерные физические нагрузки, множественные травмы, стрессы, воздействие ядохимикатов, другие факторы внешней среды.

Классификация. Классификация  вторичных иммунодефицитных состояний.

1. Системные, развивающиеся  вследствие поражения иммуногенеза (при лучевых, токсических, инфекционных  и стрессорных поражениях).

2.Местные, характеризующиеся региональным поражением иммунокомпетентных клеток (локальные нарушения иммунного аппарата слизистых, кожи и других тканей, развившиеся вследствие местных воспалительных, атрофических и гипоксических нарушений).

Заболевания, сопровождающиеся вторичными иммунодефицитными состояниями.

1. Инфекционные заболевания:  протозойные и глистные болезни; бактериальные, вирусные и грибковые инфекции.

2. Экзогенные и эндогенные интоксикации – при почечной и печеночной недостаточности, при отравлениях и др.

3. Опухоли лимфоретикулярной ткани (лимфолейкоз, тимома, гранулематоз и другие новообразования).

4. Потери белка при кишечных заболеваниях, при нефротическом синдроме, ожоговой болезни и др.

5. Блокада иммунными комплексами и антителами лимфоцитов при аллергических и аутоиммунных заболеваниях.

Лечение.

Заместительная терапия  различными иммунными препаратами (иммуноглобулины; антитоксические, антигриппозные и антистафилококковые сыворотки). Коррекция эффекторного звена фармакологическими препаратами (декарис, диуцефон, имуран, циклофосфамид и др.), гормонами и медиаторами иммунной системы (лейкоцитарные интерфероны, препараты тимуса – тимозин, тималин, Т-активин). Выведение ингибирующих факторов, связывающих антитела и блокирующих эффект иммунокоррекции (гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ, лимфо-ферез).

1. При нарушении Т-клеточного звена: Т-активин, тимоген, интерферон, интерлейкин-2, левамизол, циметидин, азимиксон, имутиол, изопреказин и др.

2. При дефекте макрофагального  звена: МДП (мурамилдипеп-тид), лентинан, зимозан, аубзидан, пептолак, лактолен, интерфе-рон-А, продигиозан и др.

3. При недостаточности  или дефектах В-клеточного иммунитета – активация Т-хелперов и макрофагов.

4. При дефекте системы  комплемента – переливание плазмы

5. При иммунодефицитах,  возникающих в результате радио-и химиотерапии, – средства для стимуляции костного мозга: гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), интерлейкин-1 и интерлейкин-3.

Коррекции транзиторных форм вторичных иммунодефицитных состояний.

1. Достижение периода  ремиссии:

1) исключаются антигенные нагрузки (разобщение больного с коллективом);

2) уменьшение влияния других социальных факторов;

3) необходимо исключить контакт с аллергенами и вакцинами;

4) лечебные мероприятия организуются в амбулаторных условиях;

5) проводятся дезинтоксикация и энтеральная сорбция;

6) используются комплексы витаминов, микроэлементов и различных антиоксидантов;

7) индивидуально-противовоспалительные мероприятия (при необходимости – антибактериальные препараты);

2. При стихании активности  патологических процессов:

1) назначаются иммунотропные препараты, содержащие факторы вилочковой железы и костного мозга (тактавин, тима-лин, тимоген, миелопид);

2) выбор конкретного препарата  основывается на тестах определения  чувствительности лимфоцитов к  препаратам;

3) другие препараты этого  плана назначаются только после  предшествующего этапа реабилитации  больных;

4) при индивидуальном  выборе лекарственного препарата  достижение положительного результата  терапии становится закономерным;

5) появляется возможность  предотвращения острых и обострений  хронических заболеваний.

3. Лечение основной патологии:

1) при неврологической  патологии – препараты, улучшающие  микроциркуляцию и обменные процессы в ЦНС, гипотензивные и диуретические средства;

2) при первичных вегетососудистых дистониях – психотерапия членов семьи; снижение преобладающей активности отделов ВНС;

3) при обменно-конституциональных нарушениях – мембраностабилизирующие средства, диета;

4) при хронических инфекционных  процессах – антибактериальные,  противовирусные, противогрибковые  и антипаразитарные препараты; индукторы неспецифической защиты организма;