Кліщовий энцефаліт

План:

 

 

  Введення

 

2 Етіологія  і епідеміологія 

 

3 Патогенез 

 

4 Патоморфологія

 

5 Клінічна  картина 

 

6 Діагностика 

 

6.1 Диференціальна  діагностика 

 

7 Лікування 

 

8 Профілактика  

 

  Список літератури

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введення

      Трансмісивні захворювання набувають все більшого значення в патології людини, що пов'язано зі значним їх поширенням у світі, активною міграцією населення з метою освоєння нових територій, розвитком туризму. До таких інфекцій належать кліщовий енцефаліт (КЕ), та хвороба Лайма (ХЛ). Кліщовий енцефаліт є одним iз найпоширеніших арбовірусних захворювань. Ареал кліщового енцефаліту в наш час охоплює усю Євразію вiд Тихого до Атлантичного океану, вiд островів Баренцового моря до Туреччини. Описані випадки захворювання на кліщовий енцефаліт у Канаді та США. . В Україні захворювання реєструється на заході, а також на території Українського Полісся. Періодично випадки хвороби Лайма виявляються і серед відвідувачів лісопаркової зони Києва та Київської області,передгір'ях Карпат i в Карпатах, у гірських районах Криму, що робить цю проблему актуальною i для нашої країни.

 

      Кліщовий енцефаліт - природно-осередкова вірусна інфекція, що характеризується лихоманкою, інтоксикацією і ураженням сірої речовини головного (енцефаліт) та / або оболонок головного та спинного мозку ( менінгіт і менінгоенцефаліт). Захворювання може призвести до стійких неврологічних і психіатричних ускладнень і навіть до смерті хворого.

     Хвороба Лайма( кліщовий бореліоз) є природно – вогнищевою інфекцією з трансмісивним механізмом передачі, у зв’язку з чим вона часто реєструється у різних куточках світу у вигляді спорадичних, рідше групових випадків.

 

2. Етіологія і епідеміологія

   Вірус кліщового енцефаліту - нейротропний, РНК-. Відноситься до роду Flavivirus. Входить в сімейство тогавірусів екологічної групи арбовірусів. Збудник здатний довго зберігати вірулентні властивості при низьких температурах, але нестійкий до високих температур (при кип'ятінні гине через 2-3 хв), дезінфікуючих засобів та ультрафіолетового випромінювання. Основним резервуаром, що підтримує існування збудника є: іксодові кліщі - Ixodes persulcatus (переважно в азіатському регіоні Росії) і Ixodes ricinus (переважно в європейському регіоні). Традиційні райони поширення кліщового енцефаліту - Сибір, Урал, Далекий Схід. У той же час випадки зараження зустрічаються і в середній смузі Росії, Північно - Західному регіоні, Поволжі. Природним резервуаром вірусу і його джерелом є понад 130 видів різних теплокровних диких і домашніх тварин і птахів: гризуни, зайці, комахоїдні, хижаки та копитні. Кліщі заражаються від тварин-носіїв вірусу і передають вірус людині .

   Розповсюдженості хвороби сприяють постійна циркуляція збудника серед диких тварин, важкість проведення дезінсекції через технічні та матеріальні труднощі, висока чутливість людини до хвороби.

 

   Природні вогнища ЛХ знаходяться переважно в лісовому ландшафті помірного кліматичного поясу з широколистяними, змішано-широколистяними або південно-тайговими формаціями рослинності.

   Клінічна актуальність кліщового бореліозу зумовлена відсутністю настороженості лікарів до цієї патології, тривалістю перебігу інфекції, ознаками ураження багатьох органів та систем, складністю ранньої діагностики ( при спорадичних випадках більшість хворих потрапляє в інфекційний стаціонар не раніше 2 тижня хвороби), ризиком виникнення важких ускладнень.

   Для захворювання характерна сувора весняно-літня сезонність захворювання, що відповідає активності кліщів. Тоді ж як для хвороби Лайма характерна літньо – осіння сезонність(травень – вересень), хворіють люди активного віку(20-50 років), пов’язані з роботою у лісовій місцевості(лісничі, звіролови, працівники тваринництва), а також туристи і збирачі лісових грибів та ягід.

   Шляхи передачі: трансмісивний (присмоктування кліща), рідко - аліментарний (вживання в їжу сирого молока кіз і корів).

 

3. Патогенез 

   Людина заражається при укусі інфікованих кліщів. Первинна репродукція вірусу відбувається в макрофагах і гістіоцитах, на цих клітинах відбувається адсорбція вірусу, рецепторний ендоцитоз, "роздягання" РНК. Потім в клітині починається реплікація РНК і білків капсида, формується зрілий віріон. Шляхом брунькування через модифіковані мембрани ендоплазматичного ретикулума віріони збираються в везикули, які транспортуються до зовнішньої клітинній мембрані і залишають клітку. Настає період вірусемії, вторинна репродукція відбувається в регіонарних лімфовузлах, в клітинах печінки, селезінки і ендотелію судин, потім вірус потрапляє в рухові нейрони передніх рогів шийного відділу спинного мозку, клітини мозочка і м'якої мозкової оболонки.

 

4. Патоморфологія 

    При мікроскопії виявляється гіперемія і набряк речовини мозку та оболонок, інфільтрати з моно-і полінуклеарних клітин, мезодермальні і глиозної реакції.

   Запально-дегенеративні зміни локалізуються в передніх рогах шийної частини спинного мозку. Характерні деструктивні васкуліти, некротичні вогнища і точкові геморагії. Для хронічної стадії кліщового енцефаліту типові фіброзні зміни оболонок головного мозку з утворенням спайок і арахноідальних кіст, виражена проліферація глії. Найважчі, незворотні ураження виникають в клітинах передніх рогів шийних сегментів спинного мозку.

 

5. Клінічна картина 

   Інкубаційний період характерний для трансмісивного шляху передачі триває 7-14 днів, при аліментарному - 4-7 днів. Для Хвороби Лайма інкубаційний період триває від 2 до 30 днів, у середньому 7–14 днів. Першим клінічним проявом інфекції є локальне шкірне запалення в місці присмоктування кліща після інкубаційного періоду (від декількох днів до місяця), у середньому через 10 днів.

     Для клінічної картини кліщового енцефаліту європейського підтипу характерна біфазна лихоманка. Перша фаза триває 2-4 дні, вона відповідає віремічній фазі. Цей етап супроводжується неспецифічною симптоматикою, включаючи лихоманку, нездужання, анорексію, біль у м'язах, головний біль, нудоту та / або блювоту. Потім настає восьмиденний ремісія, після якої у 20-30% хворих йде друга фаза, що супроводжується ураженням центральної нервової системи, включаючи менінгіт (гарячка, сильний головний біль, ригідність м'язів шиї) та / або енцефаліт (різні порушення свідомості, розлади чутливості, моторні порушення аж до паралічу ).

    Для далекосхідного підтипу кліщового енцефаліту характерно більш бурхливий перебіг з більш високою летальністю. Захворювання починається з різкого підвищення температури тіла до 38-39 C, починаються сильні головні болі, порушення сну, нудота. Через 3-5 днів розвивається ураження нервової системи.

    Для хвороби Лайма ж Патогномонічним симптомом є еритема на місці укусу кліща, що спостерігається в більшості хворих на ЛХ (до 70 %). Спочатку на шкірі з'являється невелика пляма (у більшості випадків її поява не супроводжується виникненням свербежу й печіння), що протягом декількох днів збільшується в розмірах, досягаючи 15–20 см і більше в діаметрі — мігруюча еритема . Краї плями стають чіткими, яскравими, трохи піднятими над рівнем здорової шкіри. У частини хворих у центрі плями еритема поступово блідне, перетворюється на кільцеподібну, набуваючи ціанотичного відтінку. Без проведення етіотропного лікування еритема зберігається 2–4 тижні, після чого спостерігається її зворотний розвиток із можливим формуванням на місці еритеми невеликої пігментації, злущування; зберігається свербіння, поколювання, зниження больової чутливості. Інколи в центрі мігруючої еритеми на місці укусу формуються папули або везикули, що можуть трансформуватися в невеликі виразки, а потім на їх місці виникають рубці — первинний афект.

    У 10–30 % випадків у хворих може виявлятися регіональний лімфаденіт. У деяких хворих, крім еритеми, на місці укусу кліща подібні вогнища запалення шкіри з'являються на інших ділянках унаслідок поширення борелій із первинного вогнища лімфогенним або гематогенним шляхом. Вторинні (дочірні) еритеми відрізняються від основної відсутністю первинного афекту; вони, як правило, менших розмірів. Суглобовий варіант дисемінованої стадії ЛХ клінічно може перебігати за артралгічним або артритичним типами з переважним залученням крупних і середніх суглобів. Артралгічний тип характеризується мігруючими болями в суглобах без об'єктивних ознак ураження суглобів. При артритичному типі виявляється болісність при рухах у суглобах з обмеженням об'єму рухів. Уражаються переважно крупні суглоби (колінні, плечові, ліктьові), рідше дрібні (суглоби кистей, стоп, скронево-щелепні). Ураження суглобів характеризується мігруючим перебігом і схильністю до рецидивів, що спостерігають при відсутності лікування не менше ніж 1 раз на 3 міс.

 

    У першу ж фазу кліщового енцефаліту лабораторно виявляються лейкопенія і тромбоцитопенія. Можливо помірне підвищення печінкових ферментів (АЛТ, АСТ) в біохімічному аналізі крові. У другу фазу зазвичай спостерігається виражений лейкоцитоз в крові і спинномозкової рідини. Вірус кліщового енцефаліту може бути виявлений у крові, починаючи з першої фази захворювання. На практиці діагноз підтверджується виявленням специфічних антитіл IgM гострофазних в крові або спинномозкової рідини, які виявляються у другій фазі.

 

6. Діагностика

   А) Серологічний метод. Матеріалом є парні сироватки хворого. Визначення діагностичного наростання титру антитіл в реакціях РГГА (реакція гальмування гемааглютінаціі) і ІФА (імуноферментний аналіз).

    Молекулярно-біологічний метод. Матеріалом є кліщ. Кліща досліджують на наявність антигену вірусу кліщового енцефаліту, рідше за допомогою ПЛР (полімеразно-ланцюгова реакція) виявляють вірусну РНК (кліща). Для досліджень на наявність антигену використовують живий матеріал, ПЛР діагностика можлива за фрагментами кліща.

    Вірусологічний метод. Виділення вірусу з крові і спинно-мозкової рідини шляхом введення матеріалу в мозок новонародженим білим мишам.

    В) Діагностика ХЛ :

    Для лабораторної верифікації ЛХ найбільш специфічними вважаються методи, що безпосередньо виявляють збудник: культивування на поживних середовищах, але В.burgdоrferi може бути культивована тільки на клітинних середовищах; виявлення борелій за допомогою світлової (зокрема, маркірування специфічними моноклональними антитілами) або електронної мікроскопії, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) для виявлення специфічної ДНК. Побічно факт інфікування встановлюється за формуванням специфічної імунної відповіді: гуморальної (антибореліозні антитіла) і клітинної (тест специфічної стимуляції лімфоцитів). Результативність діагностичних тестів залежить від модифікації, використовуваного антигену (геновиду), від форми та стадії хвороби, від попереднього лікування антибіотиками.

    До найпоширеніших методів визначення антибореліозних антитіл зараховують імуноферментний, метод непрямої імунофлюоресценції, а також вестерн-імуноблотинг.                                       

   Вестерн-імуноблотинг — високоінформативний метод виявлення антитіл, що має найбільш високу чутливість і специфічність порівняно з іншими.

   У непрямій реакції імунофлюоресценції (нРІФ) застосовують корпускулярний антиген із штаму Ip-21 B.afzelii. Цей антиген пройшов міжлабораторні випробування, організовані в 1990 р. Європейським міжрегіональним бюро ВООЗ. Тому в більшості європейських країн найближчими роками нРІФ залишиться основним лабораторним тестом для масових серологічних досліджень. Проте цей метод, як і інші серологічні тести, не завжди здатний верифікувати діагноз через складний імунопатогенез при бореліозах. Залежність від непрямих методів виявлення інфекції часто призводить до неправильної діагностики бореліозу

    При біопсії синовіальної оболонки виявляються відкладення фібрину, гіпертрофія ворсинок, виражені плазмо - й лімфоцитарна інфільтрації.

    У синовіальній рідині,взятій з ураженого колінного суглоба, виявляється лейкоцитоз (500–100 000 клітин в 1 мм3), з неї ж можна виділити збудника ЛХ.

    У спинномозковій рідині спостерігається лімфоцитарний плеоцитоз, число клітин — десятки й сотні в 1 мкл; лімфоцити складають 70–100 % від загальної кількості клітин; нерідко, особливо при менінгорадикулітах, підвищується рівень білка — іноді його вміст вище 1–2 ммоль/л; рівень глюкози може бути в межах норми.

   На пізній стадії Лаймської хвороби пацієнти майже завжди серопозитивні.

   У загальному аналізі крові виявляється помірне збільшення ШОЕ та лейкоцитоз.

   Діагноз ЛХ підтверджується ретельним аналізом клінічних даних (включаючи характер перебігу захворювання), скарг, фактом перебування в епідеміологічно небезпечних зонах і даними лабораторних досліджень.

 

6.1. Диференціальна діагностика 

    Дане захворювання необхідно диференціювати з такими захворюваннями:

пухлини ЦНС;

гнійні процеси головного мозку ;

глибока судинна патологія головного мозку ;

поліомієліт;

менінгоенцефаліт різної етіології;

коми різного генезу;

енцефаліти іншого генезу ;

висипний тиф;

грип;

лептоспіроз ;

геморагічна лихоманка з нирковим синдромом;

хвороба Лайма;

1. Враховуючи той факт, що в регіонах, ендемічних по КЕ, нерідко зустрічається системний кліщовий бореліоз (хвороба Лайма), диференціювати КЕ доводиться з цією хворобою.

    Симптоми, характерні як для кліщового енцефаліту, так і для кліщового бореліозу:

в анамнезі - наявність факту укусу кліща.

Загальноінфекційні симптоми:

температурна реакція

нездужання

головний біль

міалгії

артралгії

ознаки ураження нервової системи (до парезів кінцівок і атрофії м'язів).

    Поява даних симптомів для енцефаліту характерна із самого початку захворювання, коли як для лайм-бореліозу - через 3-6 тижнів.

    Однак, для хвороби Лайма (бореліоз) характерно наступне. На місці присмоктування кліща з'являється еритема, яка може бути одиночної, множинною, рецидивуючою і часто мігруючої, поширюється від місця первинного появи до периферії у вигляді рожево-червоного кільця з більш блідим центром. Наявність трьох основних синдромів ураження нервової системи:

радікулоневротичній, що виражається в хворобливості шийної, плечової і поперекової областей з частим виникненням корінцевих болів і невралгій (нерідко в місці локалізації еритеми);

парез лицьового нерва з одного або з обох сторін ;

синдром серозного менінгіту.